{"id":382542,"date":"2024-07-17T22:03:39","date_gmt":"2024-07-17T20:03:39","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=382542"},"modified":"2024-07-17T22:35:51","modified_gmt":"2024-07-17T20:35:51","slug":"thermoablation-guidee-par-ultrasons-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/thermoablation-guidee-par-ultrasons-2\/","title":{"rendered":"Thermoablation guid\u00e9e par ultrasons"},"content":{"rendered":"\n

Depuis les ann\u00e9es 1970 d\u00e9j\u00e0, diff\u00e9rentes m\u00e9thodes d’ablation de tissus par effet thermique, thermoablation, sont utilis\u00e9es en routine clinique. La thermoablation est un traitement alternatif pour les nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins symptomatiques et les kystes thyro\u00efdiens symptomatiques. Le taux d’hypothyro\u00efdie apr\u00e8s thermoablation d’un nodule thyro\u00efdien hyperfonctionnel est inf\u00e9rieur \u00e0 0,01%.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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D\u00e9marrer le test CME<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\t<\/div>\n\t<\/div>\n\n\n\n

Depuis les ann\u00e9es 1970 d\u00e9j\u00e0, diff\u00e9rentes m\u00e9thodes d’ablation des tissus par effet thermique, la thermoablation, sont utilis\u00e9es en routine clinique et sont actuellement consid\u00e9r\u00e9es en partie comme des th\u00e9rapies \u00e9tablies dans le traitement des tumeurs du foie, des poumons, de la rate, des os et de la prostate. Le principe de fonctionnement est la destruction ablative des tissus par la chaleur. La thermoablation des nodules thyro\u00efdiens n’entre pas en concurrence avec les m\u00e9thodes \u00e9tablies de traitement des maladies b\u00e9nignes de la thyro\u00efde, telles que la th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse, la th\u00e9rapie \u00e0 l’iode radioactif ou la thyro\u00efdectomie, mais doit plut\u00f4t \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un compl\u00e9ment utile aux modalit\u00e9s de traitement existantes.<\/p>\n\n\n\n

Principes de base de la thermoablation<\/h3>\n\n\n\n

L’objectif de la thermoablation des nodules thyro\u00efdiens est d’obtenir une n\u00e9crose de coagulation irr\u00e9versible du nodule thyro\u00efdien, suivie d’une r\u00e9duction de volume. Lors de la thermoablation des nodules thyro\u00efdiens, l’objectif est d’atteindre une temp\u00e9rature d’au moins 60\u00b0C dans la zone d’ablation. \u00c0 des temp\u00e9ratures d’ablation de 60\u00b0C, l’effet thermique est presque imm\u00e9diat et entra\u00eene des dommages irr\u00e9versibles au niveau du n\u0153ud. Les vaisseaux d’un diam\u00e8tre inf\u00e9rieur \u00e0 3 mm sont d\u00e9truits par la chaleur (“embolisation thermique” des vaisseaux). C’est un effet recherch\u00e9, car il d\u00e9truit les vaisseaux intrathyro\u00efdiens qui alimentent le nodule. Cet effet ne se produit pas pour les r\u00e9cipients de plus de 4 mm de diam\u00e8tre. Dans ces cas, il y a une perte d’\u00e9nergie, \u00e9galement appel\u00e9e “heat sink”.<\/p>\n\n\n\n

Ablation par radiofr\u00e9quence (RFA)<\/h3>\n\n\n\n

L’ablation par radiofr\u00e9quence consiste \u00e0 placer une sonde dans le nodule par voie percutan\u00e9e. La sonde est connect\u00e9e \u00e0 un g\u00e9n\u00e9rateur de courant alternatif \u00e0 radiofr\u00e9quence. Dans la zone de la pointe active, un courant circule entre deux \u00e9lectrodes. La grande densit\u00e9 de courant locale dans une petite surface g\u00e9n\u00e8re une \u00e9nergie de friction ionique (chaleur) qui forme la zone d’ablation.<\/p>\n\n\n\n

