{"id":375086,"date":"2024-03-03T23:08:04","date_gmt":"2024-03-03T22:08:04","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=375086"},"modified":"2024-03-03T23:08:13","modified_gmt":"2024-03-03T22:08:13","slug":"la-technologie-pour-tous","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-technologie-pour-tous\/","title":{"rendered":"La technologie pour tous ?"},"content":{"rendered":"\n

Le diab\u00e8te de type 1 est l’une des maladies m\u00e9taboliques les plus courantes chez les enfants et les adolescents. Le diagnostic du diab\u00e8te de type 1 repr\u00e9sente un fardeau consid\u00e9rable pour les personnes concern\u00e9es et leurs familles, en particulier lorsqu’elles sont jeunes. Le d\u00e9veloppement des traitements m\u00e9dicamenteux \u00e0 base d’insuline et des immunomodulateurs ainsi que les progr\u00e8s technologiques permettent de disposer d’options th\u00e9rapeutiques de plus en plus innovantes pour atteindre les objectifs fix\u00e9s au niveau international. Le traitement le plus avanc\u00e9 actuellement consiste \u00e0 coupler un syst\u00e8me de capteurs, un algorithme de contr\u00f4le et une pompe \u00e0 insuline, le syst\u00e8me AID (automated insulin delivery).<\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le diab\u00e8te de type 1 est l’une des maladies m\u00e9taboliques les plus courantes chez les enfants et les adolescents. Actuellement (2021), 26 642 personnes vivent avec le diab\u00e8te de type 1 en Suisse, avec une incidence d’environ 20 nouveaux cas pour 100 000 enfants et adolescents de moins de 16 ans. L’\u00e2ge moyen au moment du diagnostic \u00e9tait de 8,8 ans (donn\u00e9es publi\u00e9es avec l’aimable autorisation de Daniel Konrad, Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie p\u00e9diatriques). L’augmentation de l’incidence chez les enfants et les adolescents est observ\u00e9e depuis plusieurs ann\u00e9es. On estime qu’il y a un doublement du nombre de cas tous les 20 ans. Les enfants qui tombent malades sont de plus en plus jeunes, de sorte que la charge pathologique cumul\u00e9e de glucose et le risque de maladies cardiovasculaires secondaires augmentent en cons\u00e9quence. Selon des estimations statistiques, la perte de dur\u00e9e de vie est d’environ 17 ans en cas de manifestation du diab\u00e8te avant l’\u00e2ge de 10 ans, en fonction bien s\u00fbr de l’\u00e9quilibre m\u00e9tabolique [1,2].<\/p>\n\n

On sait, en particulier depuis l’\u00e9tude DCCT [3], \u00e0 quel point il est important de maintenir les taux de glucose dans une plage cible d\u00e9finie afin d’\u00e9viter les complications ult\u00e9rieures. C’est l’une des raisons pour lesquelles le diagnostic de diab\u00e8te de type 1 repr\u00e9sente un fardeau consid\u00e9rable pour les personnes concern\u00e9es et leurs familles, en particulier lorsqu’elles sont jeunes. Le d\u00e9veloppement des traitements m\u00e9dicamenteux \u00e0 base d’insuline et des immunomodulateurs, ainsi que les progr\u00e8s technologiques, permettent de disposer d’options th\u00e9rapeutiques de plus en plus innovantes pour atteindre les objectifs fix\u00e9s au niveau international. Le traitement le plus avanc\u00e9 actuellement consiste \u00e0 coupler un syst\u00e8me de capteurs, un algorithme de contr\u00f4le et une pompe \u00e0 insuline, le syst\u00e8me AID (automated insulin delivery). <\/em> <\/p>\n\n

D\u00e9veloppement de la technologie du diab\u00e8te<\/h3>\n\n

Depuis les ann\u00e9es 1980, le traitement par pompe \u00e0 insuline (CSII) est utilis\u00e9 de mani\u00e8re routini\u00e8re en m\u00e9decine adulte. Dans les ann\u00e9es 2000, elle s’est progressivement \u00e9tablie comme traitement standard, y compris chez les enfants et les adolescents. Le d\u00e9veloppement des capteurs de glucose a permis la mise au point de syst\u00e8mes de pompe \u00e0 insuline assist\u00e9s par capteur, c’est-\u00e0-dire le couplage du capteur et de la pompe \u00e0 insuline. Il a d’abord \u00e9t\u00e9 possible d’interrompre l’administration d’insuline en cas d’hypoglyc\u00e9mie (LGS, Low Glucose Suspend)<\/em> (PARADIGM VEO), puis d’interrompre de mani\u00e8re pr\u00e9dictive l’administration d’insuline en cas de risque d’hypoglyc\u00e9mie (PLGM, Predictive Low Glucose Management) <\/em>(MiniMed 640G). [4,5] L’administration d’insuline est alors interrompue pendant 5 \u00e0 120 minutes, selon le syst\u00e8me, jusqu’\u00e0 ce qu’une valeur cible de glucose d\u00e9finie soit \u00e0 nouveau atteinte en toute s\u00e9curit\u00e9. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, les syst\u00e8mes AID ont permis de franchir de nouvelles \u00e9tapes dans le contr\u00f4le automatique de l’insulinoth\u00e9rapie. <\/p>\n\n

