{"id":379996,"date":"2024-06-10T14:00:00","date_gmt":"2024-06-10T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recommandations-de-lesc-sur-les-soins-aigus-et-la-prevention-secondaire\/"},"modified":"2024-06-10T14:00:09","modified_gmt":"2024-06-10T12:00:09","slug":"recommandations-de-lesc-sur-les-soins-aigus-et-la-prevention-secondaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/recommandations-de-lesc-sur-les-soins-aigus-et-la-prevention-secondaire\/","title":{"rendered":"Recommandations de l’ESC sur les soins aigus et la pr\u00e9vention secondaire"},"content":{"rendered":"\n

Alors que l’incidence des infarctus du myocarde avec sus-d\u00e9calage du segment ST (STEMI) a diminu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es, celle des infarctus du myocarde sans sus-d\u00e9calage du segment ST (NSTEMI) a augment\u00e9. Le STEMI et le NSTEMI pr\u00e9sentent des similitudes en ce qui concerne le bilan diagnostique initial, les strat\u00e9gies antithrombotiques et la pr\u00e9vention secondaire. C’est pourquoi, dans les lignes directrices sur le SCA publi\u00e9es l’ann\u00e9e derni\u00e8re par la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie<\/em> (ESC), les recommandations pour les NSTEMI et les STEMI ont \u00e9t\u00e9 pour la premi\u00e8re fois regroup\u00e9es dans une seule ligne directrice. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le syndrome coronarien aigu (SCA) est d\u00fb \u00e0 une perfusion insuffisante du myocarde et se manifeste par une douleur thoracique pectangineuse, \u00e9ventuellement associ\u00e9e \u00e0 des sympt\u00f4mes v\u00e9g\u00e9tatifs. Tanja Rudolph, m\u00e9decin-chef de la clinique de cardiologie\/angiologie g\u00e9n\u00e9rale et interventionnelle du Herz- und Diabeteszentrum Nordrhein-Westfalen. Pour la concentration de troponine cardiaque, la conf\u00e9renci\u00e8re favorise la d\u00e9termination de l’augmentation dynamique de la troponine hautement sensible (hs) (algorithme 0\/1h) [1]. Plus la valeur 0h ou la variation absolue est \u00e9lev\u00e9e pendant le pr\u00e9l\u00e8vement en s\u00e9rie, plus la probabilit\u00e9 de la pr\u00e9sence d’un infarctus du myocarde est \u00e9lev\u00e9e [2]. Chez les patients en arr\u00eat cardiaque ou pr\u00e9sentant une instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique, une \u00e9chocardiographie doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e imm\u00e9diatement apr\u00e8s l’ECG 12 d\u00e9rivations. Si l’examen initial sugg\u00e8re une dissection aortique ou une embolie pulmonaire, les D-dim\u00e8res et une angiographie par scanner (CCTA) sont recommand\u00e9s [2]. <\/p>\n\n

Abr\u00e9viations<\/strong><\/td><\/tr>
CCTA = angiographie coronarienne par tomographie assist\u00e9e par ordinateur<\/td><\/tr>
CMR = R\u00e9sonance Magn\u00e9tique Cardiaque<\/td><\/tr>
DOAC\/DOAK = anticoagulants oraux \u00e0 action directe<\/td><\/tr>
MVD = Maladie multi-vaisseaux<\/td><\/tr>
NOAC\/NOAK = Nouveaux anticoagulants oraux <\/td><\/tr>
PCI = Intervention coronarienne percutan\u00e9e <\/td><\/tr>
HBR = risque \u00e9lev\u00e9 de saignement<\/td><\/tr>
vers [1,12] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Gestion invasive et reperfusion en cas de STEMI et NSTEMI <\/h3>\n\n