AIR de nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins<\/h3>\n\n\n\n

Des m\u00e9ta-analyses [1,2] ont \u00e9tudi\u00e9 l’effet de l’AIR sur les nodules thyro\u00efdiens. Les m\u00e9ta-analyses ont montr\u00e9 une am\u00e9lioration statistiquement significative de l’outcome (volume, symptomatologie, cosm\u00e9tique, besoin en m\u00e9dicaments). La r\u00e9duction moyenne de volume apr\u00e8s RFA \u00e9tait de 8,9 ml [2] \u00e0 9,77 ml [1]. L’issue d\u00e9pendait de la morphologie du nodule [3]. Dans les \u00e9tudes monocentriques randomis\u00e9es, la r\u00e9duction de volume des nodules thyro\u00efdiens primaires kystiques \u00e9tait de 87% \u00e0 93% [4,5] et dans l’\u00e9tude cas-t\u00e9moins randomis\u00e9e des nodules solides \u00e0 6 mois, elle \u00e9tait de 49,1% \u00b1 19,5% par rapport au groupe t\u00e9moin [6]. L’\u00e9tude prospective randomis\u00e9e a montr\u00e9 que plus un nodule thyro\u00efdien \u00e9tait petit, plus la r\u00e9duction relative de volume \u00e9tait importante [7]. L’AIR a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e une ou plusieurs fois, unilat\u00e9ralement ou bilat\u00e9ralement, pour des nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins froids ou hyperfonctionnels [3,8\u201314]. L’AIR est \u00e9galement possible apr\u00e8s une lobectomie [15]. Pour les kystes thyro\u00efdiens contenant un collo\u00efde visqueux, l’AIR peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e apr\u00e8s aspiration du contenu visqueux du kyste. Apr\u00e8s thermoablation des kystes thyro\u00efdiens, les r\u00e9cidives sont tr\u00e8s rares, les kystes thyro\u00efdiens peuvent \u00eatre tr\u00e8s bien trait\u00e9s par thermoablation [16]. M\u00eame apr\u00e8s une injection pr\u00e9alable d’\u00e9thanol, la RFA permet d’obtenir une nouvelle r\u00e9duction significative du volume [17,18]. Dans le cas de l’AIR monopolaire des nodules thyro\u00efdiens hyperfonctionnels avec une TSH abaiss\u00e9e, plusieurs traitements par AIR sont n\u00e9cessaires. Apr\u00e8s une seule AGR de nodules hyperfonctionnels, 50% \u00e0 67% des patients restaient hyperthyro\u00efdiens [13,21,22]. Dans le cas de l’AIR bipolaire des nodules thyro\u00efdiens hyperfonctionnels, seuls 10% sont encore hyperfonctionnels apr\u00e8s un seul traitement. Cela s’explique par la marge restante du n\u0153ud hyperfonctionnel afin d’\u00e9pargner les structures thermosensibles. La RFA bipolaire est sup\u00e9rieure \u00e0 la RFA monopolaire dans le traitement des cancers hyperfonctionnels de la thyro\u00efde [11,19,20]. <\/p>\n\n\n\n

Comme seule la partie hyperfonctionnelle du nodule est d\u00e9truite, le taux d’hypothyro\u00efdie est inf\u00e9rieur \u00e0 1%, alors que le taux d’hypothyro\u00efdie avec prise de l\u00e9vothyroxine \u00e0 vie apr\u00e8s un traitement par iode radioactif est de 10% la premi\u00e8re ann\u00e9e.<\/p>\n\n\n\n