Parall\u00e8lement, des personnes ambitieuses atteintes de diab\u00e8te de type 1 (“Looper Community”, “#WeAreNotWaiting”), qui ne voulaient pas attendre les syst\u00e8mes disponibles dans le commerce, ont d\u00e9velopp\u00e9 elles-m\u00eames des algorithmes open source et des instructions de construction, les ont coupl\u00e9s \u00e0 des pompes \u00e0 insuline et des syst\u00e8mes CGM traditionnels et les ont transform\u00e9s en syst\u00e8mes semi-automatis\u00e9s. Ces syst\u00e8mes open source ou Do-it-yourself (DIY) sont soumis \u00e0 un processus d’am\u00e9lioration continue par les utilisateurs, donnent de bons voire de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats et ont favoris\u00e9 le d\u00e9veloppement de syst\u00e8mes approuv\u00e9s commercialement [6,7]. En cas d’utilisation de ces syst\u00e8mes de bricolage, il faut toutefois tenir compte du fait que la responsabilit\u00e9 du fabricant est annul\u00e9e, car ces dispositifs m\u00e9dicaux sont utilis\u00e9s en dehors de l’usage pr\u00e9vu par le fabricant. Vous n’\u00eates pas soumis \u00e0 une proc\u00e9dure d’admission. Contrairement aux m\u00e9dicaments, qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9s en dehors de l’autorisation de mise sur le march\u00e9 (off label use) en cas d’indication et de consentement des parents, cette possibilit\u00e9 n’existe pas pour les dispositifs m\u00e9dicaux, ne serait-ce que pour des raisons juridiques.<\/p>\n\n

En raison de donn\u00e9es convaincantes et d’une exp\u00e9rience toujours positive dans tous les groupes d’\u00e2ge, les syst\u00e8mes AID sont recommand\u00e9s dans les lignes directrices de consensus de l’ISPAD [8,9] et \u00e9galement dans les lignes directrices S3 de l’Association allemande du diab\u00e8te [10] dans tous les groupes d’\u00e2ge.<\/p>\n\n

AID – Dosage automatique de l’insuline<\/h3>\n\n

Les syst\u00e8mes AID se composent de trois \u00e9l\u00e9ments : Un capteur de glucose, un algorithme de calcul et une pompe \u00e0 insuline. L’algorithme de calcul est int\u00e9gr\u00e9 \u00e0 la pompe \u00e0 insuline, \u00e0 une application pour smartphone ou \u00e0 un appareil portable s\u00e9par\u00e9 et coupl\u00e9 au syst\u00e8me de capteurs. L’algorithme de calcul contr\u00f4le l’administration basale adaptative d’insuline. <\/p>\n\n

Les syst\u00e8mes AID actuellement disponibles dans le commerce sont bas\u00e9s sur diff\u00e9rents algorithmes de calcul, issus \u00e0 l’origine de la technologie de contr\u00f4le industriel. Le principe de base est que les valeurs de glucose sont mesur\u00e9es et que l’algorithme d\u00e9termine la diff\u00e9rence entre la valeur actuelle et une valeur cible d\u00e9finie, puis calcule la modification de la grandeur de commande \u00e0 d\u00e9livrer. La variable d’ajustement, l’insuline, est lib\u00e9r\u00e9e et le cycle recommence. Il existe trois algorithmes de calcul principaux diff\u00e9rents qui peuvent \u00eatre utilis\u00e9s [11].<\/p>\n\n

Crit\u00e8res de s\u00e9lection pour un AID<\/strong><\/td><\/tr>
– Limite d’\u00e2ge<\/td><\/tr>
– Quantit\u00e9 d’insuline\/poids corporel<\/td><\/tr>
– Contr\u00f4le : application, pompe, appareil s\u00e9par\u00e9<\/td><\/tr>
– Tube oui\/non ?<\/td><\/tr>
– Pr\u00e9f\u00e9rence du capteur<\/td><\/tr>
– Probl\u00e8mes de peau<\/td><\/tr>
– Facilit\u00e9 d’utilisation<\/td><\/tr>
– T\u00e9l\u00e9chargement automatique des donn\u00e9es<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

PID (Proportionnel-Int\u00e9gral-D\u00e9riv\u00e9)<\/strong><\/p>\n\n

Cet algorithme est relativement simple et ne n\u00e9cessite pas de simulation complexe de l’\u00e9volution du glucose. Il fonctionne de la m\u00eame mani\u00e8re qu’un r\u00e9gulateur de temp\u00e9rature dans le domaine du chauffage, qui tente de maintenir la temp\u00e9rature ambiante constante \u00e0 une valeur cible d\u00e9finie. Il ne n\u00e9cessite que peu de param\u00e8tres \u00e0 r\u00e9gler, tels que la dur\u00e9e d’action de l’insuline et les rapports d’IC, mais ne peut compenser que partiellement les fortes variations de glucose (MiniMed 780G).<\/p>\n\n

MPC (contr\u00f4le pr\u00e9dictif de mod\u00e8le)<\/strong><\/p>\n\n

Nous nous basons ici sur un mod\u00e8le de r\u00e9f\u00e9rence qui tente d’am\u00e9liorer les variables du processus de mani\u00e8re it\u00e9rative. L’\u00e9volution actuelle des valeurs est compar\u00e9e \u00e0 la r\u00e9f\u00e9rence. Il permet de calculer l’ampleur de la variation de la variable d’ajustement n\u00e9cessaire pour revenir au mod\u00e8le de r\u00e9f\u00e9rence. Le facteur d\u00e9cisif est la qualit\u00e9 des variables de processus (CamAPS FX, myLife ; <\/em>Control IQ, Tandem ; <\/em>OmniPod 5, Insulet ;<\/em> DBLG1, Diabeloop)<\/em>.<\/p>\n\n

