{"id":378074,"date":"2024-04-30T14:00:00","date_gmt":"2024-04-30T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dyspnee-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-ambulatoire-penser-aux-causes-rares\/"},"modified":"2024-04-30T14:00:10","modified_gmt":"2024-04-30T12:00:10","slug":"dyspnee-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-ambulatoire-penser-aux-causes-rares","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/dyspnee-dans-le-cadre-dune-prise-en-charge-ambulatoire-penser-aux-causes-rares\/","title":{"rendered":"Dyspn\u00e9e dans le cadre d’une prise en charge ambulatoire – penser aux causes rares"},"content":{"rendered":"\n

Le professeur Thurnheer, de l’h\u00f4pital cantonal de M\u00fcnsterlingen, a d\u00e9montr\u00e9 de mani\u00e8re impressionnante qu’il ne faut pas toujours se contenter du diagnostic de travail “dyspn\u00e9e d’\u00e9tiologie ind\u00e9termin\u00e9e”, mais qu’il est possible, gr\u00e2ce \u00e0 une anamn\u00e8se d\u00e9taill\u00e9e et \u00e0 des \u00e9tapes d’investigation appropri\u00e9es, d’identifier de nombreuses causes sous-jacentes et d’orienter les patients vers un traitement appropri\u00e9. En particulier chez les patients multimorbides, la recherche et l’interpr\u00e9tation des pi\u00e8ces du puzzle pertinentes pour l’\u00e9valuation de la dyspn\u00e9e est un d\u00e9fi difficile \u00e0 relever, compte tenu de la complexit\u00e9 des r\u00e9sultats. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Si un patient a l’impression de ne pas avoir assez d’air, cela peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 de nombreux facteurs. “La dyspn\u00e9e est un sympt\u00f4me subjectif”, explique le professeur Robert Thurnheer, m\u00e9decin-chef de la m\u00e9decine interne \u00e0 l’h\u00f4pital cantonal de M\u00fcnsterlingen [1]. Les signes ext\u00e9rieurs perceptibles peuvent \u00eatre une respiration superficielle et rapide ou une respiration accentu\u00e9e et profonde. La respiration \u00e9tant un processus complexe influenc\u00e9 par des facteurs pulmonaires, cardiaques, musculaires, squelettiques et c\u00e9r\u00e9braux, entre autres, l’\u00e9ventail des causes possibles d’une dyspn\u00e9e est large.<\/p>\n\n

Cas 1 : Cardiopathie hypertensive <\/h3>\n\n

Une patiente de 82 ans, souffrant de dyspn\u00e9e, avait r\u00e9cemment contract\u00e9 la grippe A et pr\u00e9sentait une hypertension art\u00e9rielle connue ainsi qu’une fibrillation auriculaire (FAV). Il y a quelque temps, elle est tomb\u00e9e chez elle. Elle a \u00e9galement souffert de diarrh\u00e9e apr\u00e8s avoir re\u00e7u de la nitrofuranto\u00efne pour une infection urinaire. Les radiographies montraient une redistribution baso-apicale. L’indice cardiothoracique (quotient c\u0153ur\/thorax) \u00e9tait sup\u00e9rieur \u00e0 0,50. On a constat\u00e9 une congestion veineuse pulmonaire et du liquide dans les vaisseaux, ainsi qu’un recrutement de la circulation pulmonaire dans les champs sup\u00e9rieurs (augmentation de la pression wedge \u00e0 13-18 mmHg). Autres caract\u00e9ristiques \u00e0 l’examen radiologique : \u00e9panchement interlobaire, ballonnet p\u00e9ribronchique, ph\u00e9nom\u00e8ne de silhouette (le contour du diaphragme n’est pas clairement visible) ; “Kerley Lines”. Les lignes de Kerley sont de fines lignes horizontales qui s’\u00e9tendent jusqu’\u00e0 la paroi thoracique et sont un signe d’insuffisance cardiaque, a expliqu\u00e9 le professeur Thurnheer [1]. Un scanner r\u00e9alis\u00e9 un mois auparavant aurait \u00e9galement \u00e9t\u00e9 utile dans ce cas, car il aurait permis de d\u00e9tecter une fibrose pulmonaire due \u00e0 l’ion nitrofurane, par exemple. Si l’on soup\u00e7onne des sympt\u00f4mes pneumologiques induits par des m\u00e9dicaments, on peut consulter le site \n www.pneumotox.com <\/a>\n<\/em>[1,3]. <\/p>\n\n

Comme on le sait, la dyspn\u00e9e est une caract\u00e9ristique possible de l’insuffisance cardiaque gauche. Si la pr\u00e9sence d’une HFpEF, d’une HFrEF ou d’une HFmrEF est confirm\u00e9e, un traitement conforme aux directives doit \u00eatre mis en place. En ce qui concerne les diur\u00e9tiques de l’anse, le toras\u00e9mide et le furos\u00e9mide doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme \u00e9quivalents en cas d’insuffisance cardiaque, selon l’\u00e9tat actuel des connaissances [4]. “Cela ne d\u00e9pend probablement pas du fait que l’on donne du furos\u00e9mide ou du toras\u00e9mide”, a reconnu le professeur Thurnheer [1]. Les bandages de compression peuvent \u00eatre utiles pour mobiliser les patients. L’exp\u00e9rience montre que chez les patients atteints de FHV, un contr\u00f4le de la fr\u00e9quence est souvent suffisant en fonction des caract\u00e9ristiques du patient, alors qu’un contr\u00f4le du rythme n’est pas n\u00e9cessaire, a rapport\u00e9 l’orateur [1]. La question de savoir s’il faut prescrire des opiac\u00e9s en cas de dyspn\u00e9e fait l’objet d’une controverse. “On donne volontiers de la morphine quand quelqu’un souffre de dyspn\u00e9e”, explique le professeur Thurnheer [1]. Les donn\u00e9es disponibles \u00e0 ce sujet sont toutefois limit\u00e9es. En revanche, la morphine est une option th\u00e9rapeutique bien \u00e9tablie pour les patients atteints de tumeurs et souffrant de dyspn\u00e9e. <\/p>\n\n