Dans le cas d’un nodule thyro\u00efdien class\u00e9 Thy 2 \u00e0 la ponction \u00e0 l’aiguille fine, une diminution de volume de 67% a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e au cours de la p\u00e9riode de suivi de 24 mois. Seuls les nodules thyro\u00efdiens class\u00e9s Thy3 ont connu une augmentation de volume dans deux cas sur six. Dans les deux nodules thyro\u00efdiens, l’histologie postop\u00e9ratoire a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un carcinome folliculaire et une n\u00e9oplasie microfolliculaire [23]. Dans une \u00e9tude \u00e0 long terme de 4 ans, on a constat\u00e9 une augmentation de volume apr\u00e8s RFA dans la zone p\u00e9riph\u00e9rique du nodule avec une fr\u00e9quence de 5,6% [3]. Le comit\u00e9 d’experts italien recommande l’AIR pour les nodules thyro\u00efdiens hyperfonctionnels et pour les nodules thyro\u00efdiens non hyperfonctionnels de plus de 20 ml lorsque les patients refusent un traitement chirurgical ou une radioth\u00e9rapie \u00e0 l’iode [24]. La soci\u00e9t\u00e9 italienne de radiologie m\u00e9dicale recommande l’AIR pour tous les nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins [25]. On observe une diminution significative de l’\u00e9chog\u00e9nicit\u00e9 et du signal Doppler \u00e0 l’int\u00e9rieur de la zone d’ablation apr\u00e8s une radiofr\u00e9quence bipolaire utilisant la technique “multi-shot” [26,27]. La Task Force cor\u00e9enne (KSThR) recommande la RFA avec technique “moving-shot” pour tous les nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins, quelle que soit leur taille, si le nodule thyro\u00efdien provoque des troubles cliniques [28]. Les deux techniques de shot ainsi que les sondes RFA monopolaires et bipolaires permettent une ablation r\u00e9ussie des nodules thyro\u00efdiens [26,27,29].<\/p>\n\n\n\n

Les complications apr\u00e8s une RFA sont rares [8,22,25,28,30]. Dans l’analyse r\u00e9trospective portant sur quatre centres cor\u00e9ens, le taux de complications \u00e9tait de 0,2% apr\u00e8s 2616 traitements [31], tandis que dans l’\u00e9tude r\u00e9trospective multicentrique portant sur 13 centres thyro\u00efdiens, le taux de complications \u00e9tait de 3,3% au total, des complications permanentes (hypothyro\u00efdie et rupture de ganglion thyro\u00efdien) n’\u00e9tant document\u00e9es que chez deux patients. Dans les \u00e9tudes \u00e0 long terme sur quatre ans, le taux de complications \u00e9tait de 3,6% [3]. Les AIR bipolaires pr\u00e9sentent \u00e9galement de faibles taux de complications [26,27]. Par rapport \u00e0 la thyro\u00efdectomie pour les nodules thyro\u00efdiens multifocaux b\u00e9nins, les risques de complications de l’AIR sont comparativement moins importants [32].<\/p>\n\n\n

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AIR de m\u00e9tastases ganglionnaires ou de r\u00e9cidives locales de carcinome thyro\u00efdien<\/h3>\n\n\n\n

