{"id":378798,"date":"2024-04-30T17:03:17","date_gmt":"2024-04-30T15:03:17","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=378798"},"modified":"2024-05-06T16:09:18","modified_gmt":"2024-05-06T14:09:18","slug":"procedure-structuree-pour-une-reduction-rapide-et-intensive-du-ldl-c-apres-un-sca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/procedure-structuree-pour-une-reduction-rapide-et-intensive-du-ldl-c-apres-un-sca\/","title":{"rendered":"Proc\u00e9dure structur\u00e9e pour une r\u00e9duction rapide et intensive du LDL-C apr\u00e8s un SCA"},"content":{"rendered":"\n

La gestion des lipides en cas de risque cardiovasculaire (CV) \u00e9lev\u00e9 pr\u00e9voit d\u2019atteindre des valeurs cibles d\u00e9finies pour le LDL-C [1]. Dans les directives actualis\u00e9es de l\u2019ESC figurent d\u00e9sormais pour la premi\u00e8re fois des recommandations structur\u00e9es pour le suivi et l\u2019intensification des traitements hypolip\u00e9miants (LLT) apr\u00e8s un syndrome coronarien aigu (SCA) [2]. Ces directives misent sur une r\u00e9duction rapide et intensive du LDL-C, notamment par une utilisation pr\u00e9coce de PCSK9i.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

Les SCA englobent un \u00e9ventail de maladies qui incluent, entre autres, l\u2019angor instable et l\u2019infarctus aigu du myocarde (IAM) [2]. De faibles taux de LDL-C constituent une base importante pour la pr\u00e9vention d\u2019un SCA, et les valeurs cibles recommand\u00e9es dans le cadre de la gestion des lipides ont continu\u00e9 \u00e0 baisser au fil des ans, \u00e0 chaque mise \u00e0 jour des directives [2, 3]. La derni\u00e8re mise \u00e0 jour des directives de l\u2019ESC a mis en \u00e9vidence que l\u2019obtention rapide des valeurs optimales de LDL-C fait \u00e9galement partie int\u00e9grante du suivi du SCA. Gr\u00e2ce \u00e0 des directives plus structur\u00e9es, l\u2019intensification syst\u00e9matique du LLT devrait d\u00e9sormais \u00eatre plus rapide si les valeurs cibles du LDL-C ne sont pas atteintes apr\u00e8s un SCA. Dans ce contexte, les PCSK9i doivent \u00eatre ajout\u00e9s le plus t\u00f4t possible au LLT lorsque les valeurs cibles ne sont pas atteintes avec le traitement oral optimis\u00e9 par des statines et l\u2019\u00e9z\u00e9timibe [2].<\/p>\n\n\n\n

Une gestion rapide et efficace des lipides d\u00e8s l\u2019hospitalisation<\/h2>\n\n\n\n

Un taux de LDL-C plus faible est associ\u00e9 \u00e0 un risque CV plus faible [4]. C\u2019est la raison pour laquelle, en pr\u00e9vention secondaire, en pr\u00e9sence d\u2019un risque CV tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, la valeur cible du LDL-C est < 1,4 mmol\/l et m\u00eame < 1,0 mmol\/l [2]en cas d\u2019\u00e9v\u00e9nements r\u00e9currents. Si, apr\u00e8s un SCA, les valeurs cibles n\u2019ont pas \u00e9t\u00e9 atteintes ou ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9duites \u00e0 hauteur de <50% de la valeur initiale, la nouvelle recommandation pr\u00e9voit que le LLT soit intensifi\u00e9 d\u00e8s l\u2019hospitalisation [2].<\/p>\n\n\n\n

Assurer le suivi gr\u00e2ce \u00e0 des contr\u00f4les r\u00e9guliers<\/h2>\n\n\n\n