Logique floue<\/strong><\/p>\n\n

Il s’agit d’un mod\u00e8le d’incertitude math\u00e9matique utilis\u00e9, par exemple, dans les syst\u00e8mes intelligents de gestion des feux de circulation, qui adapte la longueur de la phase des feux au volume du trafic. Il peut g\u00e9rer le flou des d\u00e9cisions humaines et effectue des ajustements selon le principe du “si-alors”. Pour cela, l’algorithme a besoin de nombreux sc\u00e9narios possibles, car il ne peut fonctionner que dans des sc\u00e9narios connus [12].<\/p>\n\n

Le d\u00e9fi pour tous les algorithmes r\u00e9side dans les nombreux facteurs d’influence inconnus. La nuit, il est g\u00e9n\u00e9ralement possible d’atteindre des taux de glucose normaux dans la plage cible avec une faible marge de variation. En revanche, le d\u00e9roulement de la journ\u00e9e est soumis \u00e0 de nombreux facteurs d’influence variables, tels que les diff\u00e9rents repas, les facteurs de stress psychologiques fluctuants ou l’activit\u00e9 physique spontan\u00e9e. La principale diff\u00e9rence entre les syst\u00e8mes AID r\u00e9side dans les param\u00e8tres qui peuvent \u00eatre modifi\u00e9s activement par les utilisateurs et ceux qui sont impos\u00e9s par le syst\u00e8me. Le conseil en mati\u00e8re de choix du syst\u00e8me s’oriente \u00e9galement de mani\u00e8re d\u00e9cisive sur ce point. <\/p>\n\n

Valeurs cibles pour le contr\u00f4le m\u00e9tabolique<\/strong><\/td><\/tr>
– HbA1c<\/sub> <7% (53 mmol\/mol)<\/td><\/tr>
– Time in Range (TiR) 70-180 mg\/dl (3,9-10 mmol\/l) : >70%<\/td><\/tr>
– Time below Range (TbR) 54-70 mg\/dl (3,0-3,9 mmol\/l) : <4%<\/td><\/tr>
– Time below Range (TbR) <54 mg\/dl (3,0 mmol\/l) : <1%<\/td><\/tr>
Futur : Tight in Tight Range (TiTR) 70-140 mg\/dl (3,9-7,8 mmol\/l) : >50% [22]<\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Les syst\u00e8mes AID actuellement disponibles sont des syst\u00e8mes AID “hybrides” avec un apport d’insuline basal adaptatif, non li\u00e9 \u00e0 l’alimentation. Les bolus d’insuline prandiale et les bolus de correction rarement n\u00e9cessaires doivent toujours \u00eatre saisis manuellement, d’o\u00f9 l’appellation “AID hybride”. <\/p>\n\n

Le d\u00e9veloppement technique de ces syst\u00e8mes progresse rapidement, de sorte que l’on peut s’attendre \u00e0 de nouveaux syst\u00e8mes tous les 18 mois en moyenne. Les syst\u00e8mes approuv\u00e9s en Europe sont pr\u00e9sent\u00e9s dans le tableau 1<\/strong>. Les syst\u00e8mes AID pour enfants et adolescents qui peuvent \u00eatre prescrits en Suisse sont le mylife Ypsopump avec l’application mylife CamAPS FX, le Tandem t:slim X2 avec Control IQ et le MiniMed 780G de Medtronic. Un seul syst\u00e8me est actuellement disponible, en particulier pour les familles avec des enfants en bas \u00e2ge, pour lesquelles il est particuli\u00e8rement difficile d’obtenir un contr\u00f4le m\u00e9tabolique proche de la normale. En Allemagne, depuis l’automne 2023, l’OmniPod 5 peut en outre \u00eatre prescrit pour les enfants \u00e0 partir de 2 ans.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Quel syst\u00e8me AID pour qui ?<\/h3>\n\n