Dans certains cas, la chirurgie ou la radioth\u00e9rapie par iode apr\u00e8s thyro\u00efdectomie ne peut pas \u00eatre effectu\u00e9e en cas de m\u00e9tastases connues d’un carcinome papillaire bien diff\u00e9renci\u00e9 de la thyro\u00efde. Apr\u00e8s l’AIR de r\u00e9cidives locales ou de m\u00e9tastases ganglionnaires, on a constat\u00e9 une r\u00e9duction significative du volume des m\u00e9tastases de 53% \u00e0 95% et une baisse de l’agent tumoral, la thyroglobuline [33\u201337]. Le contr\u00f4le post-th\u00e9rapeutique par biopsie n’a montr\u00e9 aucun signe de tissu malin r\u00e9siduel et aucun signe de r\u00e9cidive du c\u00f4t\u00e9 trait\u00e9 apr\u00e8s RFA [38\u201340]. De m\u00eame, dans la s\u00e9rie de cas de r\u00e9cidives de carcinomes papillaires et folliculaires de la thyro\u00efde bien diff\u00e9renci\u00e9s, le suivi \u00e0 long terme apr\u00e8s RFA n’a montr\u00e9 aucun signe de progression [41]. M\u00eame en combinaison avec la radioth\u00e9rapie \u00e0 l’iode, une \u00e9tude prospective a montr\u00e9 que l’AIR d\u00e9truit avec succ\u00e8s les r\u00e9sidus thyro\u00efdiens apr\u00e8s thyro\u00efdectomie [42]. Les comit\u00e9s d’experts recommandent donc l’AIR palliative pour les r\u00e9cidives et les m\u00e9tastases des cancers bien diff\u00e9renci\u00e9s de la thyro\u00efde, lorsque le traitement chirurgical ou l’iodo-radioth\u00e9rapie ne sont pas possibles ou sont refus\u00e9s par le patient [24,25,28].<\/p>\n\n\n\n

Le taux de complications de la RFA des m\u00e9tastases et des r\u00e9cidives locales \u00e9tait d’environ 7%, aucune complication mettant en jeu le pronostic vital n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e [25,36]. En comparaison directe avec la r\u00e9-op\u00e9ration pour les r\u00e9cidives locales, des taux de complications plus faibles ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s avec la RFA pour une efficacit\u00e9 \u00e9quivalente [40].<\/p>\n\n\n\n

Ablation par micro-ondes (MWA)<\/h3>\n\n\n\n

La MWA consiste \u00e0 introduire par voie percutan\u00e9e une sonde \u00e0 micro-ondes dans le nodule thyro\u00efdien. Un champ de micro-ondes est cr\u00e9\u00e9 dans la zone de la pointe active. L’excitation des compos\u00e9s dipolaires (eau des tissus, mol\u00e9cules) att\u00e9nue l’onde \u00e9lectromagn\u00e9tique. L’att\u00e9nuation de l’onde \u00e9lectromagn\u00e9tique est convertie en chaleur (\u00e9nergie d’ablation).<\/p>\n\n\n\n

MWA des nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins<\/h3>\n\n\n\n

D\u00e8s la premi\u00e8re \u00e9tude prospective, le MWA r\u00e9frig\u00e9r\u00e9 a permis d’obtenir une r\u00e9duction de volume de 46 \u00b1 30% \u00e0 9 mois dans les nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins [43]. Dans le travail r\u00e9trospectif portant sur 222 patients et 477 n\u0153uds, la r\u00e9duction de volume \u00e9tait de 41%. La r\u00e9duction du volume d\u00e9pendait de la morphologie du n\u0153ud. Une r\u00e9duction de volume de 80% a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e pour les nodules kystiques, de 72% pour les nodules \u00e9chocomplexes et de 27% pour les nodules solides [44]. Pour les sondes MWA non refroidies, une r\u00e9duction significative du volume de plus de 50% a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e apr\u00e8s seulement 3 mois [45,46]. En combinaison avec la th\u00e9rapie \u00e0 l’iode radioactif, il a \u00e9t\u00e9 possible de r\u00e9duire consid\u00e9rablement l’activit\u00e9 de l’iode radioactif n\u00e9cessaire pour la th\u00e9rapie \u00e0 l’iode radioactif dans les tr\u00e8s grands brins, la r\u00e9duction de volume \u00e9tant de 30% [47,48]. La scintigraphie peut \u00eatre utilis\u00e9e pour v\u00e9rifier l’efficacit\u00e9 de la thermoablation \u00e0 un stade pr\u00e9coce, avant que des contr\u00f4les volum\u00e9triques de l’\u00e9volution ne soient possibles [45\u201348]. La MWA a permis de traiter avec succ\u00e8s des nodules thyro\u00efdiens froids b\u00e9nins ou hyperfonctionnels [49]. En raison de la sonde MWA plus \u00e9paisse, 4 des 11 patients ont pr\u00e9sent\u00e9 un petit saignement capsulaire de la thyro\u00efde inf\u00e9rieur \u00e0 1 mm [43], tandis que les sondes MWA non refroidies ont provoqu\u00e9 un petit h\u00e9matome superficiel chez tous les patients [45]. Aucune \u00e9tude n’a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 de complications mortelles ou permanentes [43\u201345,50,51].<\/p>\n\n\n\n

