Diagnostic en 2022 :<\/strong> carcinome \u00e9pidermo\u00efde \u00e9volutif du lobe sup\u00e9rieur gauche du poumon (T4 N2 M1, 5-10% PD-L1, EGFR <\/em>de type sauvage, ALK\/ROS1 <\/em>n\u00e9gatif, alt\u00e9rations induisant un saut de l\u2019exon 14 de MET<\/em>)
Traitement :<\/strong> traitement de deuxi\u00e8me ligne par 450 mg de Tepmetko\u00ae (t\u00e9potinib) une fois par jour ; ajustement de la dose \u00e0 225 mg au cours de l\u2019\u00e9volution de la maladie<\/p>\n\n\n\n
Anamn\u00e8se<\/h2>\n\n\n\n
En septembre 2018, la patiente s\u2019est pr\u00e9sent\u00e9e \u00e0 l\u2019h\u00f4pital cantonal des Grisons avec des \u00e9pisodes de bronchite r\u00e9cidivants. Elle a longtemps travaill\u00e9 dans l\u2019h\u00f4tellerie et la restauration, et a donc \u00e9t\u00e9 fortement expos\u00e9e au tabagisme passif pendant 20 \u00e0 25 ans. Un examen de tomodensitom\u00e9trie thoracique a montr\u00e9, outre une volumineuse masse dans le lobe sup\u00e9rieur (LS) gauche du poumon s\u2019accompagnant d\u2019une infiltration du m\u00e9diastin, une lymphad\u00e9nopathie m\u00e9diastinale ainsi qu\u2019une autre masse dans le LS droit. La bronchoscopie diagnostique a confirm\u00e9 le diagnostic de suspicion de carcinome pulmonaire. Sur le plan histologique, il s\u2019agissait d\u2019un carcinome \u00e9pidermo\u00efde de grade 1-2 avec une expression de PD-L1 allant jusqu\u2019\u00e0 10%. La tumeur a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e plus pr\u00e9cis\u00e9ment : EGFR<\/em> de type sauvage, ALK\/ROS1 <\/em>n\u00e9gatif avec alt\u00e9rations induisant un saut de l\u2019exon 14 de MET<\/em>. La recherche ult\u00e9rieure de m\u00e9tastases par TEP a permis de classer le carcinome bronchique en T4 N2 avec des ganglions lymphatiques non r\u00e9gionaux suspects (M1a) et un probable carcinome secondaire controlat\u00e9ral. La patiente a toutefois refus\u00e9 une biopsie de l\u2019\u00e9ventuel carcinome secondaire. En pr\u00e9sence de ce r\u00e9sultat localement \u00e9tendu et d\u2019une possible formation de m\u00e9tastases \u00e0 distance, le tumor board<\/em> de l\u2019H\u00f4pital cantonal des Grisons (KSGR) a recommand\u00e9 en octobre 2018 un traitement syst\u00e9mique en premier lieu. <\/p>\n\n\n\n En octobre\/novembre, la patiente a re\u00e7u un cycle de carboplatine\/paclitaxel et, apr\u00e8s confirmation de la prise en charge des co\u00fbts pour le traitement de premi\u00e8re ligne par le pembrolizumab, deux cycles de pembrolizumab-carboplatine\/paclitaxel ont suivi jusqu\u2019en d\u00e9cembre 2018 [1]. Apr\u00e8s la 4e<\/sup> administration du traitement combin\u00e9, la patiente a r\u00e9agi par des pouss\u00e9es de fi\u00e8vre, probablement en raison d\u2019une r\u00e9action allergique au carboplatine. Lors d\u2019une r\u00e9union du tumor board<\/em> du KSGR en janvier 2019, aucune op\u00e9ration n\u2019a \u00e9t\u00e9 recommand\u00e9e en raison de m\u00e9tastases pleurales et pulmonaires, mais plut\u00f4t un traitement d\u2019entretien palliatif par le pembrolizumab [1]. La patiente a alors commenc\u00e9 une monoth\u00e9rapie par le pembrolizumab pour 2 ans. Celle-ci \u00e9tait accompagn\u00e9e d\u2019une l\u00e9g\u00e8re hypothyro\u00efdie ainsi que d\u2019une l\u00e9g\u00e8re pneumopathie inflammatoire. <\/p>\n\n\n\n En janvier 2022, une progression a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e dans le poumon gauche, raison pour laquelle le traitement a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9 par un traitement oral avec une prise de t\u00e9potinib (Tepmetko\u00ae) une fois par jour [2]. La dose a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de moiti\u00e9 en raison d\u2019une alop\u00e9cie, d\u2019une fatigue et d\u2019un \u0153d\u00e8me des jambes et des avant-bras (tous ces effets ind\u00e9sirables \u00e9tant de grade 1). La tumeur du poumon gauche est rest\u00e9e stable sous t\u00e9potinib, mais la patiente a d\u00e9velopp\u00e9 une lassitude vis-\u00e0-vis du traitement, \u00e0 la suite de quoi le traitement par le t\u00e9potinib a de nouveau \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9 en septembre 2023. <\/p>\n\n\n\n Environ 4 mois apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat du traitement par le t\u00e9potinib en janvier 2024, l\u2019examen de tomodensitom\u00e9trie de suivi a montr\u00e9 une progression de la taille de la tumeur dans le LS gauche (fig. 1). La manifestation tumorale dans le LS droit \u00e9tait inchang\u00e9e, de m\u00eame que l\u2019\u00e9paississement de la pl\u00e8vre