{"id":379303,"date":"2024-05-23T00:01:00","date_gmt":"2024-05-22T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=379303"},"modified":"2024-05-15T17:46:09","modified_gmt":"2024-05-15T15:46:09","slug":"tractus-gastro-intestinal-inferieur-chirurgie-de-la-paroi-abdominale-et-medecine-perioperatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/tractus-gastro-intestinal-inferieur-chirurgie-de-la-paroi-abdominale-et-medecine-perioperatoire\/","title":{"rendered":"Tractus gastro-intestinal inf\u00e9rieur, chirurgie de la paroi abdominale et m\u00e9decine p\u00e9riop\u00e9ratoire"},"content":{"rendered":"\n

Les aspects du tractus gastro-intestinal inf\u00e9rieur, de la pari\u00e9tologie et de la gestion p\u00e9riop\u00e9ratoire seront abord\u00e9s. Les cancers du c\u00f4lon et du rectum font partie des tumeurs les plus fr\u00e9quentes dans le monde. En Suisse, le cancer colorectal est le troisi\u00e8me cancer le plus fr\u00e9quent chez les hommes et le deuxi\u00e8me chez les femmes. La chirurgie mini-invasive s’est entre-temps \u00e9tablie tant pour le cancer du c\u00f4lon que pour le cancer du rectum.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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D\u00e9marrer le test CME<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\t<\/div>\n\t<\/div>\n\n

Cet article constitue la suite de la mise \u00e0 jour Chirurgie visc\u00e9rale – Partie 1<\/a>, publi\u00e9e dans GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2\/2023, qui portait sur le tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur. Dans le site 2\u00e8me partie, les aspects du tractus gastro-intestinal inf\u00e9rieur, la pari\u00e9tologie et la gestion p\u00e9ri-op\u00e9ratoire sont maintenant trait\u00e9s. Pour la m\u00e9thodologie, nous vous renvoyons aux explications de la 1\u00e8re partie. En ce qui concerne les questions de FMC et l’obtention de points de FMC, les deux parties sont ind\u00e9pendantes.<\/p>\n\n

Carcinome colorectal<\/h3>\n\n

Les cancers du c\u00f4lon et du rectum font partie des tumeurs les plus fr\u00e9quentes dans le monde. En Suisse, le cancer colorectal est le troisi\u00e8me cancer le plus fr\u00e9quent chez les hommes et le deuxi\u00e8me chez les femmes [1]. La chirurgie mini-invasive s’est entre-temps \u00e9tablie tant pour le cancer du c\u00f4lon que pour le cancer du rectum. Apr\u00e8s avoir montr\u00e9 que chez les patients \u00e0 haut risque atteints d’un cancer du rectum localement avanc\u00e9, la radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante totale avant la r\u00e9section oncologique permettait d’obtenir une absence de r\u00e9cidive \u00e0 trois ans significativement meilleure [2], les donn\u00e9es \u00e0 long terme de la m\u00eame cohorte sont plut\u00f4t d\u00e9cevantes : apr\u00e8s une r\u00e9section R0 ou R1, les r\u00e9cidives locales \u00e9taient significativement plus fr\u00e9quentes \u00e0 long terme dans le groupe d’intervention (10,2% contre 6,1% ; p=0,027). Les facteurs de risque de r\u00e9cidive locale dans l’analyse multivari\u00e9e \u00e9taient le traitement \u00e0 l’\u00e9tude, les marges de r\u00e9section circonf\u00e9rentielles positives, les colonisations tumorales locales et le statut des ganglions lymphatiques [3]. Les explications possibles sont les diff\u00e9rences dans les techniques d’irradiation, mais aussi les aspects techniques de l’op\u00e9ration (qualit\u00e9 de l’excision m\u00e9sorectale).<\/p>\n\n