MWA de m\u00e9tastases ganglionnaires ou de r\u00e9cidives locales de carcinome thyro\u00efdien<\/h3>\n\n\n\n

Dans l’\u00e9tude prospective portant sur 17 patients pr\u00e9sentant des r\u00e9cidives locales de carcinome papillaire de la thyro\u00efde, une ou jusqu’\u00e0 quatre MWA ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es. La r\u00e9duction de volume \u00e9tait de 91 \u00b1 14% \u00e0 18 mois. Chez 30% d’entre eux, aucune r\u00e9cidive locale n’a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9e apr\u00e8s le traitement, et aucune complication potentiellement mortelle ou permanente n’est survenue [52]. Dans une autre \u00e9tude, 21 microcarcinomes papillaires de stade T1N0M0 ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par MWA. Tous les microcarcinomes ont pu \u00eatre enti\u00e8rement ablat\u00e9s au moyen d’une s\u00e9ance de MWA. Apr\u00e8s 11 mois de suivi, aucune r\u00e9cidive locale n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e [53]. Il n’y a pas eu de complications mettant en jeu le pronostic vital ni de complications permanentes.<\/p>\n\n\n\n

Ultrasons hautement focalis\u00e9s<\/h3>\n\n\n\n

Dans le cas de l’HIFU, l’ablation thermique est r\u00e9alis\u00e9e de mani\u00e8re non invasive. La sonde \u00e0 ultrasons fonctionne \u00e0 2 MHz et est incurv\u00e9e vers l’int\u00e9rieur (concave). Cela permet de focaliser et de cibler les ultrasons \u00e0 travers la peau dans le nodule thyro\u00efdien. L’ablation consiste \u00e0 chauffer \u00e0 environ 85\u00b0C un volume de la taille d’un grain de riz. L’avantage de cette proc\u00e9dure thermoablative non invasive est qu’il n’y a pas de risque d’infection. La concavit\u00e9 de la t\u00eate \u00e0 ultrasons d\u00e9termine \u00e9galement le degr\u00e9 de focalisation et donc la profondeur \u00e0 laquelle l’effet thermique se produit.<\/p>\n\n\n

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HIFU des nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins<\/h3>\n\n\n\n

Dans l’\u00e9tude de faisabilit\u00e9 de 2011, 25 patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s pour la premi\u00e8re fois par HIFU pour un goitre multinodulaire, 16 patients ont montr\u00e9 des changements significatifs \u00e0 l’\u00e9chographie et 17 nodules thyro\u00efdiens ont montr\u00e9 des changements tels que la n\u00e9crose lors de l’\u00e9valuation histopathologique subs\u00e9quente [54]. La scintigraphie peut \u00eatre utilis\u00e9e pour v\u00e9rifier l’efficacit\u00e9 de la thermoablation \u00e0 un stade pr\u00e9coce, avant que des contr\u00f4les volum\u00e9triques de l’\u00e9volution ne soient possibles [55,56]. L’HIFU a permis de traiter avec succ\u00e8s des nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins froids, indiff\u00e9rents ou hyperfonctionnels [55,56]. Apr\u00e8s un seul traitement HIFU, la r\u00e9duction de volume \u00e0 3 mois \u00e9tait de 49 \u00e0 55%. Dans une \u00e9tude prospective portant sur 20 patients, la r\u00e9duction de volume \u00e9tait de 49% [57].<\/p>\n\n\n\n

