{"id":375384,"date":"2024-02-28T00:01:00","date_gmt":"2024-02-27T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=375384"},"modified":"2025-08-29T14:49:01","modified_gmt":"2025-08-29T12:49:01","slug":"hyponatremie-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-ambulatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/hyponatremie-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-ambulatoire\/","title":{"rendered":"Hyponatr\u00e9mie dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire"},"content":{"rendered":"\n

Au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies, il est devenu de plus en plus \u00e9vident que m\u00eame une hyponatr\u00e9mie relativement l\u00e9g\u00e8re sans sympt\u00f4mes \u00e9vidents ou graves est cliniquement pertinente. Elle entra\u00eene des troubles neurocognitifs, une instabilit\u00e9 de la marche et un risque accru de chute. L’hyponatr\u00e9mie augmente \u00e9galement le risque d’ost\u00e9oporose par le biais d’une activation accrue des ost\u00e9oclastes, ce qui, associ\u00e9 \u00e0 un risque de chute plus \u00e9lev\u00e9, entra\u00eene une augmentation du taux de fractures. En r\u00e9sum\u00e9, il existe de bons arguments pour accorder de l’importance au taux de sodium dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire \u00e9galement.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies, il est devenu de plus en plus \u00e9vident que m\u00eame une hyponatr\u00e9mie relativement l\u00e9g\u00e8re sans sympt\u00f4mes \u00e9vidents ou graves est cliniquement pertinente. L’hyponatr\u00e9mie entra\u00eene des limitations neurocognitives, parfois subtiles, une instabilit\u00e9 de la marche et un risque accru de chute [1,2]. Ainsi, les patients souffrant d’hyponatr\u00e9mie ont obtenu de moins bons r\u00e9sultats lors des \u00e9valuations g\u00e9riatriques et la correction de l’hyponatr\u00e9mie a permis d’am\u00e9liorer les performances [3]. L’hyponatr\u00e9mie augmente \u00e9galement le risque d’ost\u00e9oporose par le biais d’une activation accrue des ost\u00e9oclastes, ce qui, associ\u00e9 \u00e0 un risque de chute plus \u00e9lev\u00e9, entra\u00eene une augmentation du taux de fractures. Une association entre l’hyponatr\u00e9mie et la mortalit\u00e9 \u00e0 long terme a m\u00eame \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite, y compris dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire, m\u00eame si le sens de la causalit\u00e9 n’est \u00e9videmment pas \u00e9tabli avec certitude. En r\u00e9sum\u00e9, il existe de bons arguments pour accorder de l’importance au taux de sodium dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire et, avec des connaissances appropri\u00e9es, une hyponatr\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e peut \u00e9galement \u00eatre g\u00e9r\u00e9e de mani\u00e8re satisfaisante par le m\u00e9decin de famille, sauf dans des cas plus sp\u00e9cifiques.<\/p>\n\n\n\n

Quand et chez qui le sodium doit-il \u00eatre mesur\u00e9 ?<\/h3>\n\n\n\n

La d\u00e9termination du taux de sodium dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire est utile d’une part en cas de sympt\u00f4mes qui pourraient \u00eatre caus\u00e9s par une hyponatr\u00e9mie. En cons\u00e9quence, la mesure du taux de sodium fait toujours partie de l’examen d’un trouble de la conscience, d’un d\u00e9lire ou d’une premi\u00e8re crise convulsive. Bien entendu, ces maladies sont g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9es en stationnaire ou \u00e0 l’h\u00f4pital. Cependant, comme nous l’avons remarqu\u00e9 dans l’introduction, les sympt\u00f4mes peuvent \u00eatre discrets et non sp\u00e9cifiques, en particulier en cas d’hyponatr\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re. Le dosage du sodium est \u00e9galement utile en cas d’instabilit\u00e9 de la marche, de chutes, de d\u00e9ficits cognitifs ou de troubles de la concentration, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s. D’autre part, il existe certains facteurs de risque d’hyponatr\u00e9mie tels que certains m\u00e9dicaments, les maladies tumorales, l’insuffisance cardiaque et la cirrhose du foie, en pr\u00e9sence desquels il est utile de contr\u00f4ler occasionnellement le sodium, m\u00eame en l’absence de sympt\u00f4mes \u00e9vocateurs.<\/p>\n\n\n\n

Causes et \u00e9valuation de l’hyponatr\u00e9mie<\/h3>\n\n\n\n

Si une hyponatr\u00e9mie a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e, il convient d’en rechercher la cause, car le traitement diff\u00e8re consid\u00e9rablement en fonction de celle-ci. N\u00e9anmoins, il vaut la peine, en tant que premi\u00e8re \u00e9tape pragmatique avant de poursuivre les investigations, d’arr\u00eater d’abord \u00e0 titre probatoire les m\u00e9dicaments qui peuvent provoquer une hyponatr\u00e9mie et qui ne sont pas n\u00e9cessairement indiqu\u00e9s. Il s’agit principalement des diur\u00e9tiques thiazidiques et de certains psychotropes. Si l’hyponatr\u00e9mie ne s’am\u00e9liore pas ou si les d\u00e9clencheurs possibles sont des m\u00e9dicaments indiqu\u00e9s imp\u00e9rativement, on ne peut \u00e9viter quelques consid\u00e9rations physiopathologiques et des investigations plus approfondies.<\/p>\n\n\n\n

