{"id":376468,"date":"2024-05-11T00:01:00","date_gmt":"2024-05-10T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=376468"},"modified":"2024-05-11T00:53:47","modified_gmt":"2024-05-10T22:53:47","slug":"un-algorithme-soutient-le-traitement-dentretien-a-un-stade-avance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-algorithme-soutient-le-traitement-dentretien-a-un-stade-avance\/","title":{"rendered":"Un algorithme soutient le traitement d&#8217;entretien \u00e0 un stade avanc\u00e9"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Le traitement standard des cancers de l&#8217;ovaire avanc\u00e9s nouvellement diagnostiqu\u00e9s consiste en une chirurgie cytor\u00e9ductrice, suivie d&#8217;une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine avec ou sans bevacizumab. Un traitement d&#8217;entretien associant des inhibiteurs de PARP et l&#8217;olaparib-bevacizumab a r\u00e9cemment montr\u00e9 qu&#8217;il am\u00e9liorait consid\u00e9rablement la survie sans progression en premi\u00e8re ligne.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Le cancer de l&#8217;ovaire (OC) \u00e9tait responsable de 313 959 nouveaux cas et de 207 252 d\u00e9c\u00e8s dans le monde en 2020. Un diagnostic tardif avec une maladie avanc\u00e9e explique en partie la surmortalit\u00e9. Le traitement standard de l&#8217;OC avanc\u00e9 nouvellement diagnostiqu\u00e9 comprend une chirurgie cytor\u00e9ductrice suivie d&#8217;une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine. Malheureusement, la plupart des patients atteints d&#8217;une maladie avanc\u00e9e rechutent dans les trois ans suivant le traitement primaire standard. L&#8217;introduction de th\u00e9rapies cibl\u00e9es, dont des agents ciblant le facteur de croissance endoth\u00e9lial vasculaire (VEGF) (bevacizumab) et des inhibiteurs de la polyad\u00e9nosine diphosphate (ADP) ribose polym\u00e9rase (PARP) (olaparib, niraparib), a \u00e9largi les possibilit\u00e9s de traitement au-del\u00e0 de la chimioth\u00e9rapie. Des \u00e9tudes r\u00e9centes de phase III \u00e9valuant les inhibiteurs de PARP et l&#8217;association olaparib-bevacizumab en traitement d&#8217;entretien chez des patients nouvellement diagnostiqu\u00e9s et r\u00e9pondant \u00e0 une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine ont montr\u00e9 des avantages significatifs en termes de survie sans progression (PFS). Des analyses \u00e0 long terme ont montr\u00e9 que les avantages en termes de survie sont persistants. Alors que la disponibilit\u00e9 de plusieurs options de traitement am\u00e9liorera probablement la gestion du CO, les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques deviennent de plus en plus complexes pour les cliniciens, et certains aspects pratiques du traitement d&#8217;entretien sont encore mal d\u00e9finis. C&#8217;est pourquoi un groupe d&#8217;oncologues gyn\u00e9cologues a \u00e9labor\u00e9 des recommandations pratiques pour le choix du traitement d&#8217;entretien.  <\/p>\n\n<h3 id=\"resoudre-lheterogeneite-dans-la-gestion-des-traitements\" class=\"wp-block-heading\">R\u00e9soudre l&#8217;h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 dans la gestion des traitements<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Sur la base des preuves publi\u00e9es et de l&#8217;exp\u00e9rience pratique, le groupe scientifique a identifi\u00e9 les domaines suivants comme pertinents pour la discussion sur le traitement d&#8217;entretien :  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Utilisation des biomarqueurs dans la pratique clinique<\/li>\n\n\n\n<li>caract\u00e9ristiques chirurgicales (moment et r\u00e9sultats)<\/li>\n\n\n\n<li>S\u00e9lection des patients \u00e0 traiter par bevacizumab<\/li>\n\n\n\n<li>D\u00e9finition de la r\u00e9ponse au traitement<\/li>\n\n\n\n<li>Toxicit\u00e9 et contre-indications<\/li>\n\n\n\n<li>Mise en \u00e9vidence d&#8217;effets de synergie avec l&#8217;association bevacizumab plus inhibiteur de PARP.  