Les directives actualis\u00e9es soulignent l\u2019importance d\u2019un bon suivi \u00e0 la suite d\u2019un SCA. Il est d\u00e9sormais recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un contr\u00f4le r\u00e9gulier du LDL-C apr\u00e8s la sortie de l\u2019h\u00f4pital, \u00e0 intervalle de 4 \u00e0 6 semaines (fig. 1) [2]. Si les objectifs de LDL-C ne sont pas atteints avec la dose maximale de statine tol\u00e9r\u00e9e, l\u2019ajout d\u2019\u00e9z\u00e9timibe est recommand\u00e9. L\u2019introduction d\u2019un traitement par PCSK9i est pr\u00e9vue si, apr\u00e8s 4 \u00e0 6 semaines de traitement combin\u00e9 par une statine et l\u2019\u00e9z\u00e9timibe, le taux de LDL-C cible reste d\u00e9pass\u00e9 [2].<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Figure 1) <\/strong>Recommandations actuelles pour le suivi ambulatoire en cas de SCA. Le LLT doit \u00eatre initi\u00e9 ou intensifi\u00e9 d\u00e8s l\u2019hospitalisation lorsque les valeurs cibles du LDL-C ne sont pas atteintes. Apr\u00e8s chaque p\u00e9riode de 4 \u00e0 6 semaines, le LLT doit \u00eatre intensifi\u00e9 davantage si les valeurs cibles de LDL-C ne sont toujours pas atteintes. a<\/sup>Tenir compte du taux de LDL-C < 1,0 mmol\/l en cas d\u2019\u00e9v\u00e9nement r\u00e9current. Adapt\u00e9 d\u2019apr\u00e8s Byrne et al.<\/em> 2023 [2].<\/p>\n\n\n\n

Le r\u00f4le des PCSK9i dans la gestion des lipides apr\u00e8s un SCA<\/h2>\n\n\n\n

Les directives actuelles sur la prise en charge du SCA mettent en avant le r\u00f4le des PCSK9i, qui se sont av\u00e9r\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es \u00eatre un traitement adjuvant (add-on<\/em>) efficace pour r\u00e9duire le LDL-C lorsqu\u2019un traitement oral optimis\u00e9 par des statines \u00b1 l\u2019\u00e9z\u00e9timibe ne suffit pas [5, 6]. L\u2019effet pr\u00e9ventif de la r\u00e9duction du LDL-C par les PCSK9i repose entre autres sur une meilleure stabilisation des plaques d\u2019ath\u00e9roscl\u00e9rose par rapport \u00e0 un traitement optimis\u00e9 par une statine seule [7]. En cons\u00e9quence, l\u2019\u00e9tude \u00e0 long terme FOURIER-OLE men\u00e9e avec l\u2019\u00e9volocumab (Repatha\u00ae) a d\u00e9montr\u00e9 qu\u2019une initiation pr\u00e9coce du traitement par PCSK9i \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 un risque plus faible d\u2019\u00e9v\u00e9nements CV \u00e0 long terme (p\u00e9riode d\u2019observation de 8,4 ans) [8]. M\u00eame en situation aigu\u00eb apr\u00e8s un SCA ou un IAM, le traitement adjuvant par l\u2019\u00e9volocumab a entra\u00een\u00e9 une diminution rapide du LDL-C et une r\u00e9duction significative du risque d\u2019\u00e9v\u00e9nements CV s\u00e9v\u00e8res [9, 10]. Le profil de s\u00e9curit\u00e9 et d\u2019efficacit\u00e9 convaincant, tant dans l\u2019utilisation \u00e0 long terme en pr\u00e9vention secondaire que dans le cadre d\u2019un traitement aigu, appuie la recommandation d\u2019une intensification rapide au moyen des PCSK9i [9, 11]. Il convient de noter que la limitation actuelle pour le remboursement des PCSK9i en pr\u00e9vention secondaire suppose le d\u00e9passement d\u2019un taux de LDL-C de 1,8 mmol\/l malgr\u00e9 un traitement par une statine \u00e0 haute dose \u00b1 l\u2019\u00e9z\u00e9timibe d\u2019au moins 3 mois [12].<\/p>\n\n\n\n

Conclusion<\/h2>\n\n\n\n

Outre le principe \u00abThe lower the better<\/em>\u00bb (plus il est bas, mieux c\u2019est), la mise \u00e0 jour des directives d\u00e9fend d\u00e9sormais \u00e9galement la devise \u00abStrike early and strike strong<\/em>\u00bb (frapper t\u00f4t et frapper fort). C\u2019est ce que doit permettre une prise en charge structur\u00e9e de suivi \u00e0 la suite d\u2019un SCA au moyen d\u2019une intensification rapide du LLT lorsque les valeurs cibles du LDL-C ne sont pas atteintes\u00a0[2]. Il devrait donc y avoir \u00e0 l\u2019avenir encore plus de patientes et patients qui atteindront plus rapidement leurs taux de LDL-C cibles apr\u00e8s un SCA et feront ainsi durablement baisser leur risque\u00a0CV.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n\n