Dans le cancer du rectum, mais aussi dans le cancer du c\u00f4lon, l’insuffisance anastomotique reste une complication redoutable. Une analyse post-hoc des collectifs de patients COLOR et COLOR II a permis de d\u00e9terminer si celle-ci avait une influence sur les crit\u00e8res d’\u00e9valuation sp\u00e9cifiques aux tumeurs. Dans le cas du cancer du c\u00f4lon, l’insuffisance anastomotique n’a pas d’impact significatif sur le taux de r\u00e9cidive locale, la survie globale et la survie sans maladie. Les patients atteints de cancer du rectum ont pr\u00e9sent\u00e9 un taux de r\u00e9cidive locale plus \u00e9lev\u00e9 (HR 2,96 ; IC \u00e0 95% 1,38-6,34) et une moins bonne survie sans maladie (HR 1,67 ; IC \u00e0 95% 1,16-2,41) apr\u00e8s la survenue d’une insuffisance anastomotique, avec une survie globale non significativement r\u00e9duite. Les auteurs concluent que les patients pr\u00e9sentant une insuffisance anastomotique apr\u00e8s r\u00e9section rectale devraient \u00eatre suivis plus \u00e9troitement [4]. Ces connaissances devraient avoir une influence sur l’approche chirurgicale et technique afin que la pr\u00e9vention des insuffisances anastomotiques soit effectivement la priorit\u00e9 absolue. <\/p>\n\n

Diverticulite<\/h3>\n\n

Un travail r\u00e9cemment publi\u00e9 a examin\u00e9 le risque de r\u00e9cidive de la diverticulite (sigmo\u00efdienne) apr\u00e8s r\u00e9section du sigmo\u00efde. Sur 364 patients examin\u00e9s, le risque de r\u00e9cidive \u00e9tait de 7% apr\u00e8s un peu moins de cinq ans de suivi. Les facteurs de risque de r\u00e9cidive \u00e9taient le jeune \u00e2ge du patient et plusieurs pouss\u00e9es avant la premi\u00e8re op\u00e9ration [5]. D’autres \u00e9tudes montrent des r\u00e9sultats mitig\u00e9s : 1,1% apr\u00e8s cinq ans et 2,1% apr\u00e8s dix et quinze ans [6] ou 8,6% apr\u00e8s trois ans [7]. <\/p>\n\n

Le traitement antibiotique ou son “omission” en cas de diverticulite sigmo\u00efdienne non compliqu\u00e9e reste controvers\u00e9 : La derni\u00e8re revue Cochrane sur le sujet montre que l’effet du traitement antibiotique sur les complications, les op\u00e9rations d’urgence, les r\u00e9cidives et les complications \u00e0 long terme est “incertain”, avec des preuves de “faible” qualit\u00e9 [8].<\/p>\n\n

Appendicite aigu\u00eb<\/h3>\n\n

L’appendicite aigu\u00eb est l’une des pathologies les plus courantes en chirurgie g\u00e9n\u00e9rale. Le traitement antibiotique de l’appendicite non compliqu\u00e9e est un sujet tr\u00e8s discut\u00e9 depuis des ann\u00e9es et de nouveaux travaux continuent de le pr\u00e9ciser. Deux m\u00e9ta-analyses r\u00e9centes, portant chacune sur plus de 3000 patients, ont donn\u00e9 des r\u00e9sultats \u00e0 premi\u00e8re vue contradictoires : Dans la premi\u00e8re, le traitement non chirurgical est \u00e9quivalent au traitement chirurgical en termes de succ\u00e8s \u00e0 30 jours (RR 0,85 ; IC 95% 0,66-1,11), les auteurs d\u00e9crivant en outre que dans la cohorte sous antibiotiques, 18% des patients en moyenne ont tout de m\u00eame d\u00fb subir une appendicectomie au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e [9]. Dans la deuxi\u00e8me m\u00e9ta-analyse, l’appendicectomie se r\u00e9v\u00e8le nettement sup\u00e9rieure \u00e0 l’antibioth\u00e9rapie (RR 0,75 ; IC \u00e0 95% 0,63-0,90), le suivi le plus long disponible \u00e9tant ici d’un an [10]. Le traitement antibiotique peut \u00eatre une alternative valable \u00e0 l’appendicectomie pour les appendicites non compliqu\u00e9es, mais il convient de mentionner certains inconv\u00e9nients de l’antibioth\u00e9rapie : une hospitalisation plus longue, des r\u00e9admissions jusqu’\u00e0 6 fois plus fr\u00e9quentes au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e, et – au moins dans le deuxi\u00e8me travail – un taux de r\u00e9ussite \u00e0 un an tr\u00e8s nettement inf\u00e9rieur de 63,0% contre 91,7% pour l’appendicectomie. [10]. Les donn\u00e9es issues des premiers travaux randomis\u00e9s sur le traitement non chirurgical de l’appendicite ont \u00e9galement montr\u00e9 que pr\u00e8s d’un tiers des patients subissent encore une appendicectomie \u00e0 long terme et que beaucoup plus de patients du groupe non chirurgical doivent \u00eatre examin\u00e9s en urgence pour des sympt\u00f4mes non sp\u00e9cifiques. [11]. L’appendicectomie reste le gold standard, m\u00eame dans le traitement de l’appendicite non compliqu\u00e9e. <\/p>\n\n