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Afin de parvenir \u00e0 un consensus sur un certain nombre d&#8217;affirmations concernant les six domaines, une \u00e9tude Delphi modifi\u00e9e a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e. Au total, 27 d\u00e9clarations ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9es sur une \u00e9chelle de 9 points par 22 oncologues gyn\u00e9cologues de toute l&#8217;Italie. Le consensus a \u00e9t\u00e9 d\u00e9fini par un taux d&#8217;accord de \u226580% avec une affirmation. L&#8217;objectif premier de l&#8217;\u00e9tude \u00e9tait d&#8217;\u00e9tablir un consensus, \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;une m\u00e9thode Delphi, sur l&#8217;h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des pratiques cliniques en mati\u00e8re de CO avanc\u00e9 et sur le r\u00f4le des principaux facteurs dans la prise de d\u00e9cision concernant le traitement d&#8217;entretien de premi\u00e8re ligne.<\/p>\n\n<h3 id=\"les-biomarqueurs-dans-la-pratique-clinique-quotidienne\" class=\"wp-block-heading\">Les biomarqueurs dans la pratique clinique quotidienne<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">L&#8217;\u00e9tude des biomarqueurs tumoraux est essentielle pour d\u00e9cider du traitement d&#8217;entretien dans le CO avanc\u00e9. Les prot\u00e9ines cod\u00e9es par BRCA1\/2 sont les principaux acteurs de la r\u00e9paration de la recombinaison homologue (HRR) et le d\u00e9ficit en HRR caus\u00e9 par les mutations BRCA dans la CO est bien caract\u00e9ris\u00e9. Les mutations BRCA sont les biomarqueurs les plus importants pour la planification du traitement, de sorte que le statut BRCA devrait \u00eatre test\u00e9 t\u00f4t dans le processus de traitement. Un d\u00e9ficit de recombinaison homologue (HRD) est observ\u00e9 chez environ 50% des OC de haut niveau au moment du diagnostic. La DRH est d\u00e9finie par la pr\u00e9sence de mutations BRCA ou d&#8217;une instabilit\u00e9 g\u00e9nomique, d\u00e9termin\u00e9e par l&#8217;apparition d&#8217;une perte d&#8217;h\u00e9t\u00e9rozygotie, d&#8217;un d\u00e9s\u00e9quilibre all\u00e9lique t\u00e9lom\u00e9rique et de transitions d&#8217;\u00e9tat \u00e0 grande \u00e9chelle dans le g\u00e9nome. Le ph\u00e9notype HRD repr\u00e9sente une cible th\u00e9rapeutique potentielle importante, comme le montre sa grande sensibilit\u00e9 \u00e0 la chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine et aux inhibiteurs de PARP. La signification clinique des mutations dans des g\u00e8nes autres que BRCA impliqu\u00e9s dans la HRR n&#8217;est pas encore d\u00e9finitivement \u00e9tablie.<\/p>\n\n<h3 id=\"le-type-doperation-a-un-impact-sur-le-traitement-dentretien\" class=\"wp-block-heading\">Le type d&#8217;op\u00e9ration a un impact sur le traitement d&#8217;entretien<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Le type d&#8217;op\u00e9ration r\u00e9alis\u00e9e et ses r\u00e9sultats doivent \u00eatre pris en compte dans le choix du traitement d&#8217;entretien. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 des avantages similaires en termes de PFS et d&#8217;OS pour la chirurgie de d\u00e9bullage primaire (PDS) par rapport \u00e0 une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante suivie d&#8217;une chirurgie de d\u00e9bullage par intervalles (IDS).  <\/p>\n\n<h3 id=\"selection-des-patients\" class=\"wp-block-heading\">S\u00e9lection des patients<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Le bevacizumab a \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re th\u00e9rapie cibl\u00e9e \u00e0 \u00eatre \u00e9valu\u00e9e pour le traitement du CO avanc\u00e9 nouvellement diagnostiqu\u00e9. Sur la base des r\u00e9sultats des \u00e9tudes GOG-218 et ICON-7, le bevacizumab est autoris\u00e9 en association avec le carboplatine et le paclitaxel, suivi d&#8217;un traitement d&#8217;entretien par le bevacizumab seul, dans les CO avanc\u00e9s apr\u00e8s PDS. Cependant, il n&#8217;existe actuellement aucun biomarqueur valid\u00e9 permettant d&#8217;identifier les patients susceptibles de b\u00e9n\u00e9ficier du bevacizumab. Les analyses de sous-groupes pr\u00e9-planifi\u00e9es de l&#8217;\u00e9tude ICON-7 ont montr\u00e9 un avantage en termes de survie globale gr\u00e2ce \u00e0 l&#8217;ajout du bevacizumab chez les patients \u00e0 haut risque de progression (patients en stade IV, stade III inop\u00e9rable ou maladie suboptimalement d\u00e9buls\u00e9e (&gt;1 cm) en stade III).  <\/p>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Dans la recherche ult\u00e9rieure de biomarqueurs pour la s\u00e9lection du bevacizumab, la constante K du taux d&#8217;\u00e9limination du CA-125 (KELIM), un param\u00e8tre cin\u00e9tique mod\u00e9lis\u00e9 de la clairance du CA-125 pendant le traitement syst\u00e9mique, pr\u00e9sente un int\u00e9r\u00eat en tant que mesure de la chimiosensibilit\u00e9 des tumeurs. Une \u00e9tude de validation de la capacit\u00e9 de KELIM \u00e0 pr\u00e9dire l&#8217;avantage du bevacizumab en termes de survie a r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e dans le cadre de l&#8217;\u00e9tude GOG-0218. L&#8217;\u00e9tude a montr\u00e9 que chez les patients atteints d&#8217;une maladie \u00e0 haut risque, ceux qui ont un KELIM d\u00e9favorable (score &lt;1) ont un avantage en termes de survie lorsque le bevacizumab est utilis\u00e9 en plus de la chimioth\u00e9rapie.  <\/p>\n\n<h3 id=\"la-reponse-au-traitement-est-determinante\" class=\"wp-block-heading\">La r\u00e9ponse au traitement est d\u00e9terminante<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">La r\u00e9ponse \u00e0 une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine pourrait \u00eatre un param\u00e8tre \u00e0 prendre en compte dans les d\u00e9cisions concernant le traitement d&#8217;entretien. Des efforts doivent donc \u00eatre faits pour d\u00e9finir une &#8220;bonne\/optimale&#8221; r\u00e9ponse \u00e0 une chimioth\u00e9rapie ant\u00e9rieure. Chez les patients trait\u00e9s par PDS, la r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie ne peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e qu&#8217;en pr\u00e9sence d&#8217;une  <em>grande maladie r\u00e9siduelle<\/em>  (GRD), l&#8217;absence de maladie radiologiquement d\u00e9tectable et un score KELIM favorable, calcul\u00e9 pendant les 100 premiers jours de chimioth\u00e9rapie, indiquant une r\u00e9ponse optimale au traitement. Chez les patients trait\u00e9s par IDS apr\u00e8s NACT, la r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e sur la base du <em>score de r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie<\/em> (CRS), du score KELIM calcul\u00e9 pendant les 100 premiers jours de chimioth\u00e9rapie et du caract\u00e8re complet de la r\u00e9section apr\u00e8s IDS.<\/p>\n\n<h3 id=\"exploiter-les-effets-de-synergie\" class=\"wp-block-heading\">Exploiter les effets de synergie<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">L&#8217;association d&#8217;agents anti-VEGF et d&#8217;inhibiteurs de PARP, deux th\u00e9rapies cibl\u00e9es qui agissent par des m\u00e9canismes diff\u00e9rents, peut renforcer l&#8217;activit\u00e9 antitumorale. Les \u00e9tudes pr\u00e9cliniques ont sugg\u00e9r\u00e9 diff\u00e9rents m\u00e9canismes pouvant conduire \u00e0 des effets synergiques. Par exemple, un traitement anti-VEGF a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 une hypoxie dans le microenvironnement de la tumeur, qui peut \u00e0 son tour provoquer des d\u00e9fauts de HRR qui, en fin de compte, augmentent l&#8217;activit\u00e9 des inhibiteurs de PARP. Toutefois, des preuves solides manquent encore pour \u00e9tayer cette affirmation.  <\/p>\n\n<h3 id=\"algorithme-pour-le-traitement-dentretien\" class=\"wp-block-heading\">Algorithme pour le traitement d&#8217;entretien<\/h3>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Deux types de patientes atteintes d&#8217;un cancer de l&#8217;ovaire avanc\u00e9 nouvellement diagnostiqu\u00e9 sont distingu\u00e9s en fonction de leurs ant\u00e9c\u00e9dents chirurgicaux &#8211; les patientes ayant subi une PDS et celles ayant \u00e9t\u00e9 pr\u00e9c\u00e9d\u00e9es d&#8217;une IDS suivie d&#8217;une NACT. Dans les deux algorithmes, l&#8217;\u00e9valuation de la r\u00e9ponse \u00e0 la chimioth\u00e9rapie joue un r\u00f4le central dans le processus de d\u00e9cision, avec le statut mutationnel BRCA et le statut HRD ; les tests de biomarqueurs doivent \u00eatre effectu\u00e9s au moment du diagnostic <strong>(figure 1).<\/strong><\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1478\" height=\"1275\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-376347\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36.png 1478w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-800x690.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-1160x1001.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-120x104.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-90x78.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-320x276.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-560x483.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-240x207.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-180x155.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-640x552.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/03\/abb1_OH1_s36-1120x966.png 1120w\" sizes=\"(max-width: 1478px) 100vw, 1478px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Le risque de progression pr\u00e9coce de la maladie, le statut BRCA\/HRD et la chimiosensibilit\u00e9 de la tumeur sont des facteurs importants pour le choix du traitement d&#8217;entretien.<\/li>\n\n\n\n<li>Le statut BRCA\/HRD doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 au pr\u00e9alable chez les patients atteints de CO avanc\u00e9 avec une histologie non mucineuse de haut grade.<\/li>\n\n\n\n<li>Les inhibiteurs de la PARP, en monoth\u00e9rapie ou en combinaison avec le bevacizumab, sont des options pr\u00e9cieuses pour les patientes pr\u00e9sentant des mutations BRCA.<\/li>\n\n\n\n<li>Chez les patientes sans mutation BRCA, l&#8217;association olaparib plus bevacizumab ne doit \u00eatre utilis\u00e9e que chez les patientes ayant un statut DRH positif ; le niraparib peut \u00eatre utilis\u00e9 quel que soit le statut du biomarqueur.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Source : <\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Colombo N, Gadducci A, Landoni F, et al : Consensus statements and treatment algorithm to guide clinicians in the selection of maintenance therapy for patients with newly diagnosed, advanced ovarian carcinoma : Results of a Delphi study. Gynecologic Oncology 2023 ; 175 : 182-189.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>You B, P\u00e9rez-Fidalgo A, Schmalfeldt B, et al : Determinants of treatment decision making regarding maintenance therapy in advanced epithelial ovarian cancer : A European Delphi study to find consensus. Poster 219. Poster pr\u00e9sent\u00e9 lors de la 24e conf\u00e9rence internationale sur le cancer du sein.<sup>th<\/sup>  Congr\u00e8s annuel europ\u00e9en d&#8217;oncologie gyn\u00e9cologique (ESGO), Istanbul, Turquie, 28 septembre &#8211; 1 octobre 2023.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p class=\"has-small-font-size wp-block-paragraph\"><em>InFo ONKOLOGIE &amp; H\u00c9MATOLOGIE 2024 ; 12(1) : 36-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le traitement standard des cancers de l&#8217;ovaire avanc\u00e9s nouvellement diagnostiqu\u00e9s consiste en une chirurgie cytor\u00e9ductrice, suivie d&#8217;une chimioth\u00e9rapie \u00e0 base de platine avec ou sans bevacizumab. 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