Le choix d’un syst\u00e8me AID est individuel. Tous les syst\u00e8mes ne conviennent pas \u00e0 tout le monde. Plusieurs facteurs entrent en ligne de compte dans la d\u00e9cision. Tout d’abord, les restrictions d’\u00e2ge doivent \u00eatre prises en compte. Pour les enfants <6 ans, seul un syst\u00e8me AID (CamAPS FX d\u00e8s 1 an) est actuellement disponible en Suisse [13]. En Allemagne, un deuxi\u00e8me syst\u00e8me, l’OmniPod 5 (\u00e0 partir de deux ans), est disponible pour les enfants <6 ans. \u00c0 partir de six ans, le t:slim X2 Control IQ est une autre option et \u00e0 partir de sept ans, le MiniMed 780G [14,15]. Outre la limite d’\u00e2ge, le poids corporel ou la quantit\u00e9 minimale d’insuline peuvent jouer un r\u00f4le dans la d\u00e9cision. Il faut tenir compte du fait que le contr\u00f4le doit \u00eatre effectu\u00e9 via une application pour smartphone, la pompe \u00e0 insuline ou un dispositif de contr\u00f4le s\u00e9par\u00e9. La facilit\u00e9 d’utilisation est un autre facteur, l’utilisation principalement par ic\u00f4nes (CamAPS FX) pour les barri\u00e8res linguistiques ou par repas fixes (CamAPS FX) pour les difficult\u00e9s de calcul peut \u00eatre utile. Lorsque l’OmniPod 5 est disponible, la question d’une pompe \u00e0 insuline avec ou sans tubulure est souvent centrale [16]. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, la pr\u00e9f\u00e9rence pour un syst\u00e8me de capteurs auquel la pompe \u00e0 insuline peut \u00eatre coupl\u00e9e doit \u00eatre prise en compte lors de la prise de d\u00e9cision. S’il existe un probl\u00e8me de peau d\u00fb \u00e0 une intol\u00e9rance \u00e0 certaines compositions de pansements ou de bo\u00eetiers, cela peut limiter les possibilit\u00e9s de choix. Un dernier facteur de d\u00e9cision pour ou contre un syst\u00e8me AID peut \u00eatre le logiciel. Chaque syst\u00e8me AID doit \u00eatre lu directement \u00e0 l’aide d’un logiciel. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il n’existe pas de logiciel compatible avec tous les syst\u00e8mes, ce qui signifie que chaque \u00e9tablissement de soins doit acqu\u00e9rir et pouvoir se permettre d’utiliser diff\u00e9rents syst\u00e8mes logiciels. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Pour simplifier le processus de d\u00e9cision, il serait souhaitable que les trois composantes du syst\u00e8me AID puissent \u00eatre librement combin\u00e9es. L’autorit\u00e9 sanitaire am\u00e9ricaine (FDA) s’est fix\u00e9 comme objectif cette interop\u00e9rabilit\u00e9 et a d\u00e9fini \u00e0 partir de l\u00e0 des objectifs et des normes pour les capteurs et les pompes \u00e0 insuline. En Europe, l’objectif d’interop\u00e9rabilit\u00e9 n’est pas encore pr\u00e9visible avec le r\u00e8glement “Medical Device” entr\u00e9 en vigueur depuis mai 2021 [17]. Depuis novembre 2022, il existe au moins un syst\u00e8me AID, le “MyLife CamAPS FX”, qui peut \u00eatre utilis\u00e9 avec deux capteurs de glucose diff\u00e9rents. Il est pr\u00e9vu que le “t:slim X2 Control IQ” soit \u00e9galement compatible avec deux syst\u00e8mes de capteurs diff\u00e9rents (Dexcom G6 et G7) d\u00e9but 2024. <\/p>\n\n

Objectif en vue – avec AID<\/h3>\n\n

En g\u00e9n\u00e9ral, il est pr\u00e9f\u00e9rable de commencer le traitement par pompe \u00e0 insuline t\u00f4t, dans les six premiers mois suivant le diagnostic, plut\u00f4t que plus tard, deux \u00e0 trois ans apr\u00e8s la manifestation du diab\u00e8te. La comparaison de plus de 8 332 patients issus de 311 centres de diab\u00e8te en Allemagne, en Suisse, en Autriche et au Luxembourg montre que l’utilisation pr\u00e9coce d’une pompe \u00e0 insuline chez les enfants et les adolescents a permis d’am\u00e9liorer le contr\u00f4le m\u00e9tabolique, de r\u00e9duire les hypoglyc\u00e9mies s\u00e9v\u00e8res et d’am\u00e9liorer les valeurs de la pression art\u00e9rielle et du cholest\u00e9rol [18]. L’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des syst\u00e8mes AID ont \u00e9t\u00e9 largement \u00e9valu\u00e9es. Par rapport \u00e0 toutes les autres formes de traitement, les syst\u00e8mes AID permettent d’atteindre plus facilement les valeurs cibles recommand\u00e9es au niveau international. Les valeurs d’HbA1c<\/sub> vis\u00e9es sont <7% (53 mmol\/mol), Time in Range (TiR) >70% (environ 16 heures par jour), Time below Range (TbR) <4% (<1 heure par jour). On d\u00e9crit des taux de glucose moyens plus bas, moins de variabilit\u00e9 dans l’\u00e9volution du glucose, une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 du sommeil et une r\u00e9duction du temps consacr\u00e9 \u00e0 la gestion du diab\u00e8te [19\u201321]. <\/p>\n\n

En r\u00e9sum\u00e9, les syst\u00e8mes AID, quel que soit le syst\u00e8me et l’algorithme utilis\u00e9, permettent d’am\u00e9liorer consid\u00e9rablement les r\u00e9sultats th\u00e9rapeutiques. Cela conduit \u00e0 son tour \u00e0 discuter d’objectifs th\u00e9rapeutiques plus \u00e9troits ou de valeurs cibles, comme 50% Time in Tight Range (TiTR 70-140 mg\/dl ou 3,9-7,8 mmol\/l) [23,24], qui sont d\u00e9j\u00e0 appliqu\u00e9s et atteints en Su\u00e8de par exemple. Dans l’ensemble, les meilleurs r\u00e9sultats sont obtenus par les utilisateurs qui atteignent d\u00e9j\u00e0 un TiR \u00e9lev\u00e9 au d\u00e9but d’un traitement contre le SID. D’autre part, ceux qui b\u00e9n\u00e9ficient le plus, en pourcentage, sont ceux dont le contr\u00f4le m\u00e9tabolique initial est trop \u00e9lev\u00e9 [25].<\/p>\n\n

