{"id":382912,"date":"2024-07-26T00:01:00","date_gmt":"2024-07-25T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=382912"},"modified":"2024-07-27T23:26:16","modified_gmt":"2024-07-27T21:26:16","slug":"dialogue-croise-entre-le-coeur-et-les-reins-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/dialogue-croise-entre-le-coeur-et-les-reins-2\/","title":{"rendered":"Dialogue crois\u00e9 entre le c\u0153ur et les reins"},"content":{"rendered":"\n

Les syndromes cardior\u00e9naux (SCR) regroupent un ensemble d’entit\u00e9s cliniques qui affectent \u00e0 la fois le c\u0153ur et les reins et dans lesquelles un dysfonctionnement aigu ou chronique de l’un des deux organes entra\u00eene un dysfonctionnement de l’autre. Un traitement diur\u00e9tique efficace visant \u00e0 une d\u00e9congestion effective est au premier plan de la prise en charge, en plus du traitement de la maladie cardiaque sous-jacente, et est d’une importance capitale pour le pronostic.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Les patients hospitalis\u00e9s en raison d’une insuffisance cardiaque aigu\u00eb pr\u00e9sentent souvent une d\u00e9t\u00e9rioration parall\u00e8le de la fonction r\u00e9nale. Les syndromes cardior\u00e9naux (SCR) regroupent un ensemble d’entit\u00e9s cliniques qui affectent \u00e0 la fois le c\u0153ur et les reins et dans lesquelles un dysfonctionnement aigu ou chronique de l’un des deux organes entra\u00eene un dysfonctionnement de l’autre. La pathogen\u00e8se de l’IRC dans le cadre d’une insuffisance cardiaque aigu\u00eb (ICA) est caract\u00e9ris\u00e9e par des modifications h\u00e9modynamiques et neurohumorales. En particulier, la congestion veineuse joue un r\u00f4le pr\u00e9pond\u00e9rant dans le d\u00e9veloppement d’une alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale. Pour \u00e9tablir le diagnostic, il est indispensable de combiner soigneusement les param\u00e8tres cliniques, de laboratoire et \u00e9chographiques. Sur le plan th\u00e9rapeutique, la priorit\u00e9 est donn\u00e9e au traitement de la maladie cardiaque sous-jacente et \u00e0 une d\u00e9congestion efficace et compl\u00e8te. Outre les diur\u00e9tiques \u00e9prouv\u00e9s, les inhibiteurs du SGLT2 jouent un r\u00f4le et constituent, gr\u00e2ce \u00e0 leur potentiel diur\u00e9tique, des partenaires de combinaison judicieux pour le traitement diur\u00e9tique. La d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale sous traitement diur\u00e9tique est un ph\u00e9nom\u00e8ne fr\u00e9quemment observ\u00e9. Cette alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale, appel\u00e9e “worsening of renal function”, n’est pas associ\u00e9e \u00e0 un plus mauvais pronostic si une d\u00e9congestion efficace est obtenue.<\/p>\n\n

L’axe cardior\u00e9nal joue un r\u00f4le crucial tant dans les conditions physiologiques que dans le cadre de maladies chroniques telles que la maladie cardiaque ou la maladie r\u00e9nale chronique. Il n’est pas rare que les deux maladies soient pr\u00e9sentes ensemble, qu’elles partagent en outre des facteurs de risque identiques pour leur apparition et qu’elles aggravent mutuellement leur pronostic [1]. Une maladie r\u00e9nale chronique sous-jacente est l’un des pr\u00e9dicteurs les plus s\u00e9v\u00e8res d’un r\u00e9sultat n\u00e9gatif chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique [2,3].<\/p>\n\n