H\u00e9morro\u00efdes<\/h3>\n\n

Le saignement anal est le sympt\u00f4me principal des h\u00e9morro\u00efdes et doit d’abord faire l’objet d’un examen plus approfondi pour exclure un carcinome. Si les h\u00e9morro\u00efdes sont confirm\u00e9es, elles sont class\u00e9es en 4 degr\u00e9s et font l’objet d’un traitement diff\u00e9rent. La classification de Goligher, la plus courante, a montr\u00e9 des faiblesses \u00e9videntes dans la distinction des grades II et III, qui sont pertinents pour poser l’indication d’une h\u00e9morro\u00efdectomie chirurgicale [12]. Dans une analyse r\u00e9trospective \u00e0 un seul centre, l’h\u00e9morro\u00efdectomie chirurgicale s’est av\u00e9r\u00e9e nettement sup\u00e9rieure \u00e0 la ligature des bandes \u00e9lastiques pour les h\u00e9morro\u00efdes de troisi\u00e8me degr\u00e9 [13]. La prudence est de mise chez les patients souffrant de maladies inflammatoires chroniques de l’intestin et d’h\u00e9morro\u00efdes : Les taux de complications apr\u00e8s h\u00e9morro\u00efdectomie sont nettement plus \u00e9lev\u00e9s, en particulier chez les patients atteints de la maladie de Crohn [14].<\/p>\n

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Fistule anale et fissure anale<\/h3>\n\n

Dans le traitement de la fissure anale aigu\u00eb, la sphinct\u00e9rotomie lat\u00e9rale reste l’\u00e9talon-or, m\u00eame si elle entra\u00eene des taux d’incontinence notables \u00e0 long terme [15]. Une \u00e9tude randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e men\u00e9e aux Pays-Bas a montr\u00e9 que la physioth\u00e9rapie du plancher pelvien s’accompagne d’une r\u00e9duction significative du tonus pelvien et de meilleurs taux de gu\u00e9rison d’une fissure anale [16], et que le tonus sphinct\u00e9rien est encore significativement plus bas un an plus tard par rapport \u00e0 la valeur initiale [17].<\/p>\n\n

Incontinence f\u00e9cale<\/h3>\n\n

Les femmes ont un risque nettement plus \u00e9lev\u00e9 d’incontinence f\u00e9cale, la pr\u00e9valence de l’hypocontractilit\u00e9 anale et de l’hypotonie \u00e9tant respectivement presque deux fois plus \u00e9lev\u00e9e que chez les hommes [18]. L’implantation d’un neuromodulateur sacr\u00e9 (SNM) est une option th\u00e9rapeutique qui donne de bons r\u00e9sultats \u00e0 long terme, bien que des probl\u00e8mes de perte d’efficacit\u00e9 subjective ou de douleur surviennent souvent au cours de la premi\u00e8re ann\u00e9e apr\u00e8s l’implantation. La reprogrammation permet d’obtenir une am\u00e9lioration dans un peu plus de la moiti\u00e9 des cas en cas de perte d’efficacit\u00e9, et dans les trois quarts des cas en cas de douleur [19]. <\/p>\n\n

Hernie inguinale<\/h3>\n\n

Les interventions ouvertes et mini-invasives restent des alternatives, et il faut \u00e9galement mentionner les proc\u00e9dures robotiques. Une premi\u00e8re m\u00e9ta-analyse a montr\u00e9 que les patients op\u00e9r\u00e9s par robot sont plus souvent l\u00e9g\u00e8rement plus malades (ASA >2) et plus souvent op\u00e9r\u00e9s des deux c\u00f4t\u00e9s. Les r\u00e9sultats apr\u00e8s une chirurgie robotique des hernies inguinales par rapport \u00e0 une chirurgie laparoscopique sont pour l’instant identiques, avec une dur\u00e9e d’op\u00e9ration plus longue et des co\u00fbts de mat\u00e9riel nettement plus \u00e9lev\u00e9s [20]. Les analyses comparatives publi\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent sont toutefois difficiles \u00e0 interpr\u00e9ter, et les co\u00fbts mat\u00e9riels de la chirurgie robotique ont d\u00e9j\u00e0 consid\u00e9rablement diminu\u00e9 au cours des quelques derni\u00e8res ann\u00e9es. <\/p>\n\n