Comment fonctionne un syst\u00e8me AID ?<\/h3>\n\n

AID et correction<\/strong><\/p>\n\n

Tous les syst\u00e8mes AID peuvent corriger les excursions de glucose en augmentant l’administration d’insuline. La correction automatique s’effectue, selon le syst\u00e8me, par le biais de bolus de correction automatiques (t:slim X2 Control IQ), de la modulation du d\u00e9bit basal adaptatif (MiniMed 780G, OmniPod 5, CamAPS FX) ou\/et de microbolus suppl\u00e9mentaires d\u00e9livr\u00e9s (MiniMed 780G, OmniPod 5). (Fig. 1). <\/strong>Par exemple, si la correction est effectu\u00e9e \u00e0 l’aide de microbolus suppl\u00e9mentaires ou de bolus de correction automatiques, le d\u00e9bit basal, qui \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 \u00e9lev\u00e9, est ensuite \u00e0 nouveau r\u00e9duit, de sorte que l’insuline basale et le bolus de correction ne peuvent pas \u00eatre clairement diff\u00e9renci\u00e9s. Il faut donc s’\u00e9carter de l’hypoth\u00e8se longtemps admise d’un rapport basal\/bolus de 50:50 ou 60:40. En fin de compte, il importe peu que l’insuline entrante soit une insuline basale ou un bolus. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Gestion des repas avec AID<\/strong><\/p>\n\n

Dans tous les syst\u00e8mes actuellement disponibles sur le march\u00e9, l’insuline pour les repas doit \u00eatre administr\u00e9e manuellement. L’annonce du repas doit \u00eatre saisie soit directement dans la pompe \u00e0 insuline (MiniMed 780G, t:slim X2 Control IQ), soit dans un bo\u00eetier de commande (OmniPod 5), soit via une application pour smartphone (CamAPS FX). Outre la saisie des glucides au gramme pr\u00e8s, certains syst\u00e8mes permettent de pr\u00e9d\u00e9finir des repas semi-quantitatifs ou d’utiliser des facteurs de calcul (CamAPS FX). Le calcul des glucides continue de jouer un r\u00f4le, mais son importance diminue, car il est \u00e9galement possible d’atteindre des objectifs internationaux avec des quantit\u00e9s fixes de glucides adapt\u00e9es \u00e0 chaque individu [26]. Des \u00e9carts de quantit\u00e9 de 10 \u00e0 20 % peuvent g\u00e9n\u00e9ralement encore \u00eatre facilement compens\u00e9s par le syst\u00e8me. L’insuline en bolus pour les repas est calcul\u00e9e \u00e0 partir du rapport insuline\/glucides (ICR = Insulin Carb Ratio). Il s’agit de la d\u00e9finition du nombre de grammes de glucides couverts par une unit\u00e9 d’insuline (U). Il est important de former les utilisateurs en cons\u00e9quence, car le changement de mentalit\u00e9 n’est pas facile \u00e0 mettre en \u0153uvre lorsque l’on calcule des UC ou des UB depuis des ann\u00e9es et pr\u00e9sente un grand potentiel d’erreur. Un contr\u00f4le r\u00e9gulier du RIC reste n\u00e9cessaire et, dans certains cas, une formation de suivi est \u00e9galement requise. <\/p>\n\n

De m\u00eame, le d\u00e9bit basal doit \u00eatre ajust\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement pour r\u00e9pondre \u00e0 un besoin actuel. Pour le syst\u00e8me “Control IQ”, celui-ci est n\u00e9cessaire pour la mise en \u0153uvre de la th\u00e9rapie AID, pour tous les autres syst\u00e8mes, il est n\u00e9cessaire comme sauvegarde.<\/p>\n\n

L’excursion postprandiale du glucose ne doit pas d\u00e9passer 60 mg\/dl (3,3 mmol\/l) par rapport \u00e0 la valeur initiale pr\u00e9prandiale, 2-3 heures apr\u00e8s le repas (Fig. 2). <\/strong>Des quantit\u00e9s de glucides de 60 \u00e0 80 g sont g\u00e9n\u00e9ralement faciles \u00e0 couvrir. Si les quantit\u00e9s de glucides sont tr\u00e8s importantes, il est possible, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de r\u00e9gler une administration maximale de bolus comme protection contre une administration excessive d’insuline et une hypoglyc\u00e9mie cons\u00e9cutive. <\/p>\n

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Les repas copieux ont tendance \u00e0 n\u00e9cessiter moins d’insuline. Outre le calcul des quantit\u00e9s de glucides, il \u00e9tait utile, avec les pompes \u00e0 insuline traditionnelles, de calculer les unit\u00e9s lipides-prot\u00e9ines (UPP) pour les repas riches en graisses et en prot\u00e9ines, afin d’utiliser efficacement des fonctions telles que le “bolus dual” ou le “bolus retard\u00e9”. Certains syst\u00e8mes AID offrent encore cette possibilit\u00e9 de r\u00e9pondre explicitement aux repas contenant des graisses et des prot\u00e9ines, par exemple en entrant un “bolus dual” ou “retard\u00e9” (t:slim X2 Control IQ) ou en modifiant la sensibilit\u00e9 au glucose en entrant des repas \u00e0 absorption lente (CamAPS FX). D’autres syst\u00e8mes r\u00e9agissent comme s’il s’agissait d’une correction, en modulant le d\u00e9bit basal ou en d\u00e9livrant des autocorrections suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n\n

