{"id":378848,"date":"2024-05-27T14:00:00","date_gmt":"2024-05-27T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=378848"},"modified":"2024-05-02T17:15:30","modified_gmt":"2024-05-02T15:15:30","slug":"un-tiers-pourrait-etre-traite-sans-insuline","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-tiers-pourrait-etre-traite-sans-insuline\/","title":{"rendered":"Un tiers pourrait \u00eatre trait\u00e9 sans insuline"},"content":{"rendered":"\n

L’acidoc\u00e9tose diab\u00e9tique (ACD) est une complication hyperglyc\u00e9mique grave chez les personnes atteintes de diab\u00e8te. Des m\u00e9decins d’Afrique subsaharienne ont men\u00e9 une \u00e9tude de cohorte prospective sur des adultes nouvellement diagnostiqu\u00e9s diab\u00e9tiques qui ont d\u00e9velopp\u00e9 une ACD et chez qui le ph\u00e9notype a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit. Il s’agit de l’une des rares \u00e9tudes au monde dans laquelle un sevrage d’insuline a \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement tent\u00e9.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’acidoc\u00e9tose diab\u00e9tique est, dans la plupart des cas, le premier sympt\u00f4me du diab\u00e8te de type 1. Cependant, l’ACD peut \u00e9galement se d\u00e9velopper chez les personnes atteintes de diab\u00e8te de type 2, dans des conditions stressantes telles qu’une infection, apr\u00e8s une op\u00e9ration ou un traumatisme. En outre, l’ACD peut \u00e9galement survenir chez des personnes chez qui un diab\u00e8te de type 2 a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment diagnostiqu\u00e9, sans qu’il y ait de cause d\u00e9clenchante. La caract\u00e9ristique typique de ce groupe de personnes, dont le tableau clinique d’hyperglyc\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re et de c\u00e9tose ressemble \u00e0 celui du diab\u00e8te de type 1 classique, est qu’elles sont capables d’arr\u00eater l’insulinoth\u00e9rapie et de contr\u00f4ler leur glyc\u00e9mie pendant un certain temps gr\u00e2ce \u00e0 un r\u00e9gime et\/ou \u00e0 des m\u00e9dicaments oraux r\u00e9duisant le glucose. <\/p>\n\n

Il n’existe pas de consensus sur la mani\u00e8re de classer les personnes pr\u00e9sentant ce type de manifestation clinique, les arguments divergeant sur le fait de savoir s’il s’agit d’une variante du diab\u00e8te de type 1 ou de type 2, ou d’une sous-cat\u00e9gorie appel\u00e9e diab\u00e8te de type 2 sensible \u00e0 la c\u00e9tose (KPT2D). Dans la classification de l’OMS de 2019, ce type de maladie est consid\u00e9r\u00e9 comme un “diab\u00e8te hybride”. L’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des patients atteints d’ACD est consid\u00e9rable et il n’existe pas de standardisation dans le ph\u00e9notypage des participants aux \u00e9tudes de suivi \u00e0 long terme. Cependant, les personnes atteintes de KPT2D pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement un faible risque d’acidoc\u00e9tose r\u00e9currente, et l’\u00e9volution clinique apr\u00e8s la premi\u00e8re ACD est similaire \u00e0 celle des personnes atteintes de diab\u00e8te de type 2 et ne constitue pas un sous-type distinct.<\/p>\n\n

Le “syst\u00e8me A\u03b2” comme meilleur sch\u00e9ma de pr\u00e9diction<\/h3>\n\n

La classification des personnes pr\u00e9sentant une ACD est utile pour planifier les strat\u00e9gies de traitement futures, mais peut \u00eatre difficile \u00e0 r\u00e9aliser lors de la premi\u00e8re pr\u00e9sentation, \u00e9tant donn\u00e9 que l’ob\u00e9sit\u00e9 est de plus en plus fr\u00e9quente chez les personnes chez qui un diab\u00e8te de type 1 a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9 et que l’on reconna\u00eet que, dans certains groupes de population, le KPT2D peut \u00eatre la forme de diab\u00e8te la plus courante chez les adultes pr\u00e9sentant une ACD. Le meilleur sch\u00e9ma pour pr\u00e9dire le ph\u00e9notype de l’ind\u00e9pendance future de l’insuline est le “syst\u00e8me A\u03b2”. Ce sch\u00e9ma n’a pas encore \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 de mani\u00e8re exhaustive et pourrait \u00eatre moins fiable dans d’autres groupes de population ; en outre, un tel test pourrait ne pas \u00eatre disponible dans de nombreux pays \u00e0 faible revenu dans le monde.<\/p>\n\n

