{"id":378686,"date":"2024-06-02T00:01:00","date_gmt":"2024-06-01T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/erysipele-et-cellulite-des-hot-topics-importants\/"},"modified":"2024-06-01T19:12:23","modified_gmt":"2024-06-01T17:12:23","slug":"erysipele-et-cellulite-des-hot-topics-importants","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/erysipele-et-cellulite-des-hot-topics-importants\/","title":{"rendered":"\u00c9rysip\u00e8le et cellulite : des “hot topics” importants"},"content":{"rendered":"\n

Deux \u00e9tudes r\u00e9centes, pertinentes pour la pratique, abordent les questions de l’utilit\u00e9 des h\u00e9mocultures et du moment opportun pour passer d’une antibioth\u00e9rapie i.v. \u00e0 une antibioth\u00e9rapie per os. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que m\u00eame en l’absence d’identification de l’agent pathog\u00e8ne, environ 95% des cas de cellulite ou d’\u00e9rysip\u00e8le r\u00e9pondent \u00e0 un traitement par des antibiotiques b\u00eata-lactamines (par exemple la p\u00e9nicilline). Des alternatives sont disponibles pour les personnes allergiques \u00e0 la p\u00e9nicilline.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La cellulite et l’\u00e9rysip\u00e8le sont consid\u00e9r\u00e9s comme des infections bact\u00e9riennes de la peau et des tissus mous (bacterial skin and soft tissue infections,<\/em> SSTI). Le professeur Parham Sendi, de l’Institut des maladies infectieuses de l’Universit\u00e9 de Berne, a pr\u00e9sent\u00e9 des donn\u00e9es d’\u00e9tudes r\u00e9centes et des recommandations d’experts. Dans 80 \u00e0 90% des cas de cellulite et d’\u00e9rysip\u00e8le, les agents pathog\u00e8nes sont des streptocoques b\u00eata-h\u00e9molytiques ou des staphylocoques dor\u00e9s (S. aureus),<\/em> les sch\u00e9mas de distribution variant en fonction des \u00e9tudes et des r\u00e9gions g\u00e9ographiques (tableau 1).<\/strong> L’orateur a r\u00e9pondu comme suit \u00e0 la question fr\u00e9quemment pos\u00e9e dans la pratique de savoir si une h\u00e9moculture est n\u00e9cessaire en cas d’infection de la peau et des tissus mous [1] : Dans le cas de la cellulite et de l’\u00e9rysip\u00e8le, l’h\u00e9moculture n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9cessaire ou n’est pas recommand\u00e9e par les directives, car le taux de r\u00e9sultats positifs est relativement faible (4-13%) et n’a gu\u00e8re d’implications pour le traitement. [2,3]. <\/p>\n

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H\u00e9moculture : pertinence des comorbidit\u00e9s <\/h3>\n\n

Cependant, il existe des cas isol\u00e9s de patients atteints de certaines maladies pour lesquels il est important de ne pas manquer une colonisation par S. aureus<\/em>, a reconnu le professeur Sendi [1]. Cela concerne par exemple les patients souffrant de comorbidit\u00e9s telles que le diab\u00e8te sucr\u00e9, l’ob\u00e9sit\u00e9 ou les maladies r\u00e9nales n\u00e9cessitant une dialyse. Dans une \u00e9tude r\u00e9trospective de van Daalen et al. L’\u00e9tude a port\u00e9 sur 334 patients recrut\u00e9s entre 2011 et 2015 et souffrant de cellulite et d’infections des plaies [4]. L’\u00e9tat clinique aigu des patients a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 \u00e0 l’aide du Modified Early Warning Score<\/em> (MEWS ; s\u00e9v\u00e8re : MEWS \u22652) et les comorbidit\u00e9s \u00e0 l’aide du Charlson Comorbidity Index<\/em> (CCI ; s\u00e9v\u00e8re : CCI \u22652). Des h\u00e9mocultures ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es chez 53% et 61% des patients pr\u00e9sentant une comorbidit\u00e9 s\u00e9v\u00e8re et sans comorbidit\u00e9 s\u00e9v\u00e8re, respectivement, et se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es positives chez 25% et 10% d’entre eux (odds ratio 3,1 ; 1,2-7,5 ; p=0,02). Chez 3 des 5 patients dont l’h\u00e9moculture \u00e9tait positive, S. aureus<\/em> a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 comme agent pathog\u00e8ne. Les taux de positivit\u00e9 des h\u00e9mocultures chez les patients hospitalis\u00e9s atteints d’infections cutan\u00e9es \u00e9taient donc plus \u00e9lev\u00e9s que les taux indiqu\u00e9s dans les directives de l’Infectious Diseases Society of America<\/em>, en particulier en pr\u00e9sence de comorbidit\u00e9s graves [4]. Fait remarquable, des bact\u00e9ries \u00e0 Gram n\u00e9gatif ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9es chez 4 des 8 patients ayant re\u00e7u un diagnostic d’\u00e9rysip\u00e8le. Le professeur Sendi a expliqu\u00e9 que la doctrine qui pr\u00e9valait auparavant, selon laquelle l’\u00e9rysip\u00e8le \u00e9tait principalement provoqu\u00e9 par une colonisation de streptocoques (=gram positif), a \u00e9t\u00e9 relativis\u00e9e entre-temps [1]. <\/p>\n