Outre l’entr\u00e9e approximativement exacte des glucides, le moment de l’intervalle bolus-manger initi\u00e9 manuellement joue toujours un r\u00f4le important. Le bolus repas doit \u00eatre administr\u00e9 au moins 10 minutes, de pr\u00e9f\u00e9rence 20 minutes avant un repas. Si la d\u00e9livrance est retard\u00e9e, l’augmentation du taux de glucose entra\u00eene une r\u00e9gulation \u00e0 la hausse de la d\u00e9livrance actuelle d’insuline par l’algorithme. Un bolus initi\u00e9 trop tard pendant ou apr\u00e8s le repas n’est pas pris en compte, car il entra\u00eenerait une accumulation d’insuline et probablement une hypoglyc\u00e9mie cons\u00e9cutive. (Fig. 3). <\/strong>En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, il est recommand\u00e9 : Si un bolus repas a \u00e9t\u00e9 oubli\u00e9 \u00e0 temps, la moiti\u00e9 du bolus repas doit \u00eatre administr\u00e9e 30 \u00e0 60 minutes apr\u00e8s le repas, c’est-\u00e0-dire avant que l’algorithme ne tente de compenser le repas complet. Si plus de 60 minutes se sont \u00e9coul\u00e9es depuis le repas, un bolus de correction recommand\u00e9 par le syst\u00e8me peut \u00eatre administr\u00e9 par l’utilisateur. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, le moment de la journ\u00e9e (en particulier le petit-d\u00e9jeuner), le taux de glucose actuel, la tendance du glucose et la composition du repas doivent \u00eatre pris en compte pour administrer le bolus repas au moment opportun. <\/p>\n\n

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SID et activit\u00e9 physique<\/strong><\/p>\n\n

Quelle que soit la forme de th\u00e9rapie, l’adaptation du traitement en cas de sport repr\u00e9sente un d\u00e9fi majeur. De nombreux facteurs d’influence doivent \u00eatre pris en compte, tels que le moment de la journ\u00e9e, l’intensit\u00e9, le type et la dur\u00e9e du sport, l’\u00e9tat de forme individuel, l’activit\u00e9 physique habituelle ou les nouvelles formes d’exercice, le cycle menstruel, mais aussi le taux et la tendance actuels du glucose. M\u00eame si tous les facteurs mentionn\u00e9s sont pris en compte et que le sport est pratiqu\u00e9 de mani\u00e8re plus ou moins standardis\u00e9e, l’\u00e9volution du glucose sera toujours diff\u00e9rente. Non seulement le sport, mais aussi la gestion de l’activit\u00e9 physique au quotidien, qui n’est d\u00e9lib\u00e9r\u00e9ment pas d\u00e9finie comme un sport, comme aller \u00e0 l’\u00e9cole \u00e0 v\u00e9lo, courir pour prendre le bus ou courir \u00e0 la maternelle ou pendant la r\u00e9cr\u00e9ation, repr\u00e9sentent souvent un d\u00e9fi individuel quotidien entre l’hypoglyc\u00e9mie et l’hyperglyc\u00e9mie. Les syst\u00e8mes AID peuvent aider \u00e0 maintenir la stabilit\u00e9 du glucose avant, pendant et apr\u00e8s une activit\u00e9 physique et \u00e0 r\u00e9duire les hypoglyc\u00e9mies jusqu’\u00e0 24 heures apr\u00e8s l’exercice. <\/p>\n\n

Alors que sans AID, la gestion du sport se fait par une r\u00e9duction en pourcentage de l’insuline basale et\/ou de l’insuline prandiale, les syst\u00e8mes AID fonctionnent avec une augmentation de la valeur cible du glucose et de la sensibilit\u00e9 \u00e0 l’insuline. Par exemple, le mode sport de “CamAPS FX” “Ease off” fonctionne avec ces deux vis de r\u00e9glage. Il peut \u00eatre r\u00e9gl\u00e9 jusqu’\u00e0 24 heures \u00e0 l’avance. L’insuline en bolus reste inchang\u00e9e. “Control IQ”, en “mode activit\u00e9”, augmente la plage cible \u00e0 140-160 mg\/dl (7,8-8,9 mmol\/l) et la sensibilit\u00e9 \u00e0 l’insuline. Avec le syst\u00e8me “MiniMed 780G”, l’objectif temporaire peut \u00eatre port\u00e9 \u00e0 150 mg\/dl (8,3 mmol\/l). Les autocorrections ne sont pas d\u00e9livr\u00e9es lors de l’augmentation temporaire de la valeur cible. Lorsque l’OmniPod 5 est utilis\u00e9 en mode sport, la valeur cible de glucose est \u00e9galement augment\u00e9e \u00e0 150 mg\/dl (8,3 mmol\/l) et l’administration automatis\u00e9e d’insuline est \u00e9galement r\u00e9duite pendant une dur\u00e9e de 1 \u00e0 24 heures [27].<\/p>\n\n