Lorsqu’un dysfonctionnement aigu ou chronique du c\u0153ur ou du rein entra\u00eene un dysfonctionnement de l’autre syst\u00e8me organique, on parle de syndrome cardior\u00e9nal (SCR). Conform\u00e9ment \u00e0 un consensus de l’initiative “Acute Dialysis Quality Initiative” de 2008, deux groupes de syndromes – cardiaque et r\u00e9nocardique – ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis en fonction du moment d\u00e9clencheur de la maladie [4,5] (Fig. 1).<\/strong> Dans la pratique clinique, il n’est pas rare qu’il soit difficile de distinguer clairement les deux types de pathophysiologie cardiaque, et notamment d’identifier strictement l’\u00e9v\u00e9nement d\u00e9clencheur. L’aper\u00e7u suivant se concentre essentiellement sur l’aspect cardior\u00e9nal aigu (type 1 KRS), qui se situe en premier lieu dans le cadre d’une IAH et qui survient chez environ 30 \u00e0 50% des patients hospitalis\u00e9s en raison d’une IAH [6\u20138]. Une maladie r\u00e9nale chronique pr\u00e9existante est souvent pr\u00e9sente chez ce groupe de patients et augmente le risque de d\u00e9velopper une atteinte r\u00e9nale aigu\u00eb (IRA). Une l\u00e9sion r\u00e9nale aigu\u00eb dans le cadre d’une IAH constitue un facteur de risque ind\u00e9pendant de mortalit\u00e9 [6,8].<\/p>\n

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Physiopathologie<\/h3>\n\n

Dans le cadre d’une insuffisance cardiaque aigu\u00eb, deux m\u00e9canismes physiopathologiques fondamentaux peuvent contribuer \u00e0 la r\u00e9duction de la fonction r\u00e9nale. L’hypoperfusion pr\u00e9r\u00e9nale dans le cadre d’une insuffisance cardiaque systolique aigu\u00eb et la congestion veineuse centrale jouent toutes deux un r\u00f4le et entra\u00eenent l’activation de multiples m\u00e9canismes de contre-r\u00e9gulation inadapt\u00e9s [1,9\u201311]. Traditionnellement, l’hypoperfusion dans le cadre d’une r\u00e9duction du volume cardiaque en fonction du temps \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9e comme un facteur moteur de la d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale. Cependant, dans le cadre d’une hospitalisation, la d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale est plus fr\u00e9quente chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque \u00e0 fraction d’\u00e9jection pr\u00e9serv\u00e9e (FEPS) que chez ceux dont la fraction d’\u00e9jection est fortement diminu\u00e9e (FEPS) [12]. La congestion veineuse r\u00e9nale, qui entra\u00eene une hypertension veineuse r\u00e9nale, une augmentation de la r\u00e9sistance et finalement une diminution du d\u00e9bit sanguin intrar\u00e9nal, joue donc un r\u00f4le central dans la r\u00e9duction de la fonction r\u00e9nale dans le cadre du SRC en cas d’IAH [1,13,14]. La microcirculation r\u00e9nale et le syst\u00e8me lymphatique local sont \u00e9galement affect\u00e9s de mani\u00e8re significative par la congestion veineuse [15]. Comme le rein ne peut contrecarrer ces effets hydrauliques que de mani\u00e8re limit\u00e9e, en raison du manque de capacit\u00e9 d’expansion spatiale du tissu r\u00e9nal, il se produit un ph\u00e9nom\u00e8ne que l’on peut qualifier de “tamponnade” r\u00e9nale. La capsule r\u00e9nale rigide, le tissu adipeux p\u00e9ri-r\u00e9nal et l’augmentation de la pression intra-abdominale due \u00e0 la congestion jouent ici un r\u00f4le [16]. Ces effets h\u00e9modynamiques se traduisent par une activation du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone (SRAA), du syst\u00e8me sympathoadr\u00e9nergique et de la lib\u00e9ration de vasopressine, ce qui entra\u00eene une augmentation de l’absorption de sodium et d’eau dans le tubule proximal. [1,10,15] (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Diagnostic<\/h3>\n\n

Dans le cadre du diagnostic, l’accent est mis sur la d\u00e9limitation de la pathologie cardiaque ou du facteur d\u00e9clenchant de la d\u00e9compensation cardiaque, ainsi que sur l’\u00e9valuation de l’\u00e9tendue de la l\u00e9sion r\u00e9nale aigu\u00eb. Il est \u00e9galement important de faire la distinction entre une limitation de la fonction r\u00e9nale due \u00e0 la congestion cardiaque (\u00e9ventuellement sur la base d’une maladie r\u00e9nale chronique pr\u00e9existante) et une limitation de la fonction r\u00e9nale aggrav\u00e9e au cours du traitement par des m\u00e9dicaments (diur\u00e9tiques, bloqueurs du SRAA), une exposition \u00e0 des produits de contraste ou d’autres d\u00e9clencheurs [17]. <\/p>\n\n