Le professeur associ\u00e9 Peter J. Raubenheimer du d\u00e9partement d’endocrinologie, facult\u00e9 de m\u00e9decine, universit\u00e9 du Cap, Afrique du Sud, et ses coll\u00e8gues ont men\u00e9 une \u00e9tude de cohorte prospective et descriptive de toutes les personnes \u00e2g\u00e9es de 18 ans ou plus qui ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es pour la premi\u00e8re fois avec un ACD dans quatre h\u00f4pitaux publics du Groote Schuur Academic Health Complex [1]. Les donn\u00e9es cliniques, biochimiques et de laboratoire, y compris les anticorps anti-GAD et le statut du peptide C, ont \u00e9t\u00e9 recueillies au d\u00e9but de l’\u00e9tude. L’insuline a \u00e9t\u00e9 syst\u00e9matiquement r\u00e9duite et arr\u00eat\u00e9e chez les patients ayant atteint une normoglyc\u00e9mie dans les mois suivant l’ACD. Les patients ont \u00e9t\u00e9 suivis pendant 12 mois, puis chaque ann\u00e9e jusqu’\u00e0 cinq ans apr\u00e8s la premi\u00e8re apparition de l’acidoc\u00e9tose.<\/p>\n\n

KPT2D comme ph\u00e9notype pr\u00e9dominant <\/h3>\n\n

Sur les 118 personnes qui se sont pr\u00e9sent\u00e9es pour la premi\u00e8re fois dans les cliniques avec un ACD, 88 patients chez qui un diab\u00e8te avait \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment diagnostiqu\u00e9 au moment de l’ACD ont finalement \u00e9t\u00e9 inclus dans l’\u00e9tude et suivis pendant cinq ans. Dans cette cohorte d’adultes, le ph\u00e9notype le plus fr\u00e9quent \u00e9tait le diab\u00e8te de type 2 ou le ph\u00e9notype A-\u03b2+ (anticorps n\u00e9gatifs, peptide C positif) dans la classification A\u03b2. La plupart \u00e9taient en surpoids, l’IMC m\u00e9dian (IQR) au moment du diagnostic \u00e9tait de 28,5 (23,3-33,4) kg\/m2<\/sup>, et il n’y avait pas de facteurs pr\u00e9disposants \u00e9vidents \u00e0 l’ACD. Les quatre groupes d’A\u03b2 \u00e9taient ph\u00e9notypiquement significativement diff\u00e9rents les uns des autres en ce qui concerne l’IMC, la pr\u00e9sence d’acanthosis nigricans, la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’acidose \u00e0 la premi\u00e8re pr\u00e9sentation de l’ACD et le profil lipidique (cholest\u00e9rol HDL et triglyc\u00e9rides). Au total, 46% des participants n’ont pas eu besoin d’insuline 12 mois apr\u00e8s le diagnostic et 26% n’avaient toujours pas besoin d’insuline 5 ans apr\u00e8s le diagnostic ; dans le groupe A-\u03b2+, 68% n’avaient pas besoin d’insuline apr\u00e8s 12 mois compar\u00e9 \u00e0 aucun des participants dans le groupe A+\u03b2-, neuf (41%) dans le groupe A-\u03b2- et trois (33%) dans le groupe A+\u03b2-. L’absence d’insuline \u00e9tait encore de 37% dans le groupe A-\u03b2+ apr\u00e8s 5 ans.<\/p>\n\n

Les facteurs pr\u00e9dictifs de l’absence d’insuline \u00e0 12 mois comprenaient un \u00e2ge avanc\u00e9, la pr\u00e9sence d’acanthosis nigricans et l’absence d’anticorps anti-GAD. Seule la pr\u00e9sence d’acanthosis nigricans \u00e9tait encore un pr\u00e9dicteur utile de la non-utilisation de l’insuline 5 ans apr\u00e8s le diagnostic. Cependant, apr\u00e8s l’arr\u00eat de l’insuline, le contr\u00f4le de la glyc\u00e9mie s’est progressivement d\u00e9t\u00e9rior\u00e9, comme c’est le cas chez les personnes atteintes de diab\u00e8te de type 2.<\/p>\n\n

Au cours des 12 mois de suivi, les taux d’HbA1c<\/sub> des participants dont l’insuline a pu \u00eatre arr\u00eat\u00e9e (groupe hors insuline) et des participants dont l’insuline n’a pas pu \u00eatre arr\u00eat\u00e9e (groupe sous insuline) ont diverg\u00e9 au bout de 3 mois et sont rest\u00e9s significativement diff\u00e9rents (figure 1) ; <\/strong>aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les groupes A\u03b2 au bout de 12 mois.<\/p>\n\n

\"\"<\/a><\/figure>\n\n

Les r\u00e9sultats pourraient ne pas \u00eatre applicables \u00e0 d’autres populations <\/h3>\n\n