Pour tous les syst\u00e8mes, le mode sport ou activit\u00e9 est id\u00e9alement r\u00e9gl\u00e9 au moins 1 \u00e0 2 heures avant le d\u00e9but de l’activit\u00e9 physique, en particulier pour les efforts a\u00e9robies. Lors d’une s\u00e9ance d’entra\u00eenement tr\u00e8s intense ou de longue dur\u00e9e, par exemple un jour de comp\u00e9tition, le mode sport peut rester activ\u00e9 jusqu’\u00e0 24 heures pour r\u00e9duire les hypoglyc\u00e9mies dues \u00e0 l’effet de reconstitution du glycog\u00e8ne par le muscle. Lors de s\u00e9ances d’entra\u00eenement ana\u00e9robie et m\u00eame de s\u00e9ances d’entra\u00eenement a\u00e9robie intensives plus courtes, on peut essayer de laisser le syst\u00e8me AID en “mode normal” dans un premier temps, car les hormones contra-insuliniques que sont l’adr\u00e9naline, la noradr\u00e9naline et le cortisol entra\u00eenent d’abord une augmentation du glucose qui peut n\u00e9cessiter une insuline de correction. Id\u00e9alement, la valeur du glucose avant le d\u00e9but et apr\u00e8s la fin de l’exercice se situe entre 125 et 180 mg\/dl (6,9-10 mmol\/l) [28]. Si vous pr\u00e9voyez un entra\u00eenement intensif de courte dur\u00e9e, il est pr\u00e9f\u00e9rable de commencer par un niveau de glucose plus bas, alors qu’un niveau de glucose plus \u00e9lev\u00e9 convient \u00e0 un entra\u00eenement mod\u00e9r\u00e9 de longue dur\u00e9e. Les syst\u00e8mes AID facilitent la gestion du sport et de l’activit\u00e9 physique, mais ils atteignent aussi leurs limites lorsqu’il s’agit d’une activit\u00e9 spontan\u00e9e, tr\u00e8s intense ou de longue dur\u00e9e et que le mode sport n’est pas r\u00e9gl\u00e9 \u00e0 temps.<\/p>\n\n

Adaptation du traitement avec AID<\/strong><\/p>\n\n

En raison de l’utilisation pr\u00e9dominante de syst\u00e8mes CGM, l’adaptation du traitement par l’HbA1c<\/sub> et les protocoles glyc\u00e9miques a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9e par le “profil glyc\u00e9mique ambulatoire” (AGP). Outre le taux d’HbA1c<\/sub>, l’analyse du TiR, du TbR, du GMI, des valeurs moyennes de glucose, de l’\u00e9tendue de la dispersion et \u00e9galement de la dur\u00e9e du trac\u00e9 du capteur sont d\u00e9j\u00e0 des standards dans la consultation diab\u00e9tologique. Avec les syst\u00e8mes AID, des donn\u00e9es continues et en temps r\u00e9el sont disponibles dans le cloud. Seul le “t:slim Control IQ” n\u00e9cessite encore un t\u00e9l\u00e9chargement actif des donn\u00e9es syst\u00e8me. Outre les param\u00e8tres statistiques de l’AGP, il est possible d’analyser pr\u00e9cis\u00e9ment le comportement individuel des utilisateurs, comme par exemple la distribution d’un bolus repas au bon moment ou l’utilisation de diff\u00e9rents modes. Une adaptation individualis\u00e9e des param\u00e8tres est th\u00e9oriquement possible \u00e0 tout moment. Cela ouvre \u00e9galement de nouvelles possibilit\u00e9s de soins individuels de qualit\u00e9 dans le domaine de la t\u00e9l\u00e9m\u00e9decine.<\/p>\n\n

Le SID – un succ\u00e8s en soi ?<\/h3>\n\n

AID et \u00e7a marche ? Ce n’est pas si simple, un syst\u00e8me AID ne se suffit pas \u00e0 lui-m\u00eame. Plus l’enfant est jeune, plus l’effort \u00e0 fournir pour atteindre les objectifs m\u00e9taboliques est important. Pour les jeunes enfants, la responsabilit\u00e9 de la th\u00e9rapie incombe aux personnes qui s’en occupent. Les jeunes enfants ne sont pas encore pr\u00eats \u00e0 \u00eatre scolaris\u00e9s. Ils peuvent parfois saisir et comprendre des aspects isol\u00e9s de leur th\u00e9rapie, mais ne peuvent pas lire ou calculer. La scolarisation commence \u00e0 l’\u00e2ge de l’\u00e9cole primaire. Ce n’est qu’au fur et \u00e0 mesure de leur maturit\u00e9 scolaire, g\u00e9n\u00e9ralement lors du passage \u00e0 l’\u00e9cole secondaire, que les enfants sont capables de saisir et d’effectuer des calculs simples, n\u00e9cessaires \u00e0 la prise de d\u00e9cision th\u00e9rapeutique concernant l’administration d’insuline. Les exigences et les d\u00e9fis que les parents doivent relever jusqu’\u00e0 ce moment-l\u00e0 sont par cons\u00e9quent \u00e9lev\u00e9s [29].<\/p>\n\n