En ce qui concerne le STEMI (infarctus avec sus-d\u00e9calage du segment ST), il n’y a pas de changement majeur dans la nouvelle ligne directrice : les patients concern\u00e9s doivent b\u00e9n\u00e9ficier d’une revascularisation coronaire dans les 60 minutes suivant le diagnostic aux urgences. S’il n’est pas possible d’orienter les patients STEMI vers une intervention coronarienne percutan\u00e9e (ICP) dans les 120 minutes, un traitement fibrinolytique est indiqu\u00e9 dans les 12 heures suivant l’apparition des sympt\u00f4mes [3]. “En cas de NSTEMI, il est important que les patients soient orient\u00e9s vers un traitement invasif en fonction du risque”, a soulign\u00e9 le professeur Rudolph [1]. En cas de NSTEMI \u00e0 tr\u00e8s haut risque (“very high risk”) (tableau 1)<\/strong>, les personnes concern\u00e9es doivent \u00eatre soumises \u00e0 un traitement invasif si possible dans les 24 heures. La recommandation de cette mesure, appel\u00e9e “strat\u00e9gie invasive pr\u00e9coce”, a \u00e9t\u00e9 r\u00e9trograd\u00e9e de la classe IA \u00e0 la classe IIA, car les \u00e9tudes n’ont pas d\u00e9montr\u00e9 de diff\u00e9rence universelle sur le crit\u00e8re de mortalit\u00e9 [4]. Cependant, les patients qui ont mis plus de temps \u00e0 recevoir un traitement invasif sont plus susceptibles de pr\u00e9senter une r\u00e9cidive de l’isch\u00e9mie et la dur\u00e9e totale d’hospitalisation s’est av\u00e9r\u00e9e plus longue, a ajout\u00e9 l’oratrice [1]. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

ACS et maladie multivisc\u00e9rale<\/h3>\n\n

De nombreux patients atteints de SCA pr\u00e9sentent une maladie multivisc\u00e9rale (MVD). Chez les patients atteints de MVD, il est recommand\u00e9 de d\u00e9terminer la strat\u00e9gie de revascularisation (PCI art\u00e9rielle li\u00e9e \u00e0 l’infarctus, PCI multi-vaisseaux\/pont coronarien) en fonction du statut clinique et des comorbidit\u00e9s. Plusieurs \u00e9tudes d\u00e9crivent un avantage de survie lorsqu’une revascularisation compl\u00e8te est effectu\u00e9e imm\u00e9diatement chez les patients STEMI avec MVD [5,6]. Ceci est \u00e9galement confirm\u00e9 par une m\u00e9ta-analyse et les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude COMPLETE publi\u00e9s l’ann\u00e9e derni\u00e8re [7]. Une r\u00e9fection pr\u00e9ventive compl\u00e8te des coronaires a permis de r\u00e9duire significativement le taux de r\u00e9infarctus (7,8% vs 10,5%) ou de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire (8,9% vs 16,7%) par rapport au groupe o\u00f9 seule la st\u00e9nose a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9e [8]. En cas deNSTEMI , il existe actuellement peu de donn\u00e9es sur les b\u00e9n\u00e9fices d’une revascularisation compl\u00e8te. Pour en savoir plus, l’\u00e9tude randomis\u00e9e \u00e0 grande \u00e9chelle COMPLETE a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e.
Lancement de l’\u00e9tude NSTEMI (ClinicalTrials.gov : NCT05786131) [9]. <\/p>\n\n

Surveillance apr\u00e8s une revascularisation <\/h3>\n\n

En cas de SCA, l’acc\u00e8s radial de routine et l’utilisation de stents recouverts de m\u00e9dicaments pour l’ICP sont consid\u00e9r\u00e9s comme la norme. L’imagerie intravasculaire peut \u00eatre envisag\u00e9e pour guider l’ICP et chez les patients dont les l\u00e9sions ne sont pas claires. L’aspiration de routine du thrombus n’est pas recommand\u00e9e. Un pontage coronarien doit \u00eatre envisag\u00e9 chez les patients dont l’art\u00e8re li\u00e9e \u00e0 l’infarctus est obstru\u00e9e, lorsque l’ICP n’est pas r\u00e9alisable ou \u00e9choue et qu’une grande zone du myocarde est en danger.<\/p>\n\n

Apr\u00e8s la reperfusion, il est recommand\u00e9 de placer les patients ACS \u00e0 haut risque – y compris tous les patients STEMI – dans une unit\u00e9 de soins intensifs. Chez tous les patients \u00e0 haut risque, il est recommand\u00e9 de surveiller les arythmies cardiaques et les modifications du segment ST par ECG pendant au moins 24 h apr\u00e8s l’apparition des sympt\u00f4mes. Il est \u00e9galement conseill\u00e9 de d\u00e9terminer la FEVG de tous les patients atteints de SCA avant leur sortie de l’h\u00f4pital. <\/p>\n\n

La pr\u00e9vention secondaire apr\u00e8s un SCA devrait \u00eatre propos\u00e9e \u00e0 chaque patient et commencer le plus t\u00f4t possible apr\u00e8s l’\u00e9v\u00e9nement index. Elle comprend la r\u00e9adaptation cardiaque, la gestion du mode de vie et le traitement pharmacologique et il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’elle am\u00e9liore \u00e0 la fois la qualit\u00e9 de vie, la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9.<\/p>\n\n