Selon vous, quelle est l\u2019importance de la r\u00e9duction la plus pr\u00e9coce et la plus intensive possible du LDL-C apr\u00e8s un SCA et quel est le r\u00f4le des PCSK9i dans ce contexte?<\/em><\/strong><\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Si l\u2019on consid\u00e8re les r\u00e9centes donn\u00e9es d\u2019\u00e9tudes, il appara\u00eet qu\u2019une r\u00e9duction agressive et imm\u00e9diate du LDL-C apr\u00e8s un SCA est cruciale. Il est \u00e9vident que l\u2019ampleur de la r\u00e9duction du taux de LDL-C que nous pouvons obtenir avec les PCSK9i par rapport aux statines seules est nettement plus importante. Cela nous ouvre de nouvelles perspectives de traitement dont nous ne disposions pas par le pass\u00e9. Il appara\u00eet donc clairement que les PCSK9i jouent un r\u00f4le cl\u00e9 dans le traitement de l\u2019hypercholest\u00e9rol\u00e9mie dans la phase pr\u00e9coce apr\u00e8s un SCA.<\/p>\n\n\n\n

Selon vous, des mesures s\u2019imposent-elles en Suisse pour am\u00e9liorer la gestion des lipides chez les patientes et les patients en pr\u00e9vention secondaire et pour atteindre plus rapidement des taux de LDL-C inf\u00e9rieurs?<\/em><\/strong><\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Les donn\u00e9es concernant l\u2019atteinte des valeurs cibles de LDL-C, par exemple un an apr\u00e8s un SCA, sont en effet extr\u00eamement pr\u00e9occupantes. Un grand nombre de patientes et de patients n\u2019atteint pas les valeurs cibles de LDL-C recommand\u00e9e dans les derni\u00e8res directives \u00e9mises par l\u2019ESC. Je suis convaincue que de grands progr\u00e8s sont encore possibles dans ce domaine, d\u2019autant plus que nous disposons d\u00e9sormais de moyens extr\u00eamement performants qui nous permettent, dans la plupart des cas, d\u2019atteindre ces objectifs. Aujourd\u2019hui, un immense travail reste cependant \u00e0 faire pour prot\u00e9ger au mieux nos patientes et nos patients dans ce domaine.<\/p>\n\n\n\n

Pensez-vous qu\u2019une mise en \u0153uvre selon des directives reposant sur une recommandation structur\u00e9e pour le suivi et l\u2019intensification pourrait aider \u00e0 am\u00e9liorer la situation en Suisse?<\/em><\/strong><\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il s\u2019agirait l\u00e0 d\u2019un pas dans la bonne direction. Selon moi, la recommandation d\u2019une intensification rapide du traitement est la nouveaut\u00e9 la plus importante, car elle n\u2019est actuellement pas encore syst\u00e9matiquement mise en pratique. La r\u00e9duction rapide du LDL-C directement apr\u00e8s un SCA est essentielle, en recourant \u00e0 un traitement par une statine de haute intensit\u00e9 \u00e0 forte dose associ\u00e9 \u00e0 de l\u2019ezetimibe et en ajoutant pr\u00e9cocement un PCSK9i chez les patientes et les patients qui n\u2019atteignent pas les valeurs cibles malgr\u00e9 un traitement per os maximal. La r\u00e9alisation d\u2019un contr\u00f4le pr\u00e9coce apr\u00e8s 4 \u00e0 6 semaines est \u00e9videmment une condition indispensable pour mener \u00e0 bien le cas \u00e9ch\u00e9ant une intensification du traitement. La mise en pratique de cette recommandation n\u00e9cessitera un changement de notre fa\u00e7on de faire. N\u00e9anmoins, je pense que ces nouvelles propositions montrent la direction \u00e0 suivre et que leur mise en oeuvre contribuera \u00e0 am\u00e9liorer le traitement de l\u2019hypercholest\u00e9rol\u00e9mie. <\/p>\n\n\n\n

Comment \u00e9valuez-vous en particulier les examens de suivi recommand\u00e9s dans un d\u00e9lai de 4 \u00e0 6 semaines? Y a-t-il des probl\u00e8mes ou des d\u00e9fis \u00e0 relever lors de leur mise en \u0153uvre? Si oui, existe-t-il des solutions?<\/em><\/strong><\/em><\/strong><\/p>\n\n\n\n