Ind\u00e9pendamment de l’\u00e2ge, il est important d’aborder les attentes vis-\u00e0-vis du syst\u00e8me AID correspondant. Avant de choisir l’un ou l’autre syst\u00e8me, il est n\u00e9cessaire de faire une d\u00e9monstration des syst\u00e8mes disponibles et d\u00fbment approuv\u00e9s et d’expliquer leurs avantages et inconv\u00e9nients. Une fois qu’un syst\u00e8me a \u00e9t\u00e9 choisi, une formation qualifi\u00e9e et adapt\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge est indispensable. Un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique durable ne peut \u00eatre obtenu que si le syst\u00e8me AID est compris et si les exigences qu’il impose peuvent \u00eatre satisfaites de mani\u00e8re appropri\u00e9e et en fonction de la situation [30,31]. Si les fonctions du syst\u00e8me ne sont pas suffisamment transmises, les besoins et les attentes ne sont pas satisfaits, cela peut conduire \u00e0 un arr\u00eat pr\u00e9matur\u00e9 du traitement [32].<\/p>\n\n

SID et charge mentale<\/h3>\n\n

L’un des arguments en faveur d’un syst\u00e8me AID est souvent la r\u00e9duction de la charge mentale et l’am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie. C’est particuli\u00e8rement vrai pour les parents qui ont souffert d’un sommeil nocturne perturb\u00e9 par de nombreuses alertes nocturnes en cas d’hypoglyc\u00e9mie imminente et de mesures de la glyc\u00e9mie. Les syst\u00e8mes AID permettent d’atteindre de bonnes valeurs de glucose avec une faible marge de fluctuation, en particulier pendant la nuit. Les hypoglyc\u00e9mies et les alarmes nocturnes sont r\u00e9duites et la qualit\u00e9 du sommeil est nettement am\u00e9lior\u00e9e [33] (Fig. 4). Un sommeil nocturne r\u00e9parateur va de pair avec un \u00e9tat d’esprit plus stable et peut r\u00e9duire les tendances \u00e0 la d\u00e9pression. Une r\u00e9duction de l'”hypo-anxi\u00e9t\u00e9” est \u00e9galement d\u00e9crite [34].<\/p>\n\n

Pour les personnes pour lesquelles les excursions de glucose vers le haut ou vers le bas sont difficiles \u00e0 supporter et qui ont tendance \u00e0 faire des corrections h\u00e2tives, un syst\u00e8me AID qui prend en charge la correction de mani\u00e8re autonome peut \u00eatre un soulagement et r\u00e9duire le stress. Or, c’est pr\u00e9cis\u00e9ment ce point fort des syst\u00e8mes, le dosage automatique de l’insuline, qui peut avoir l’effet inverse. Si les utilisateurs ne font pas confiance au syst\u00e8me, s’ils ont peur de perdre le contr\u00f4le ou de laisser l’algorithme g\u00e9rer la th\u00e9rapie, les objectifs th\u00e9rapeutiques ne seront pas atteints et les attentes seront d\u00e9\u00e7ues. <\/p>\n\n

R\u00e9sum\u00e9 et perspectives<\/h3>\n\n

En diab\u00e9tologie p\u00e9diatrique, les capteurs de glucose et les pompes \u00e0 insuline font partie du traitement standard. Le couplage des deux composants et leur combinaison avec un algorithme pour former un syst\u00e8me AID est de plus en plus utilis\u00e9 dans le monde. Les objectifs th\u00e9rapeutiques peuvent \u00eatre atteints plus facilement et les aspects psychosociaux am\u00e9lior\u00e9s. Pour obtenir un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique durable, le choix d’un syst\u00e8me doit \u00eatre fait individuellement, en tenant compte de toutes les restrictions d’autorisation, en collaboration avec la famille et l’\u00e9quipe soignante du diab\u00e8te. Une formation structur\u00e9e et adapt\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge des participants est une condition pr\u00e9alable \u00e0 une utilisation efficace du syst\u00e8me.<\/p>\n\n

Les syst\u00e8mes AID font actuellement l’objet d’un d\u00e9veloppement continu, dont l’aboutissement est le syst\u00e8me “Fully-Closed-Loop”. Pour atteindre cet objectif, il faudra certainement des syst\u00e8mes bi-hormonaux qui, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, font l’objet de recherches actuelles mais ne sont pas encore disponibles commercialement. <\/p>\n\n

Le d\u00e9veloppement rapide et la multiplication des syst\u00e8mes AID commerciaux repr\u00e9sentent un d\u00e9fi majeur pour les \u00e9quipes de diab\u00e9tologie afin de garantir une prise en charge de qualit\u00e9. Des structures doivent \u00eatre mises en place pour permettre le conseil, la formation et l’enseignement des fonctions d\u00e9taill\u00e9es du syst\u00e8me, qui sont absolument n\u00e9cessaires.<\/p>\n\n

En conclusion, tous les syst\u00e8mes autoris\u00e9s en Europe sont s\u00fbrs et efficaces et peuvent conduire \u00e0 un meilleur contr\u00f4le glyc\u00e9mique. Cela se traduit non seulement par un TiR plus \u00e9lev\u00e9, mais aussi par des taux d’HbA1c<\/sub> plus faibles, ce qui, en fin de compte, r\u00e9duit le risque de maladies secondaires li\u00e9es au diab\u00e8te et soulage les enfants et les adolescents atteints de diab\u00e8te de type 1 et leurs familles.<\/p>\n\n

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