Les autres causes d’IRA, en dehors du SRC (n\u00e9phrotoxiques m\u00e9dicamenteux, h\u00e9morragies, hypovol\u00e9mie, septic\u00e9mie, choc) doivent \u00eatre exclues d\u00e8s l’admission. Outre les examens cliniques de routine, l’\u00e9tat volum\u00e9trique, les signes cliniques de congestion et la perfusion doivent \u00eatre d\u00e9termin\u00e9s \u00e0 l’aide d’un examen physique, d’une analyse de laboratoire (peptides natriur\u00e9tiques), d’une \u00e9chocardiographie\/sonographie et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’un bilan h\u00e9modynamique invasif. L’objectif d’un diagnostic par \u00e9chographie focalis\u00e9e (\u00e9chographie thoracique, \u00e9chocardiographie) est de d\u00e9terminer l’\u00e9tat volumique, d’enregistrer les param\u00e8tres \u00e9chographiques d’une congestion veineuse pulmonaire et le contenu liquidien pulmonaire [1,18]. Un bilan \u00e9chocardiographique sp\u00e9cifique constitue la base du diagnostic ult\u00e9rieur. Cela permet notamment de limiter le ph\u00e9notype de la forme sous-jacente d’insuffisance cardiaque. Outre la fraction d’\u00e9jection systolique, une attention particuli\u00e8re est accord\u00e9e \u00e0 des param\u00e8tres tels que la pression auriculaire gauche ou la pression de remplissage du ventricule gauche (E\/E’) estim\u00e9e de mani\u00e8re non invasive, la pression veineuse centrale, l’\u00e9tat de remplissage de la veine cave et la pression systolique de l’art\u00e8re pulmonaire. Des analyses chimiques en laboratoire des param\u00e8tres de r\u00e9tention et une analyse d’urine (Urine Albumine Creatinin Ratio, UACR, \u00e9ventuellement au microscope) ainsi qu’une \u00e9chographie des reins sont n\u00e9cessaires. Une \u00e9chographie duplex des reins fournit des informations sur la taille et la surface de l’organe, la perfusion art\u00e9rielle (indices de r\u00e9sistance), les diam\u00e8tres du cortex r\u00e9nal et la relation entre la moelle et le cortex r\u00e9nal [1]. La congestion veineuse r\u00e9nale peut \u00e9galement \u00eatre \u00e9valu\u00e9e en d\u00e9terminant le profil du flux veineux intrar\u00e9nal par des techniques d’\u00e9chographie duplex [19].<\/p>\n\n

Il n’y a pas encore de consensus sur la classification \u00e0 utiliser pour classer la d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale dans le cadre d’un SRC. Outre la classification \u00e9tablie des crit\u00e8res “Kidney Disease : Improving Global Outcomes” (KDIGO), la notion de “Worsening Renal Function” (WRF) est d\u00e9crite principalement dans la litt\u00e9rature cardiologique [17,20,21]. Cela s’explique principalement par des diff\u00e9rences m\u00e9thodologiques dans la caract\u00e9risation de la fonction r\u00e9nale dans le cadre d’\u00e9tudes cliniques sur l’insuffisance cardiaque. Le consensus commun dans les deux classifications est une augmentation de la cr\u00e9atinine de 0,3 mg\/dl, qui d\u00e9finit une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale. En principe, l’estimation du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFGe) doit se faire \u00e0 l’aide de la formule CKD-Epi, qui est la m\u00e9thode la plus pr\u00e9cise dans le cadre d’une insuffisance cardiaque chronique [17].<\/p>\n\n