Quand l’ergospirom\u00e9trie est-elle utile ? <\/strong><\/td><\/tr>
“L’ergospirom\u00e9trie permet de d\u00e9terminer assez facilement si une limitation est plut\u00f4t d’origine cardiaque ou pulmonaire et m\u00e9canique”, a expliqu\u00e9 le professeur Thurnheer. D’origine pulmonaire et m\u00e9canique, la dyspn\u00e9e est classiquement pr\u00e9sente dans l’asthme et la BPCO. Les personnes concern\u00e9es sont tellement limit\u00e9es qu’elles ont du mal \u00e0 respirer apr\u00e8s une courte p\u00e9riode, ce qui appara\u00eet clairement \u00e0 l’ergospirom\u00e9trie. On peut \u00e9galement d\u00e9tecter un trouble de la diffusion (\u00e9change gazeux) lorsque les rapports de ventilation entre l’oxyg\u00e8ne etle CO2<\/sub> sont d\u00e9s\u00e9quilibr\u00e9s.
Mais il ne s’agit pas forc\u00e9ment du c\u0153ur ou des poumons, il peut aussi s’agir d’un d\u00e9conditionnement, a fait remarquer le conf\u00e9rencier. Si des personnes de 55 ans disent qu’elles couraient le semi-marathon mais qu’elles ne parviennent plus \u00e0 gravir la montagne, il s’agit peut-\u00eatre d’un ph\u00e9nom\u00e8ne normal li\u00e9 \u00e0 l’\u00e2ge ou simplement d’un manque d’entra\u00eenement. Mais il existe aussi des maladies musculaires rares, comme la myopathie mitochondriale ; dans ces cas, les personnes concern\u00e9es deviennent tr\u00e8s rapidement hyperacides, c’est-\u00e0-dire que les \u00e9quivalents ventilatoires pour leCO2<\/sub> augmentent.<\/td><\/tr>
d’apr\u00e8s [1] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Cas 2 : Hypertension art\u00e9rielle pulmonaire <\/h3>\n\n

Dans l’\u00e9tude de cas suivante, le conf\u00e9rencier a d\u00e9crit une jeune femme qui s’est pr\u00e9sent\u00e9e aux urgences avec une dyspn\u00e9e et une cyanose et a indiqu\u00e9 qu’elle souffrait d’\u00e9puisement physique et psychologique [1]. La radiographie du thorax \u00e9tait sans particularit\u00e9 et la patiente pr\u00e9sentait une fonction pulmonaire normale. Les jeunes femmes pr\u00e9sentant de tels sympt\u00f4mes, un thorax normal aux rayons X et une fonction pulmonaire normale doivent subir une \u00e9chocardiographie, a soulign\u00e9 le professeur Thurnheer [1]. En pr\u00e9sence d’une hypertension art\u00e9rielle pulmonaire (HTAP), le cardiologue constatera tr\u00e8s probablement l’hypertension pulmonaire et la charge cardiaque droite. Dans l’\u00e9tude de cas, il s’est ainsi av\u00e9r\u00e9 qu’il s’agissait d’une HTAP idiopathique. “Il s’agit d’une maladie tr\u00e8s rare, plus fr\u00e9quente chez les femmes”, a expliqu\u00e9 le professeur Thurnheer [1]. Environ deux tiers des personnes touch\u00e9es sont des femmes et les donn\u00e9es des registres indiquent qu’il y a souvent une latence de diagnostic de >1 an [2]. Aujourd’hui, l’HTAP peut \u00eatre trait\u00e9e par des m\u00e9dicaments. “Heureusement, il existe de nouveaux m\u00e9dicaments qui ont massivement am\u00e9lior\u00e9 le pronostic et la qualit\u00e9 de vie”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier [1]. Les valeurs normales de la pression art\u00e9rielle pulmonaire sont indiqu\u00e9es dans le tableau 1 <\/strong>.<\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Cas 3 : Chute de la fr\u00e9quence cardiaque <\/h3>\n\n

Un homme athl\u00e9tique de 52 ans ayant des ant\u00e9c\u00e9dents de maladie de Hodgkin et de maladie coronarienne (MC) s’est plaint de dyspn\u00e9e pendant l’exercice. Le patient s’est senti limit\u00e9 par cette situation et s’est inqui\u00e9t\u00e9 [1]. L’angine de poitrine a \u00e9t\u00e9 exclue. Une radioth\u00e9rapie effectu\u00e9e dans le m\u00e9diastin \u00e9tait une explication possible de la maladie coronarienne (maladie des branches). Une coronarographie a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e pour voir s’il y avait une progression de la maladie coronarienne, ce qui n’\u00e9tait pas le cas. L’examen de la fonction pulmonaire n’a rien r\u00e9v\u00e9l\u00e9 de particulier ; toutes les valeurs, y compris VEF1, la m\u00e9canique pulmonaire et la capacit\u00e9 de diffusion, \u00e9taient dans la norme. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de proc\u00e9der ensuite \u00e0 une ergospirom\u00e9trie. Les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 les suivants : <\/p>\n\n