{"id":380713,"date":"2024-06-07T00:01:00","date_gmt":"2024-06-06T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=380713"},"modified":"2024-06-07T07:30:18","modified_gmt":"2024-06-07T05:30:18","slug":"des-ics-aux-inhalateurs-en-passant-par-mart-air-quest-ce-qui-fait-la-difference","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/des-ics-aux-inhalateurs-en-passant-par-mart-air-quest-ce-qui-fait-la-difference\/","title":{"rendered":"Des ICS aux inhalateurs en passant par MART\/AIR, qu’est-ce qui fait la diff\u00e9rence ?"},"content":{"rendered":"\n

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires, h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne et multifactorielle, caract\u00e9ris\u00e9e le plus souvent par une hyperr\u00e9activit\u00e9 bronchique et\/ou une obstruction variable des voies respiratoires, qui peut se traduire cliniquement par des sympt\u00f4mes respiratoires (essoufflement, oppression thoracique, respiration sifflante, toux) d’intensit\u00e9 et de fr\u00e9quence variables. La physiopathologie de l’asthme est tr\u00e8s complexe et le traitement a fondamentalement \u00e9volu\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. Dans cet article, nous discutons de la place des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s (CSI) et d’un changement de paradigme dans le traitement.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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D\u00e9marrer le test CME<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\t<\/div>\n\t<\/div>\n\n

L’asthme est une maladie inflammatoire chronique h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne et multifactorielle des voies respiratoires, g\u00e9n\u00e9ralement caract\u00e9ris\u00e9e par une hyperr\u00e9activit\u00e9 bronchique et\/ou une obstruction variable des voies respiratoires, et qui peut se manifester cliniquement par des sympt\u00f4mes respiratoires (essoufflement, oppression thoracique, respiration sifflante, toux) d’intensit\u00e9 et de fr\u00e9quence variables [1]. La physiopathologie de l’asthme est tr\u00e8s complexe et le traitement a fondamentalement \u00e9volu\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. Dans cet article, nous discutons de la place des corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s (CSI) et d’un changement de paradigme dans le traitement.<\/p>\n\n

\u00c9volution du traitement de l’asthme<\/h3>\n\n

Les corticost\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverts vers 1950 en raison de leur efficacit\u00e9 dans le traitement de l’asthme. C’est \u00e0 peu pr\u00e8s \u00e0 la m\u00eame \u00e9poque que les b\u00eata-2 agonistes par inhalation ont \u00e9t\u00e9 introduits pour le soulagement symptomatique de la maladie. Cependant, en raison des effets secondaires associ\u00e9s aux corticost\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques, le traitement de l’asthme a d’abord \u00e9t\u00e9 principalement bas\u00e9 sur les b\u00eata-2-sympathomim\u00e9tiques. Cependant, il est rapidement apparu que le traitement par b\u00eata-2 agonistes inhal\u00e9s \u00e9tait associ\u00e9 \u00e0 une mortalit\u00e9 accrue lorsqu’il \u00e9tait utilis\u00e9 seul. A cette \u00e9poque, des sympathomim\u00e9tiques syst\u00e9miques tels que l’\u00e9ph\u00e9drine orale, l’adr\u00e9naline intraveineuse ou encore l’adr\u00e9naline inhal\u00e9e, des anticholinergiques tels que la scopolamine inhal\u00e9e et des m\u00e9thylxanthines telles que la caf\u00e9ine ou la th\u00e9ophylline ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s pour traiter les obstructions aigu\u00ebs des voies respiratoires mettant la vie en danger. Ces traitements ne ciblaient pas encore les m\u00e9canismes pathologiques de l’asthme, encore largement inconnus \u00e0 l’\u00e9poque, et n’avaient pas d’utilit\u00e9 th\u00e9rapeutique \u00e0 long terme. Vers 1970, le premier corticost\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 (b\u00e9clom\u00e9thasone) a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9, d’abord seul puis en association avec des b\u00eata-2 agonistes inhal\u00e9s pour traiter l’asthme [2].<\/p>\n\n