Le volume pr\u00e9th\u00e9rapeutique m\u00e9dian du nodule \u00e9tait de 5 ml et des marges de s\u00e9curit\u00e9 \u00e9taient d\u00e9finies par le syst\u00e8me, ce qui signifie que les zones p\u00e9riph\u00e9riques du nodule thyro\u00efdien se trouvaient en dehors de la zone d’ablation [56\u201359]. Il n’y a pas eu de complications mortelles ou permanentes apr\u00e8s l’HIFU, et l’HIFU ne provoque pas non plus de thyro\u00efde auto-immune immunog\u00e8ne dans la thyro\u00efde [54\u201359]. Pour un traitement individuel par thermoablation, la connaissance des diff\u00e9rentes techniques (RFA, MWA, HIFU) avec leurs avantages et inconv\u00e9nients est \u00e9l\u00e9mentaire. Celles-ci peuvent \u00eatre apprises au DZTA – Deutsches Zentrum f\u00fcr Thermoablation e.V. (Centre allemand de thermoablation).<\/p>\n\n\n\n

Les co\u00fbts de la th\u00e9rapie sont pris en charge par certaines caisses d’assurance maladie de Suisse. Les demandes provenant de Suisse peuvent donc \u00eatre transmises au Centre allemand de thermaoblation e.V..<\/p>\n\n\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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  • La thermoablation est un traitement alternatif pour les nodules thyro\u00efdiens b\u00e9nins symptomatiques et les kystes thyro\u00efdiens symptomatiques.<\/li>\n\n\n\n
  • Le taux d’hypothyro\u00efdie apr\u00e8s thermoablation d’un nodule thyro\u00efdien hyperfonctionnel est inf\u00e9rieur \u00e0 0,01%. <\/li>\n\n\n\n
  • Avant de proc\u00e9der \u00e0 la thermoablation d’un nodule hypofonctionnel, une biopsie significative \u00e0 l’aiguille fine est n\u00e9cessaire. <\/li>\n\n\n\n
  • Les diff\u00e9rentes techniques RFA, MWA, LASER et HIFU peuvent \u00eatre utilis\u00e9es en
    Centre allemand de thermoablation e.V.. <\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n\n\n

      \n
    1. Fuller CW, Nguyen SA, Lohia S, Gillespie MB : Radiofrequency ablation for treatment of benign thyroid nodules : systematic review. The Laryngoscope 2014 ; 124(1):346-353.<\/li>\n\n\n\n
    2. Ha EJ, Baek JH, Kim KW, et al.: Comparative efficacy of radiofrequency and laser ablation for the treatment of benign thyroid nodules: systematic review including traditional pooling and bayesian network meta-analysis. The Journal of clinical endocrinology and metabolism 2015; 100(5): 1903\u20131911.<\/li>\n\n\n\n
    3. Lim HK, Lee JH, Ha EJ, et al.: Radiofrequency ablation of benign non-functioning thyroid nodules: 4-year follow-up results for 111 patients. European radiology 2013; 23(4): 1044\u20131049.<\/li>\n\n\n\n
    4. Baek JH, Ha EJ, Choi YJ, et al.: Radiofrequency versus Ethanol Ablation for Treating Predominantly Cystic Thyroid Nodules: A Randomized Clinical Trial. Korean journal of radiology 2015; 16(6): 1332\u20131340.<\/li>\n\n\n\n
    5. Sung JY, Baek JH, Kim KS, et al.: Single-session treatment of benign cystic thyroid nodules with ethanol versus radiofrequency ablation:
      a prospective randomized study. Radiology 2013; 269(1): 293\u2013300.<\/li>\n\n\n\n
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      InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2024; 12(3): 12\u201315<\/em><\/p>\n\n\n\n

      <\/p>\n\n\n\n

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