gauche, constitu\u00e9 de petits nodules, probablement n\u00e9oplasique. La m\u00e9tastase du ganglion lymphatique infracarinaire a montr\u00e9 une faible progression, mais dans l\u2019ensemble, il n\u2019y avait pas d\u2019autres \u00e9l\u00e9ments indiquant de nouvelles manifestations tumorales. Lors de la consultation, il a \u00e9t\u00e9 convenu avec la patiente de reprendre le traitement palliatif par le t\u00e9potinib \u00e0 demi-dose, traitement qu\u2019elle suit jusqu\u2019\u00e0 pr\u00e9sent sans r\u00e9cidive d\u2019\u0153d\u00e8mes [2]. Les objectifs th\u00e9rapeutiques, parmi lesquels figurent la pr\u00e9vention des complications, le maintien d\u2019une tr\u00e8s bonne qualit\u00e9 de vie ainsi qu\u2019une prolongation de la vie, ont tous \u00e9t\u00e9 atteints sous t\u00e9potinib, selon l\u2019\u00e9tat actuel des connaissances. L\u2019objectif palliatif de contr\u00f4le de la tumeur a \u00e9t\u00e9 partiellement atteint sous t\u00e9potinib et un nouveau suivi sera effectu\u00e9 en avril 2024. <\/p>\n\n\n\n Figure\u00a01)<\/strong>\u00a0\u00c9volution de la maladie \u00e0 l\u2019examen de tomodensitom\u00e9trie avant et apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat du traitement de deuxi\u00e8me\u00a0ligne par le t\u00e9potinib\u00a0a)<\/strong>\u00a0Contr\u00f4le en septembre\u00a02023: \u00e9volution stable de la maladie (image du haut: tumeur primaire de 29,1\u00a0\u00d7\u00a023,3\u00a0mm; image du bas: m\u00e9tastase du ganglion lymphatique infracarinaire de 16,9\u00a0\u00d7\u00a010,6\u00a0mm) sous t\u00e9potinib et arr\u00eat du traitement par le t\u00e9potinib \u00e0 ce moment-l\u00e0\u00a0b)<\/strong>\u00a0Contr\u00f4le de suivi en janvier\u00a02024 (4\u00a0mois apr\u00e8s l\u2019arr\u00eat du traitement par le t\u00e9potinib): progression de la taille de la tumeur primaire dans le LS et faible progression de la m\u00e9tastase du ganglion lymphatique infracarinaire (image du haut: tumeur primaire de 34,2\u00a0\u00d7\u00a028,6\u00a0mm; image du bas: m\u00e9tastase du ganglion lymphatique infracarinaire de 19,0\u00a0\u00d7\u00a011,6\u00a0mm). \u00a9 S. Greuter<\/p>\n\n\n\n Ce qui est int\u00e9ressant dans ce cas, c\u2019est de voir combien de temps on arrive aujourd\u2019hui \u00e0 contr\u00f4ler les carcinomes bronchiques m\u00e9tastatiques (de m\u00eame que d\u2019autres carcinomes) avec une th\u00e9rapie cibl\u00e9e. Ainsi, en cas de translocations du g\u00e8ne ALK<\/em>, de mutations de l\u2019EGFR<\/em> ou, dans le cas pr\u00e9sent, d\u2019une mutation MET<\/em>, il est aujourd\u2019hui possible de contr\u00f4ler la tumeur pendant des ann\u00e9es gr\u00e2ce \u00e0 une th\u00e9rapie cibl\u00e9e. Je trouve cela extr\u00eamement satisfaisant, car on repousse ainsi longtemps la progression de la tumeur gr\u00e2ce \u00e0 un traitement souvent bien tol\u00e9r\u00e9, m\u00eame sur une longue p\u00e9riode. Pour moi, cet exemple illustre aussi tr\u00e8s clairement qu\u2019en cas d\u2019arr\u00eat du traitement en septembre 2023, une progression se produit \u00e0 nouveau apr\u00e8s seulement quelques mois. Avec le t\u00e9potinib, nous avons interrompu la cin\u00e9tique, et si nous obtenons maintenant une r\u00e9ponse lors de la r\u00e9utilisation du traitement, nous pourrons voir si le t\u00e9potinib agit \u00e0 nouveau lors de cette nouvelle administration. En r\u00e9sum\u00e9, il est passionnant de voir \u00e0 quel point ces nouvelles th\u00e9rapies cibl\u00e9es permettent de contr\u00f4ler les maladies tumorales sur une longue p\u00e9riode, tout en \u00e9tant souvent tr\u00e8s bien tol\u00e9r\u00e9es.<\/p>\n\n\n\n Abr\u00e9viations :<\/strong><\/strong><\/p>\n\n\n\n ALK <\/em>= kinase du lymphome anaplasique (anaplastic lymphoma kinase)<\/em>; EGFR<\/em> = endothelial growth factor receptor<\/em> (r\u00e9cepteur du facteur de croissance endoth\u00e9liale); PD-L1 = programmed death-ligand 1<\/em> (ligand de la prot\u00e9ine de mort programm\u00e9e 1); TEP = tomographie par \u00e9mission de positons; ROS1<\/em> = ROS proto-oncog\u00e8ne 1<\/p>\n\n\n\n L\u2019information professionnelle abr\u00e9g\u00e9e de TEPMETKO\u00ae.<\/a> Avec le soutien financier de Merck (Schweiz) AG.<\/p>\n\n\n\n R\u00e9f\u00e9rences<\/p>\n\n\n\n 1. Information professionnelle de KEYTRUDA\u00ae. <\/em>www.swissmedicinfo.ch<\/em><\/a>. \u00c9tat actuel.<\/em> Les r\u00e9f\u00e9rences sont disponibles sur demande.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Pr\u00e9sentation d\u2019un cas par le Dr m\u00e9d. 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