A cette \u00e9poque, la bronchoconstriction \u00e9tait au centre des concepts physiopathologiques, la pertinence de l’inflammation chronique n’a \u00e9t\u00e9 de mieux en mieux comprise que dans les ann\u00e9es qui ont suivi. C’est pourquoi les premiers traitements visaient \u00e0 soulager les sympt\u00f4mes et qu’il n’existait pas encore de concept de traitement anti-inflammatoire \u00e0 long terme de la maladie. Au fur et \u00e0 mesure que la compr\u00e9hension de l’asthme progressait, les th\u00e9rapies ont \u00e9volu\u00e9 et les m\u00e9dicaments ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9s en contr\u00f4leurs et en relieurs, en fonction du contr\u00f4le de la maladie et du traitement symptomatique. Parmi les contr\u00f4leurs, on trouve principalement les CSI, qui ont r\u00e9volutionn\u00e9 le traitement de l’asthme et qui restent aujourd’hui la base du traitement anti-inflammatoire de l’asthme. Ils sont utilis\u00e9s seuls ou, de pr\u00e9f\u00e9rence, en association avec des b\u00eata-2 agonistes \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA). Les antagonistes des r\u00e9cepteurs des leucotri\u00e8nes (LTRA) font \u00e9galement partie des contr\u00f4leurs, mais leur efficacit\u00e9 est inf\u00e9rieure \u00e0 celle des CSI chez la grande majorit\u00e9 des patients. Ils ne jouent donc qu’un r\u00f4le mineur dans le traitement moderne de l’asthme, en raison des effets secondaires importants qu’ils peuvent entra\u00eener [1].<\/p>\n\n

Gr\u00e2ce \u00e0 une meilleure compr\u00e9hension des m\u00e9canismes inflammatoires de l’asthme, des anticorps monoclonaux administr\u00e9s par voie sous-cutan\u00e9e ou intraveineuse ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies pour les patients souffrant d’asthme s\u00e9v\u00e8re et non contr\u00f4l\u00e9 malgr\u00e9 l’\u00e9puisement des traitements par inhalation. Ces produits biologiques ciblent des voies inflammatoires sp\u00e9cifiques et sont utilis\u00e9s chez les patients pour lesquels le traitement standard ne suffit pas. Les directives actuelles pr\u00e9conisent l’utilisation de produits biologiques avant l’application syst\u00e9mique de glucocorticost\u00e9ro\u00efdes. Ces derniers ne peuvent \u00eatre utilis\u00e9s en traitement continu qu’en cas d’inefficacit\u00e9 des m\u00e9dicaments biologiques. Avec le d\u00e9veloppement des m\u00e9dicaments biologiques, la r\u00e9mission compl\u00e8te de la maladie est devenue un objectif th\u00e9rapeutique r\u00e9aliste pour de nombreux patients souffrant d’asthme s\u00e9v\u00e8re. Les produits biologiques, en particulier, peuvent \u00e9galement agir tr\u00e8s efficacement sur les comorbidit\u00e9s fr\u00e9quentes associ\u00e9es \u00e0 l’asthme, comme la rhinosinusite chronique avec polypes nasaux, l’urticaire chronique et la dermatite atopique. En outre, l’immunoth\u00e9rapie allerg\u00e9nique (IAT), administr\u00e9e par voie sublinguale ou sous-cutan\u00e9e, constitue une option de soutien pour les patients souffrant d’une allergie \u00e0 m\u00e9diation IgE importante afin de r\u00e9duire ce pathom\u00e9canisme et d’am\u00e9liorer le contr\u00f4le de la maladie [2]. Les objectifs de la r\u00e9mission de l’asthme sont l’absence durable de sympt\u00f4mes d’asthme, la pr\u00e9vention durable des exacerbations de l’asthme, des tests de fonction pulmonaire stables et l’absence de besoin de corticost\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques pour traiter l’asthme [2].<\/p>\n\n

Cela ouvre la voie \u00e0 un traitement personnalis\u00e9 de l’asthme. Cependant, l’administration de CSI par inhalation \u00e0 des doses variables reste la base pour presque tous les patients, quels que soient le degr\u00e9 de gravit\u00e9 et le niveau de traitement. Compte tenu du large \u00e9ventail de mol\u00e9cules de CSI, des diff\u00e9rents dosages, des diff\u00e9rents partenaires de combinaison, des diff\u00e9rents concepts d’utilisation (traitement d’entretien et\/ou traitement \u00e0 la demande) et des diff\u00e9rents dispositifs, il existe un grand nombre de variables dont la signification clinique est souvent peu claire. Cet aper\u00e7u a donc pour but de pr\u00e9senter les aspects cliniques pertinents dans l’utilisation des CSI et de leurs partenaires de combinaison. <\/p>\n\n