L\u2019examen de suivi pr\u00e9coce est un \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 de l\u2019abaissement rapide et cons\u00e9quent du LDL-C. Cependant, il faudra pr\u00e9ciser la r\u00e9partition des t\u00e2ches entre le m\u00e9decin-traitant, le cardiologue et m\u00eame le r\u00e9adaptateur afin de d\u00e9finir qui se chargera de ce premier contr\u00f4le. D\u2019autre part, du fait de leur co\u00fbt consid\u00e9rable, il existe des conditions qui r\u00e9gissent la prise en charge des PCSK9i et qui ne permettraient pas le remboursement d\u2019un tel traitement dans les d\u00e9lais pr\u00e9conis\u00e9s par les recommandations.<\/p>\n\n\n\n

Ainsi, il appara\u00eet que ces recommandations sont pertinentes mais que leur mise en oeuvre n\u00e9cessitera quelques adaptations.<\/p>\n\n\n\n

Abr\u00e9viations <\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n

SCA = syndrome coronarien aigu; IAM = infarctus aigu du myocarde; CV = cardiovasculaire; ESC = European Society of Cardiology<\/em> (Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie); LDL-C = l<\/em>ow-density lipoprotein cholesterol<\/em> (cholest\u00e9rol \u00e0 lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9); LLT = lipid-lowering treatment<\/em> (traitement hypolip\u00e9miant); PCSK9i = inhibiteur de la proprot\u00e9ine covertase subtilisine\/kexine de type 9. <\/p>\n\n\n\n

Information professionnelle abr\u00e9g\u00e9e de Repatha\u00ae (\u00e9volocumab)<\/a><\/p>\n\n\n\n

Ce rapport sp\u00e9cial a b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du soutien financier d\u2019Amgen Switzerland AG, Rotkreuz.
CHE-145-0424-80015 04\/2024<\/p>\n\n\n\n

R\u00e9f\u00e9rences<\/strong><\/p>\n\n\n\n

1 Mach, F., et al., 2019 ESC \/ EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J, 2020. 41(1): p. 111 \u2013 188.
2 Byrne, R. A., et al., 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J, 2023. 44(38): p. 3720 \u2013 3826.
3 De Backer, G., et al., European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Atherosclerosis, 2004. 173(2) : p. 381 \u2013 91.
4 Ference, B. A., et al., Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J, 2017. 38(32) : p. 2459 \u2013 2472.
5 Sabatine, M. S., et al., Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med, 2017. 376(18) : p. 1713 \u2013 1722.
6 Schwartz, G. G., et al., Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome. New England Journal of Medicine, 2018. 379(22) : p. 2097 \u2013 2107.
7 Nicholls, S. J., et al., Effect of Evolocumab on Coronary Plaque Phenotype and Burden in Statin-Treated Patients Following Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Imaging, 2022. 15(7) : p. 1308 \u2013 1321.
8 O\u2019Donoghue, M. L., et al., Long-Term Evolocumab in Patients with Established Atherosclerotic Cardiovascular Disease. Circulation, 2022. 146(15) : p. 1109 \u2013 1119.
9 Koskinas, K. C., et al., Evolocumab for Early Reduction of LDL Cholesterol Levels in Patients With Acute Coronary Syndromes (EVOPACS). J Am Coll Cardiol, 2019. 74(20) : p. 2452 \u2013 2462.
10 Gencer, B., et al., Efficacy of Evolocumab on Cardiovascular Outcomes in Patients With Recent Myocardial Infarction: A Prespecified Secondary Analysis From the FOURIER Trial. JAMA Cardiol, 2020. 5(8) : p. 952 \u2013 957.
11 Gaba, P., et al., Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Long-Term Cardiovascular and Safety Outcomes: An Analysis of FOURIER-OLE. Circulation, 2023. 147(16) : p. 1192 \u2013 1203.
12 Liste des sp\u00e9cialit\u00e9s de l\u2019Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique (OFSP). http:\/\/www.listedesspecialites.ch<\/a>; derni\u00e8re consultation: 19.01.2024.<\/p>\n\n\n\n

Les professionnels de sant\u00e9 peuvent demander les r\u00e9f\u00e9rences correspondantes aupr\u00e8s de l’entreprise.  <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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