La r\u00e9tention urinaire postop\u00e9ratoire est une complication g\u00eanante apr\u00e8s toute intervention chirurgicale abdominale et survient dans 1 \u00e0 22 % des cas apr\u00e8s une op\u00e9ration de hernie inguinale. Pour la premi\u00e8re fois, une \u00e9tude randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e a \u00e9valu\u00e9 l’effet de la pose d’un cath\u00e9ter p\u00e9riop\u00e9ratoire propyhlactique lors d’une op\u00e9ration laparoscopique de hernie inguinale. La pose de cath\u00e9ter n’a pas r\u00e9duit le taux de comportement urinaire, ni dans l’analyse de sous-groupe d’hommes \u00e2g\u00e9s souffrant d’hyperplasie b\u00e9nigne de la prostate et prenant des m\u00e9dicaments anticholinergiques pendant la chirurgie [21]. La pose syst\u00e9matique d’un cath\u00e9ter ne peut donc pas \u00eatre recommand\u00e9e dans la chirurgie des hernies inguinales. Ce qui est convaincant ici, outre la m\u00e9thodologie, c’est que les patients atteints d’hyperplasie b\u00e9nigne de la prostate et ceux ayant subi une op\u00e9ration inguinale pr\u00e9alable ouverte ont \u00e9t\u00e9 inclus, ce qui signifie que des donn\u00e9es r\u00e9elles ont \u00e9t\u00e9 collect\u00e9es.<\/p>\n\n

Hernies de la paroi abdominale ventrale<\/h3>\n\n

Apr\u00e8s une laparotomie, jusqu’\u00e0 30% des patients peuvent d\u00e9velopper une hernie cicatricielle. La pr\u00e9vention des hernies cicatricielles par une technique optimis\u00e9e de fermeture de la paroi abdominale fait l’objet de recherches depuis plusieurs ann\u00e9es. Ici, les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude ESTOIH ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s en 2022, montrant que la technique du short-stitch donne une r\u00e9duction significative du crit\u00e8re d’\u00e9valuation combin\u00e9 (ventres plats et hernies cicatricielles), le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire montrant une diff\u00e9rence non significative. Les auteurs sugg\u00e8rent que le taux anormalement bas de hernies dans le groupe t\u00e9moin pourrait \u00eatre responsable [22]. <\/p>\n\n

Un travail important a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9 par Rosen et al. qui ont pu montrer que m\u00eame dans le cas de hernies contamin\u00e9es (clean-contaminated et contaminated) <\/em>, des filets conventionnels en plastique peuvent \u00eatre implant\u00e9s, car ils pr\u00e9sentent des taux de r\u00e9cidive de hernie significativement plus faibles avec le m\u00eame profil de risque que les filets porcins [23]. Il faut notamment mentionner que le filet biologique entra\u00eene un risque presque dix fois plus \u00e9lev\u00e9 de hernie cicatricielle au cours de la p\u00e9riode de suivi – relativement courte – de deux ans. <\/p>\n

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La r\u00e9section intrap\u00e9riton\u00e9ale(intraperitoneal onlay mesh<\/em>, IPOM) a \u00e9t\u00e9 de plus en plus mise sous pression ces derni\u00e8res ann\u00e9es, d’une part en raison des taux relativement \u00e9lev\u00e9s de r\u00e9cidive \u00e0 long terme, mais aussi en raison des taux accrus de complications li\u00e9es au filet (fistules, adh\u00e9rences). Outre l’implantation classique d’un filet r\u00e9tromusculaire ouvert, l’eTEP (enhanced view Total Extraperitoneal Repair)<\/em> est une alternative envisageable. Une m\u00e9ta-analyse a compar\u00e9 pour la premi\u00e8re fois l’IPOM et l’eTEP. Dans le cas de l’eTEP, la douleur postop\u00e9ratoire et l’hospitalisation ont \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duites, mais la dur\u00e9e de l’op\u00e9ration a \u00e9t\u00e9 plus longue [24]. Ces avantages pourraient \u00eatre renforc\u00e9s dans un avenir proche par l’utilisation du robot chirurgical comme eTEP robotique. <\/p>\n\n