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Utiliser de la p\u00e9nicilline ou un antibiotique \u00e0 large spectre<\/h3>\n\n

Dans une \u00e9tude prospective portant sur 179 patients atteints de cellulite, dont 73% \u00e9taient dus \u00e0 des streptocoques b\u00eata-h\u00e9molytiques (SBH), 97% des patients atteints de SBH ont r\u00e9pondu \u00e0 un traitement par des antibiotiques b\u00eata-lactamines, contre 95,8% des patients sans SBH [5]. Chez les patients ISTS allergiques \u00e0 la p\u00e9nicilline, la clindamycine est recommand\u00e9e comme alternative. Il ne faut pas donner de doxycycline, car les donn\u00e9es sur la r\u00e9sistance aux streptocoques sont mauvaises, a indiqu\u00e9 le professeur Sendi. Dans le contexte local, il recommande de consulter une fois par an le site Web ANRESIS du gouvernement f\u00e9d\u00e9ral<\/a>, qui est constamment mis \u00e0 jour, afin d’obtenir des informations r\u00e9gionales sur les agents pathog\u00e8nes ou les donn\u00e9es de r\u00e9sistance.<\/p>\n\n

En ce qui concerne la question de savoir chez quels patients un traitement intraveineux (i.v.) devrait \u00eatre initi\u00e9, l’orateur a propos\u00e9 la r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale suivante [1] : Si un patient atteint d’une infection de la peau ou des tissus mous est S. aureus<\/em> Si l’on soup\u00e7onne que l’agent pathog\u00e8ne est un virus, un traitement i.v. doit \u00eatre mis en place afin que le patient re\u00e7oive une dose suffisante dans un d\u00e9lai raisonnable. <\/p>\n

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Passage de l’i.v. au per os sur la base de crit\u00e8res <\/h3>\n\n

Quel est le meilleur moment pour passer d’un traitement i.v. \u00e0 un traitement per os ? Pour ce faire, Dellsperger et al. dans le canton de Berne, une \u00e9tude non randomis\u00e9e a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e aupr\u00e8s de 128 patients hospitalis\u00e9s pour une ISTS entre juillet 2019 et mai 2021 [6]. Certains crit\u00e8res ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis pour l’affectation dans le bras d’intervention vs. le bras de contr\u00f4le. Ceux-ci comprenaient, entre autres, la r\u00e9ponse clinique au traitement en termes de <\/p>\n\n

d’une am\u00e9lioration de l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et d’une r\u00e9gression des sympt\u00f4mes. 75,8% des patients r\u00e9pondaient aux crit\u00e8res de passage de l’i.v. au per os et ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s au groupe d’intervention. Tous ont montr\u00e9 des signes d’am\u00e9lioration clinique (c.-\u00e0-d. absence de fi\u00e8vre ou soulagement de la douleur) dans les 48 heures suivant le traitement i.v., ind\u00e9pendamment de l’\u00e9ryth\u00e8me ou de la r\u00e9ponse biochimique. La dur\u00e9e totale m\u00e9diane du traitement antibiotique \u00e9tait de 11 jours dans le groupe d’intervention et de 15 jours dans le groupe de non-intervention (p<0,001). La dur\u00e9e m\u00e9diane d’hospitalisation \u00e9tait de 5 jours dans le groupe d’intervention et de 8 jours dans le groupe de non-intervention (p<0,001). Apr\u00e8s un suivi m\u00e9dian de 37 jours, il y a eu 5 (5,2%) \u00e9checs dans le groupe d’intervention et 1 (3,2%) dans le groupe de non-intervention. En r\u00e9sum\u00e9, dans cette \u00e9tude pilote, l’algorithme d\u00e9cisionnel propos\u00e9 pour passer d’un traitement antibiotique intraveineux \u00e0 un traitement antibiotique oral dans les 48 heures a \u00e9t\u00e9 efficace dans 95% des cas. <\/p>\n