Une hyponatr\u00e9mie ne signifie pas un manque de sodium – il ne faut donc pas dire aux patients concern\u00e9s qu’ils ont “trop peu de sel dans le corps” ! Cela conduit souvent \u00e0 des id\u00e9es fausses et \u00e0 des approches th\u00e9rapeutiques erron\u00e9es. Le sodium corporel total peut \u00eatre diminu\u00e9 en cas d’hyponatr\u00e9mie, alors que l’eau corporelle totale est moins diminu\u00e9e (hyponatr\u00e9mie hypovol\u00e9mique), mais il peut \u00e9galement \u00eatre normal en cas d’augmentation de l’eau corporelle totale (hyponatr\u00e9mie euvol\u00e9mique) ou m\u00eame augment\u00e9 en cas d’augmentation encore plus importante de l’eau corporelle totale (hyponatr\u00e9mie hypervol\u00e9mique) (figure 1). <\/strong>Les cas particuliers sont l’hyponatr\u00e9mie translocationnelle et la pseudohyponatr\u00e9mie. La premi\u00e8re se produit principalement en cas d’hyperglyc\u00e9mie, o\u00f9 l’eau qui s’\u00e9coule des cellules contrecarre l’hypertonicit\u00e9 extracellulaire due au glucose. En guise de parenth\u00e8se, l’alcool et l’ur\u00e9e sont des osmolytes inefficaces qui traversent librement la membrane cellulaire et n’entra\u00eenent pas d’hyponatr\u00e9mie translocationnelle. Une hyponatr\u00e9mie en cas d’intoxication alcoolique concomitante avec une osmolalit\u00e9 s\u00e9rique \u00e9lev\u00e9e est donc g\u00e9n\u00e9ralement une v\u00e9ritable hyponatr\u00e9mie (hypotonique) : l’osmolalit\u00e9 plasmatique est augment\u00e9e, mais la tonicit\u00e9 (\u00e9galement appel\u00e9e osmolalit\u00e9 effective) est abaiss\u00e9e. La pseudohyponatr\u00e9mie est un artefact de laboratoire rare en cas d’hyperlipid\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re ou d’hyperprot\u00e9in\u00e9mie. Elle peut \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e par le dosage des lipides et des prot\u00e9ines ou par le dosage du sodium dans l’analyse des gaz du sang, qui n’est pas affect\u00e9e par cet artefact. La pseudo-hyponatr\u00e9mie est cependant rare et ne doit en fait \u00eatre recherch\u00e9e qu’en pr\u00e9sence de signes \u00e9vocateurs (par exemple my\u00e9lome multiple, pancr\u00e9atite).<\/p>\n\n\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Une v\u00e9ritable hyponatr\u00e9mie (hypotonique) est donc avant tout un trouble de l’\u00e9quilibre hydrique plut\u00f4t que sodique. La question cruciale est maintenant de savoir pourquoi les reins r\u00e9tinent de l’eau. L’hormone centrale dans la r\u00e9gulation de la tonicit\u00e9 extracellulaire est l’ADH. La s\u00e9cr\u00e9tion d’ADH est r\u00e9gul\u00e9e d’une part par la tonicit\u00e9 du plasma et d’autre part par le volume sanguin art\u00e9riel effectif (EABV) via les baror\u00e9cepteurs. Le stimulus volumique est prioritaire : lorsque l’EABV est r\u00e9duit, l’ADH est s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e malgr\u00e9 une faible plasmatonicit\u00e9. Dans cette situation, outre l’ADH, le syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone (RAAS) est \u00e9galement activ\u00e9, ce qui entra\u00eene une r\u00e9tention de sodium. L’osmolalit\u00e9 urinaire et le sodium urinaire (tous deux dans l’urine spot, c’est-\u00e0-dire dans un \u00e9chantillon d’urine pr\u00e9lev\u00e9 \u00e0 un moment donn\u00e9) permettent d’\u00e9valuer cliniquement ces syst\u00e8mes hormonaux. La premi\u00e8re est de <100 mOsm\/kg bei maximal supprimiertem ADH \u2013 umgekehrt weist eine Urin-Osmolalit\u00e4t von>100 mOsm\/kg, ce qui indique que l’ADH n’est pas supprim\u00e9e au maximum, que ce soit en raison d’une stimulation du volume ou d’une s\u00e9cr\u00e9tion inad\u00e9quate d’ADH. Une concentration urinaire de sodium de <30 mmol\/l weist auf ein aktiviertes RAAS hin. Vorsicht ist hier allerdings unter Diuretika oder bei tubul\u00e4rer Nierensch\u00e4digung geboten. Hier ist das Urin-Natrium in der Regel auch bei Volumenmangel>30 mmol\/l et donc non \u00e9valuable. Une hyponatr\u00e9mie hypotonique peut maintenant \u00eatre caus\u00e9e essentiellement par les m\u00e9canismes suivants, qui peuvent \u00eatre distingu\u00e9s sur la base des valeurs de laboratoire mentionn\u00e9es dans l’urine et la vol\u00e9mie (Fig. 2) [4] :<\/p>\n\n\n\n