CSI et b\u00eata-2-sympathomim\u00e9tiques<\/h3>\n\n

D\u00e8s le d\u00e9but des ann\u00e9es 2000, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que les CSI, m\u00eame \u00e0 faible dose, r\u00e9duisent consid\u00e9rablement la mortalit\u00e9 dans l’asthme [3]. En revanche, des \u00e9tudes ont montr\u00e9 que la monoth\u00e9rapie et\/ou l’abus de b\u00eata-2 agonistes de courte dur\u00e9e d’action (SABA) \u00e9taient associ\u00e9s \u00e0 un risque accru d’exacerbations et \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 [4,5]. Plus tard, cela a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 pour les b\u00eata-2 agonistes \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA) en monoth\u00e9rapie [6]. La premi\u00e8re combinaison LABA\/ICS ayant \u00e9t\u00e9 mise sur le march\u00e9 d\u00e8s le milieu des ann\u00e9es 1980, des \u00e9tudes ont suivi dans les ann\u00e9es 1990 et suivantes, comparant l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 d’un traitement combin\u00e9 CSI\/LABA \u00e0 celles d’un traitement CSI ou LABA autonome. Ainsi, une \u00e9tude cl\u00e9, l’\u00e9tude FACET, a montr\u00e9 qu’une combinaison de bud\u00e9sonide \u00e0 faible dose et de formot\u00e9rol (LABA\/ICS) est sup\u00e9rieure \u00e0 une dose plus \u00e9lev\u00e9e de CSI en termes de fonction pulmonaire, mais qu’une dose plus \u00e9lev\u00e9e de CSI pr\u00e9sente des avantages en termes de pr\u00e9vention des exacerbations [7]. Plus tard, l’\u00e9tude Goal, men\u00e9e sur plus de 3400 patients souffrant d’asthme l\u00e9ger \u00e0 mod\u00e9r\u00e9, a \u00e9galement montr\u00e9 que, malgr\u00e9 un traitement combin\u00e9 par LABA et CSI \u00e0 haute dose, une proportion importante de patients n’avait pas atteint un contr\u00f4le complet de la maladie au cours d’une p\u00e9riode d’observation d’un an [8]. Il y avait donc un besoin clinique d’options et\/ou de concepts th\u00e9rapeutiques suppl\u00e9mentaires. Cela a notamment conduit au d\u00e9veloppement du concept de “Single Inhaler Maintenance and Reliefer Therapy ([S]MART)” pour le traitement de l’asthme. Ce concept th\u00e9rapeutique est \u00e9galement appel\u00e9 bri\u00e8vement MART (Maintenance and Reliefer Therapy)<\/em>, car le “S” de SMART \u00e9tait \u00e0 l’origine le nom commercial de la combinaison fixe formot\u00e9rol\/budesonide avec laquelle les premi\u00e8res grandes \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es. Apr\u00e8s que les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9s dans d’autres \u00e9tudes avec d’autres CSI, le “S” signifiait d\u00e9sormais “Single Inhaler”. Dans la pratique clinique quotidienne, SMART et MART sont utilis\u00e9s comme synonymes. <\/p>\n\n

La th\u00e9rapie d’entretien et de soulagement par inhalateur unique ([S]MART)<\/h3>\n\n

Ce concept de traitement consiste en un traitement continu (maintenance) avec application 2\u00d7 par jour d’une combinaison CSI\/formot\u00e9rol dans un seul dispositif. Parmi les LABA, seul le formot\u00e9rol entre en ligne de compte, car il a \u00e0 la fois une longue dur\u00e9e d’action et un d\u00e9but d’action rapide, ce que l’on appelle les “b\u00eata-2 agonistes \u00e0 action rapide et longue”. En cas de besoin, c’est-\u00e0-dire en fonction des sympt\u00f4mes, les patients inhalent en outre la m\u00eame combinaison CSI\/LABA comme agent de soulagement. Ce concept th\u00e9rapeutique repose sur le fait que l’inflammation bronchique augmente d\u00e9j\u00e0 quelques jours avant une d\u00e9t\u00e9rioration clinique et qu’une augmentation pr\u00e9coce du traitement anti-inflammatoire par CSI peut pr\u00e9venir cette d\u00e9t\u00e9rioration ou du moins l’att\u00e9nuer. Un traitement (S)MART permet donc, sur fond de traitement anti-inflammatoire de base, d’adapter l’intensit\u00e9 du traitement anti-inflammatoire par CSI \u00e0 l’\u00e9volution de la maladie. Plusieurs grandes \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 d’un traitement (S)MART par rapport aux sch\u00e9mas d’application conventionnels. Une r\u00e9duction significative du nombre total d’exacerbations ainsi que du nombre d’exacerbations graves a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e [9].<\/p>\n\n