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Quels sont les facteurs de risque de cellulite r\u00e9cidivante ? <\/h3>\n\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, la cellulite est unilat\u00e9rale et se localise le plus souvent au niveau du membre inf\u00e9rieur. Environ 35 \u00e0 47% des patients qui se pr\u00e9sentent \u00e0 l’h\u00f4pital avec une cellulite ont d\u00e9j\u00e0 connu un \u00e9pisode ant\u00e9rieur [7]. La r\u00e9duction de la dur\u00e9e et de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de la cellulite diminue probablement le risque de r\u00e9cidive, sachant que de nombreux facteurs de risque de cellulite r\u00e9cidivante sont directement ou indirectement li\u00e9s \u00e0 l’\u0153d\u00e8me chronique [8]. Dans une m\u00e9ta-analyse bas\u00e9e sur six \u00e9tudes cas-t\u00e9moins, le lymph\u0153d\u00e8me chronique a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 comme un facteur de risque ind\u00e9pendant de cellulite (odds ratio de 6,8) [9]. La cause d’un lymph\u0153d\u00e8me est une d\u00e9ficience, un reflux ou une obstruction des vaisseaux lymphatiques, qui entra\u00eene un dysfonctionnement du syst\u00e8me lymphatique. Il en r\u00e9sulte une r\u00e9sorption perturb\u00e9e des prot\u00e9ines de l’interstitium et un \u0153d\u00e8me interstitiel d\u00fb au gradient osmotique. Typiquement, un \u0153d\u00e8me riche en prot\u00e9ines entra\u00eene des processus de remodelage des tissus au fil des ans, ce qui conduit \u00e0 une fibrose et une scl\u00e9rose suppl\u00e9mentaires. Dans ces zones de congestion lymphatique, les m\u00e9canismes de d\u00e9fense de l’organisme sont g\u00e9n\u00e9ralement affaiblis, ce qui augmente la sensibilit\u00e9 aux infections. On estime que plus d’un tiers des patients souffrant de lymph\u0153d\u00e8me chronique d\u00e9veloppent une cellulite r\u00e9cidivante, le risque augmentant avec la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’\u0153d\u00e8me [7,12]. Mais l’ob\u00e9sit\u00e9 est \u00e9galement mise en avant comme facteur de risque. Dans la m\u00e9ta-analyse de Quirke et al. un IMC>30 \u00e9tait associ\u00e9 \u00e0 un odds ratio de 2,4 pour un (nouvel) \u00e9pisode de cellulite [9]. Le traitement des facteurs de risque – outre ceux d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9s, les ulc\u00e8res et l’intertrigo des espaces interdigitaux en font partie – permet en outre de lutter contre la r\u00e9cidive de la cellulite. <\/p>\n\n

Congr\u00e8s : Swiss Derma Day et STI revues et mises \u00e0 jour <\/em><\/p>\n\n

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Litt\u00e9rature : <\/p>\n\n

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  1. “Erysip\u00e8le et cellulite : traitement et approche”, Prof. Dr. med. Parham Sendi, Swiss Derma Day and STI reviews and updates, 11.01.2024. <\/li>\n\n\n\n
  2. Stevens DL, et al ; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections : 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2014 Jul 15 ; 59(2):e10-52<\/li>\n\n\n\n
  3. Paolo WF, et al : Les r\u00e9sultats de la culture sanguine n’affectent pas le traitement de la cellulite compliqu\u00e9e. J Emerg Med 2013 ; 45(2) : 163-167. <\/li>\n\n\n\n
  4. van Daalen FV, et al : Clinical condition and comorbidity as determinants for blood culture positivity in patients with skin and soft-tissue infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017 ; 36(10) : 1853-1858.<\/li>\n\n\n\n
  5. Jeng A, et al : The role of beta-hemolytic streptococci in causing diffuse, nonculturable cellulitis : a prospective investigation. Medicine (Baltimore) 2010 ; 89(4) : 217-226.<\/li>\n\n\n\n
  6. Dellsperger S, et al : Early Switch From Intravenous to Oral Antibiotics in Skin and Soft Tissue Infections : An Algorithm-Based Prospective Multicenter Pilot Trial. Open Forum Infect Dis. 2022 avr 12 ; 9(7) : ofac197.<\/li>\n\n\n\n
  7. Ong BS, Dotel R, Ngian VJJ : Cellulite r\u00e9currente : qui est \u00e0 risque et quelle est l’efficacit\u00e9 de la prophylaxie antibiotique ? Int J Gen Med 2022 ; 15 : 6561-6572.<\/li>\n\n\n\n
  8. Cannon J, et al : \u00c9pid\u00e9miologie et facteurs de risque de la cellulite des membres inf\u00e9rieurs r\u00e9cidivante : une \u00e9tude de cohorte longitudinale. Clin Microbiol Infect 2018 ; 24(10) : 1084-1088.<\/li>\n\n\n\n
  9. Quirke M, et al : Risk factors for nonpurulent leg cellulitis : a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2017 ; 177(2) : 382-394. <\/li>\n\n\n\n
  10. Thomas KS, et al : P\u00e9nicilline pour pr\u00e9venir la cellulite r\u00e9currente des jambes. New Engl J Med 2013 ; 368(18) : 1695-1703. <\/li>\n\n\n\n
  11. Chakroun M, et al : Benzathine penicillin prophylaxis in recurrent erysipelas.[French] Interet De La Benzathine Penicilline Dans La Prevention Des Recidives D’erysipele. Med Mal Infect 1994 ; 24(10) : 894-897.<\/li>\n\n\n\n
  12. Burian EA, et al : Cellulite dans l’oed\u00e8me chronique de la jambe inf\u00e9rieure : une \u00e9tude transversale internationale. Br J Dermatol 2021 ; 185(1) : 110-118.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    DERMATOLOGIE PRAXIS 2024 ; 34(2) : 36-37 (publi\u00e9 le 24.4.24, ahead of print)<\/em><\/p>\n\n

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    Photo de couverture : John Campbell, wikimedia<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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