Antibiotiques<\/h3>\n\n

La pr\u00e9paration intestinale pr\u00e9op\u00e9ratoire reste un sujet de discussion, m\u00eame s’il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que l’irrigation intestinale ne r\u00e9duit pas le taux d’insuffisance anastomotique et d’infection des plaies. Une \u00e9tude a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e sur l’effet de l’administration pr\u00e9op\u00e9ratoire d’antibiotiques par voie orale sur le taux d’infection des plaies. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’une dose unique d’ornidazole administr\u00e9e la veille d’une r\u00e9section colique \u00e9lective permettait non seulement de r\u00e9duire significativement le taux d’infection du site op\u00e9ratoire, mais aussi de diminuer le nombre total de complications majeures [25]. D\u00e8s 2020, des r\u00e9sultats prometteurs ont \u00e9t\u00e9 obtenus \u00e0 cet \u00e9gard avec une m\u00e9dication plus courante (ciprofloxacine et m\u00e9tronidazole), qui ont fait l’objet d’une publication de haut niveau [26].<\/p>\n\n

M\u00e9decine p\u00e9riop\u00e9ratoire<\/h3>\n\n

La r\u00e9cup\u00e9ration rapide apr\u00e8s une op\u00e9ration est une pr\u00e9occupation majeure en chirurgie. La r\u00e9action au stress avec lib\u00e9ration de m\u00e9diateurs neuroendocriniens provoque un d\u00e9s\u00e9quilibre de l’hom\u00e9ostasie avec des complications potentielles au niveau des organes. Pour les r\u00e9duire ou les \u00e9viter, le concept de fast track a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 il y a de nombreuses ann\u00e9es. Une attention particuli\u00e8re est accord\u00e9e \u00e0 la gestion optimale de la douleur, \u00e0 la pr\u00e9vention des naus\u00e9es postop\u00e9ratoires, \u00e0 la gestion \u00e9quilibr\u00e9e des volumes, \u00e0 la minimisation du traumatisme li\u00e9 \u00e0 l’acc\u00e8s, ainsi qu’\u00e0 la mise en place rapide d’une alimentation et \u00e0 la mobilisation rapide [27].<\/p>\n\n

En chirurgie pancr\u00e9atique, une m\u00e9ta-analyse a montr\u00e9 en 2022 que la mise en \u0153uvre d’un concept ERAS \u00e9tait b\u00e9n\u00e9fique sur tous les crit\u00e8res d’\u00e9valuation \u00e9tudi\u00e9s [28]. Des r\u00e9sultats similaires, avec une base de donn\u00e9es moins bonne, avaient \u00e9t\u00e9 montr\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment pour la chirurgie colorectale [29].<\/p>\n\n

Les patients souffrant de malnutrition repr\u00e9sentent un d\u00e9fi majeur en p\u00e9riode p\u00e9riop\u00e9ratoire. En pr\u00e9op\u00e9ratoire, l’\u00e9tat nutritionnel des patients \u00e0 risque doit \u00eatre syst\u00e9matiquement \u00e9valu\u00e9 et optimis\u00e9 par des compl\u00e9ments alimentaires [30].<\/p>\n\n

Un sujet br\u00fblant est ce que l’on appelle la pr\u00e9-r\u00e9\u00e9ducation, qui consiste \u00e0 \u00e9valuer syst\u00e9matiquement l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral des patients, puis \u00e0 les former et \u00e0 les soutenir de mani\u00e8re structur\u00e9e afin de mieux r\u00e9pondre aux exigences des interventions abdominales majeures. Une revue Umbrella r\u00e9cemment publi\u00e9e r\u00e9sume les revues existantes, tout comme une revue Cochrane qui a examin\u00e9 les \u00e9tudes sur la pr\u00e9habilitation avant la chirurgie colorectale [31,32]: la pr\u00e9habilitation am\u00e9liore la convalescence fonctionnelle et r\u00e9duit probablement les taux de complications postop\u00e9ratoires, bien que les preuves r\u00e9sum\u00e9es soient globalement pauvres. <\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n