Le traitement (S)MART a \u00e9t\u00e9 initialement d\u00e9velopp\u00e9 pour les patients souffrant d’asthme mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re dans les niveaux de traitement III-V et est \u00e9galement recommand\u00e9 dans les directives nationales et internationales actuelles pour ces niveaux de traitement. Il existe des preuves \u00e9crasantes sur les b\u00e9n\u00e9fices de cette th\u00e9rapie \u00e0 ces niveaux de traitement.<\/p>\n\n

La th\u00e9rapie anti-inflammatoire de secours (AIR)<\/h3>\n\n

Pour le traitement par inhalation des patients souffrant d’asthme l\u00e9ger (niveau 1), on a recommand\u00e9 pendant de nombreuses ann\u00e9es l’administration par inhalation d’un SABA uniquement ax\u00e9 sur les sympt\u00f4mes. Cependant, on sait qu’une monoth\u00e9rapie par b\u00eata-2-sympathomim\u00e9tique peut aggraver le contr\u00f4le de la maladie et augmenter le taux d’exacerbation et la mortalit\u00e9 [4]. Des exacerbations graves peuvent \u00e9galement survenir dans le cas d’un asthme l\u00e9ger. Il a donc sembl\u00e9 plausible, par analogie avec le concept (S)MART, de tester chez les patients souffrant d’asthme l\u00e9ger un traitement inhal\u00e9 uniquement \u00e0 la demande avec une association CSI-formot\u00e9rol. Ce concept th\u00e9rapeutique est appel\u00e9 th\u00e9rapie AIR (Anti-Inflammatory Reliever) <\/em>. L\u00e0 encore, en raison de son efficacit\u00e9 rapide et prolong\u00e9e, le formot\u00e9rol doit \u00eatre utilis\u00e9 comme LABA. Une combinaison SABA\/ICS (salbutamol\/b\u00e9clom\u00e9thasone) dans un inhalateur a fait l’objet d’une \u00e9tude [10], mais cette combinaison n’est pas encore autoris\u00e9e dans l’UE et en Suisse. <\/p>\n

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Plusieurs grandes \u00e9tudes ont montr\u00e9 que le traitement AIR est sup\u00e9rieur \u00e0 une monoth\u00e9rapie par SABA \u00e0 la demande au niveau I pour tous les crit\u00e8res d’\u00e9valuation pertinents, mais aussi au niveau II par rapport au traitement continu par CSI avec SABA \u00e0 la demande utilis\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Les premi\u00e8res \u00e9tudes \u00e0 le montrer ont \u00e9t\u00e9 les \u00e9tudes SYGMA [11]. C’est pourquoi la th\u00e9rapie AIR est recommand\u00e9e dans les directives nationales et internationales pour les patients aux niveaux de traitement 1 et 2 [1,12]. Malgr\u00e9 le niveau \u00e9lev\u00e9 de preuves en faveur du traitement AIR de l’asthme l\u00e9ger et les recommandations claires des lignes directrices, les associations m\u00e9dicamenteuses disponibles pour ce traitement n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9es dans l’UE et en Suisse, ce qui constitue un dilemme pour les m\u00e9decins prescripteurs.<\/p>\n

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La place des deux concepts de traitement par CSI\/formot\u00e9rol variables, orient\u00e9s sur l’\u00e9volution de la maladie et l’intensit\u00e9 de l’inflammation bronchique (AIR et [S]MART), dans le sch\u00e9ma progressif actuel du traitement de l’asthme chez l’adulte est illustr\u00e9e dans la figure 1 <\/strong>. En fonction de la gravit\u00e9 et de l’\u00e9volution de la maladie, il peut \u00eatre utile de passer d’une modalit\u00e9 th\u00e9rapeutique \u00e0 l’autre dans le sens d’une escalade ou d’une d\u00e9sescalade (figure 2).<\/strong> Bien que le traitement combin\u00e9 CSI\/LABA soit d\u00e9sormais \u00e9tabli comme standard, d’autres questions se posent :<\/p>\n\n