Traitement antithrombotique du SCA<\/strong>
Un traitement antithrombotique \u00e0 base d’antiplaquettaires et d’anticoagulants est indiqu\u00e9 chez tous les patients atteints de SCA. En plus de l’aspirine, un antagoniste de P2Y12 est recommand\u00e9 sur une p\u00e9riode de 12 mois, \u00e0 condition qu’il soit compatible avec le risque h\u00e9morragique (HBR). En ce qui concerne le choix de l’antagoniste P2Y12, le prasugrel et le ticagrelor sont recommand\u00e9s de pr\u00e9f\u00e9rence au clopidogrel et le prasugrel est pr\u00e9f\u00e9rable au ticagrelor pour les patients subissant une ICP. Le traitement par un antagoniste de P2Y12 avant la coronarographie peut \u00eatre envisag\u00e9 chez les patients atteints de STEMI qui subissent une ICP primaire, mais il n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas pr\u00e9conis\u00e9 chez les patients atteints de NSTEMI. L’anticoagulation parent\u00e9rale est recommand\u00e9e pour tous les patients au moment du diagnostic. L’arr\u00eat de l’anticoagulation parent\u00e9rale doit \u00eatre envisag\u00e9 imm\u00e9diatement apr\u00e8s l’intervention invasive. Chez certains patients atteints de SCA – g\u00e9n\u00e9ralement ceux qui souffrent de fibrillation auriculaire – il existe \u00e9galement une indication d’anticoagulation \u00e0 long terme. Pour ces patients, il est conseill\u00e9 de proc\u00e9der comme suit : Une trith\u00e9rapie (DOAK, aspirine plus antagoniste P2Y12), suivie d’une bith\u00e9rapie avec un NOAK pour la pr\u00e9vention des AVC et un seul antiagr\u00e9gant plaquettaire oral (de pr\u00e9f\u00e9rence le clopidogrel).<\/td><\/tr>
vers [1,12] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

Autres messages cl\u00e9s de la ligne directrice de l’ESC<\/h3>\n\n

Un document de 16 pages intitul\u00e9 “Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee<\/a>” (Messages essentiels du<\/a>comit\u00e9 des lignes directrices depratique clinique de l’ESC<\/a>) donne un aper\u00e7u concis de tous les points importants et des ajustements apport\u00e9s aux lignes directrices de l’ESC qui seront publi\u00e9es en 2023 [3]. Outre les aspects d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9s, les \u00e9l\u00e9ments suivants sont mis en avant : <\/p>\n\n

Patients pr\u00e9sentant une dissection coronaire : <\/strong>“Toute dissection coronaire ne signifie pas automatiquement que les patients doivent \u00eatre trait\u00e9s avec un STENT”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Rudolph [1]. La dissection spontan\u00e9e des art\u00e8res coronaires est une cause rare de SCA, avec une pr\u00e9valence de 0,1-4% [10]. Avec une pr\u00e9valence de 8,7%, les jeunes femmes constituent une population \u00e0 haut risque [11]. Pour la premi\u00e8re fois, la ligne directrice actuelle recommande une ICP chez les patients pr\u00e9sentant une dissection spontan\u00e9e de l’art\u00e8re coronaire uniquement s’il existe des signes d’isch\u00e9mie myocardique persistante, une grande zone myocardique \u00e0 risque et une r\u00e9duction du flux ant\u00e9rograde [4]. <\/p>\n\n

Sous-populations de patients atteints de SCA :<\/strong> Plus de 30% des patients atteints de SCA pr\u00e9sentent une maladie r\u00e9nale chronique (MRC) mod\u00e9r\u00e9e ou s\u00e9v\u00e8re, ce qui a certaines implications pour le traitement interventionnel et m\u00e9dicamenteux. Les patients atteints d’un cancer doivent \u00e9galement tenir compte de certains aspects sp\u00e9cifiques. <\/p>\n\n

SCA instable : <\/strong>une strat\u00e9gie d’ICP primaire est recommand\u00e9e chez les patients r\u00e9anim\u00e9s apr\u00e8s un arr\u00eat cardiaque et un ECG avec un sus-d\u00e9calage ST persistant (ou \u00e9quivalent), tandis qu’une angiographie imm\u00e9diate est d\u00e9conseill\u00e9e en cas d’ECG sans sus-d\u00e9calage ST persistant (ou \u00e9quivalent). Une surveillance continue de la temp\u00e9rature corporelle centrale et une pr\u00e9vention active de la fi\u00e8vre (c.-\u00e0-d. >37,7\u00b0C) sont recommand\u00e9es chez les patients en arr\u00eat cardiaque en dehors de l’h\u00f4pital. En cas de coronaropathie compliquant un SCA, une angiographie coronarienne d’urgence doit \u00eatre organis\u00e9e, tandis que l’utilisation syst\u00e9matique d’une contre-pulsion par ballonnet intra-aortique n’est pas recommand\u00e9e chez les patients atteints de SCA avec coronaropathie mais sans complications m\u00e9caniques.<\/p>\n\n