Assoc. Le professeur Raubenheimer et ses coll\u00e8gues soulignent que l’\u00e9tude pr\u00e9sente plusieurs limites et qu’il est important de la valider dans d’autres populations. Ainsi, les cohortes ont \u00e9t\u00e9 recrut\u00e9es uniquement dans la m\u00e9tropole du Cap et les r\u00e9sultats pourraient ne pas \u00eatre applicables aux zones rurales ou \u00e0 d’autres zones d’Afrique pr\u00e9sentant une forte variabilit\u00e9 g\u00e9n\u00e9tique et ph\u00e9notypique du diab\u00e8te de type 2. De plus, cette \u00e9tude n’a pas recrut\u00e9 de personnes blanches, ce qui n’a pas permis de d\u00e9terminer si l’appartenance ethnique \u00e9tait un facteur pr\u00e9dictif fort de l’ind\u00e9pendance vis-\u00e0-vis de l’insuline. Les auteurs expliquent qu’ils n’ont pas eu acc\u00e8s au test d’anticorps au transporteur de zinc 8, qui aurait peut-\u00eatre permis d’identifier quelques autres personnes atteintes de diab\u00e8te de type 1. Ils soulignent toutefois que le taux de positivit\u00e9 en Afrique du Sud est probablement beaucoup plus faible que dans une population europ\u00e9enne. <\/p>\n\n

Le ph\u00e9notype dominant des adultes qui se sont pr\u00e9sent\u00e9s au Cap, en Afrique du Sud, avec un premier \u00e9pisode d’ACD \u00e9tait un diab\u00e8te de type 2 \u00e0 tendance c\u00e9tosique, r\u00e9sument les chercheurs. Par cons\u00e9quent, de nombreux adultes atteints de diab\u00e8te diagnostiqu\u00e9 au d\u00e9but de l’ACD (“Diabetes of ketosis onset”), notamment ceux pr\u00e9sentant un ph\u00e9notype d’ob\u00e9sit\u00e9 avec acanthosis nigricans et sans anticorps anti-GAD, pourraient \u00eatre sevr\u00e9s de l’insuline en toute s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 l’aide d’un protocole standardis\u00e9. Pr\u00e8s d’un tiers de ces personnes pourraient \u00eatre trait\u00e9es sans insuline pendant 5 ans, ce qui permettrait d’\u00e9viter la charge suppl\u00e9mentaire, les risques potentiels et le co\u00fbt de l’insulinoth\u00e9rapie, du moins pendant un certain temps. Le diab\u00e8te de type 1 classique (poids plus faible, positivit\u00e9 des anticorps, taux de peptide C faible ou ind\u00e9tectable et d\u00e9pendance \u00e0 l’insuline \u00e0 long terme) \u00e9tait moins fr\u00e9quent. Le simple signe clinique de l’acanthosis nigricans est un puissant pr\u00e9dicteur de l’ind\u00e9pendance de l’insuline 12 mois et 5 ans apr\u00e8s la pr\u00e9sentation initiale. \u00c0 l’avenir, les syst\u00e8mes de classification ph\u00e9notypique et g\u00e9notypique pourraient permettre un meilleur diagnostic \u00e9tiologique du diab\u00e8te et de meilleures strat\u00e9gies pour un traitement individualis\u00e9 optimal.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • Le sous-type de diab\u00e8te le plus courant chez les personnes qui pr\u00e9sentent une DKD au moment du diagnostic de diab\u00e8te est le diab\u00e8te c\u00e9tosique.<\/li>\n\n\n\n
  • Chez 46% de ces personnes, l’insuline a pu \u00eatre arr\u00eat\u00e9e dans les 12 mois ; 26% des patients n’avaient toujours pas d’insuline 5 ans plus tard.<\/li>\n\n\n\n
  • La pr\u00e9sence d’acanthosis nigricans \u00e9tait le pr\u00e9dicteur le plus fort de l’ind\u00e9pendance de l’insuline \u00e0 court et \u00e0 long terme.<\/li>\n\n\n\n
  • Une plus grande prise de conscience pourrait conduire \u00e0 l’avenir \u00e0 une meilleure \u00e9valuation des patients, de sorte que l’utilisation \u00e0 long terme de l’insuline pourrait \u00e9ventuellement \u00eatre \u00e9vit\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
    1. Raubenheimer PJ, Skelton J, Peya B, et al : Phenotype and predictors of insulindependence in adults presenting with diabetic ketoacidosis : a prospective cohort study. Diabetologia 2024 ; 67 : 494-505 ; doi : 10.1007\/s00125-023-06067-3.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024 ; 2(1) : 18-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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