MINOCA : <\/strong>Cet acronyme d\u00e9signe les infarctus dans lesquels le myocarde est endommag\u00e9 par une isch\u00e9mie aigu\u00eb sans st\u00e9nose coronaire angiographiquement significative (infarctus du myocarde sans ath\u00e9roscl\u00e9rose obstructive). MINOCA est un diagnostic de travail qui englobe un groupe h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne de causes sous-jacentes (cardiaques et extracardiaques) et est trouv\u00e9 chez 1 \u00e0 14% des patients atteints de SCA. L’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) cardiovasculaire est un outil de diagnostic important chez MINOCA. Les causes les plus fr\u00e9quentes sont les ruptures de plaque et\/ou les spasmes coronariens.<\/p>\n\n

Congr\u00e8s : DGK Cardio Update <\/em><\/p>\n\n

<\/p>\n\n

Litt\u00e9rature : <\/p>\n\n

    \n
  1. “KHK : Akutes Koronarsyndrom und Revaskularisation”, Prof. Dr. med. Tanja Rudolph, DGK Cario Update, 23-24.02.2024, Mainz. <\/li>\n\n\n\n
  2. “Recommandations pour les soins aigus”, Soci\u00e9t\u00e9 allemande de cardiologie (DGK), 2022, https:\/\/leitlinien.dgk.org,<\/a>(derni\u00e8re consultation 06.05.2024) <\/li>\n\n\n\n
  3. “Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee”, www.escardio.org,<\/a>(derni\u00e8re consultation 06.05.2024)<\/li>\n\n\n\n
  4. “Comments on the 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes\/ Comentarios a la guia ESC 2023 sobre el diagnostico y tratamiento de los sindromes coronarios agudos”, Editorial, Revista Espa\u00f1ola de Cardiolog\u00eda (English Edition) 2024 ; 77(Issue 3) : 201-205. <\/li>\n\n\n\n
  5. Wald DS et al : Essai randomis\u00e9 d’angioplastie pr\u00e9ventive dans l’infarctus du myocarde. N Engl J Med 2013 ; 369 : 1115-1123 Septembre 19, 2013. doi : 10.1056\/NEJMoa1305520<\/li>\n\n\n\n
  6. Bainey KR et al : Complete vs culprit-only revascularization for patients with multivessel disease undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction : A systematic review and meta-analysis. American Heart Journal 2014 ; 167 (1) : 1-14.e2. <\/li>\n\n\n\n
  7. Bainey KR, et al : Complete vs Culprit-Lesion-Only Revascularization for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction A Systematic Review and Meta-analysis JAMA Cardiol. Publi\u00e9 en ligne le 20 mai 2020. doi:10.1001\/jamacardio.2020.1251<\/li>\n\n\n\n
  8. Oqab Z, et al. : Revascularisation compl\u00e8te contre PCI uniquement avec l\u00e9sion du culot chez les patients STEMI atteints de diab\u00e8te et de maladie coronarienne multivisc\u00e9rale : R\u00e9sultats de l’essai COMPLETE. Circ Cardiovasc Interv 2023 Sep ; 16(9) : e012867.<\/li>\n\n\n\n
  9. “Complete Revascularization Versus Culprit Lesion Only PCI in NSTEMI (CompleteNSTEMI)”, https:\/\/classic.clinicaltrials.gov\/ct2\/show\/NCT05786131.<\/a><\/li>\n\n\n\n
  10. Saw J : Dissection spontan\u00e9e de l’art\u00e8re coronaire. Can J Cardiol 2013 ; 29(9) : 1027-1033. <\/li>\n\n\n\n
  11. “Coexistence de composants de plaque calcifi\u00e9s et lipidiques et leur association avec des points de rupture incidente dans des l\u00e9sions de culprit causant un syndrome coronarien aigu (SCA) – R\u00e9sultats de l’\u00e9tude prospective OPTICO-ACS”, https:\/\/refubium.fu-berlin.de,<\/a>(derni\u00e8re consultation le 06\/05\/2024)<\/li>\n\n\n\n
  12. Byrne RA, et al ; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023 ; 44(38) : 3720-3826.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(5) : 24-25 (publi\u00e9 le 25.5.24, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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