Th\u00e9rapie<\/h3>\n\n

Les principaux objectifs du traitement du SCR sont une d\u00e9congestion efficace et compl\u00e8te, le traitement de la maladie cardiaque sous-jacente ou du facteur d\u00e9clenchant cardiaque de la d\u00e9compensation et l’\u00e9tablissement ou le compl\u00e9ment d’un traitement m\u00e9dicamenteux conforme aux directives pour l’insuffisance cardiaque sous-jacente [22]. Une congestion r\u00e9siduelle au moment de la sortie de l’h\u00f4pital entra\u00eene un taux de r\u00e9hospitalisation plus \u00e9lev\u00e9 et aggrave fondamentalement le pronostic des patients hospitalis\u00e9s en raison d’un \u00e9v\u00e9nement de d\u00e9compensation [23].<\/p>\n\n

Diur\u00e9tiques<\/h3>\n\n

La r\u00e9tention de liquide et la congestion cardiopulmonaire sont les principales caract\u00e9ristiques cliniques des patients atteints d’IAH et de SRC. Un traitement diur\u00e9tique avec une natriur\u00e8se efficace et une perte de liquide efficace constitue donc la base essentielle du traitement. L’objectif est d’obtenir une am\u00e9lioration clinique symptomatique en supprimant la congestion pulmonaire et en \u00e9liminant la congestion r\u00e9no-veineuse [18].<\/p>\n\n

Les diur\u00e9tiques de l’anse : <\/strong>Les diur\u00e9tiques de l’anse (furos\u00e9mide, toras\u00e9mide) sont utilis\u00e9s en premier lieu. Ceux-ci inhibent le co-transporteur Na+-K+-2Cl- dans la partie ascendante de l’anse de Henle, induisent une natriur\u00e8se et donc une augmentation de l’excr\u00e9tion de NaCl pouvant atteindre 30% (24). Les diur\u00e9tiques de l’anse pr\u00e9sentent une liaison prot\u00e9ique \u00e9lev\u00e9e et doivent \u00eatre s\u00e9cr\u00e9t\u00e9s dans la lumi\u00e8re proximale du tubule, ce qui n\u00e9cessite un dosage suffisant [25]. Le toras\u00e9mide pr\u00e9sente une demi-vie plus longue et une biodisponibilit\u00e9 orale plus \u00e9lev\u00e9e que le furos\u00e9mide. Une comparaison directe des deux substances actives dans le cadre d’une utilisation apr\u00e8s une hospitalisation pour d\u00e9compensation cardiaque a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e dans l’\u00e9tude TRANSFORM-HF r\u00e9cemment publi\u00e9e [26]. Le toras\u00e9mide n’a pas montr\u00e9 de sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport au furos\u00e9mide en ce qui concerne le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (mortalit\u00e9 totale) et les r\u00e9hospitalisations au cours des 12 premiers mois. Concernant les Pour l’administration des diur\u00e9tiques de l’anse, on utilise en routine clinique aussi bien une proc\u00e9dure bas\u00e9e sur un bolus qu’une administration continue, par exemple guid\u00e9e par un perfuseur. Les donn\u00e9es de l’\u00e9tude DOSE-AHF n’ont pas montr\u00e9 d’avantage d’un concept de bolus par rapport \u00e0 l’administration continue de diur\u00e9tiques. Cependant, une dose \u00e9lev\u00e9e de diur\u00e9tique de l’anse (2,5 fois plus \u00e9lev\u00e9e que le traitement maison existant ou au moins 80 mg de furos\u00e9mide\/jour) \u00e9tait sup\u00e9rieure \u00e0 une dose plus faible en termes d’am\u00e9lioration des param\u00e8tres cliniques tels que la dyspn\u00e9e, la perte de poids et la perte de poids nette [27]. <\/p>\n\n

Blocage n\u00e9phronique s\u00e9quentiel :<\/strong> un concept \u00e9tabli en routine dans la pratique clinique quotidienne pour augmenter l’effet diur\u00e9tique est l’association d’un diur\u00e9tique de l’anse avec un diur\u00e9tique thiazidique ou un analogue de thiazidique, qui entra\u00eene une inhibition du co-transporteur sodium-chlorure dans le tubule distal. En particulier, une combinaison permet d’obtenir une augmentation significative de la natriur\u00e8se (et de la kaliur\u00e8se !), ce qui semble particuli\u00e8rement utile en cas de r\u00e9sistance aux diur\u00e9tiques de l’anse [25]. L’\u00e9tude CHLOROTIC, r\u00e9cemment publi\u00e9e, a examin\u00e9 les effets d’un blocage n\u00e9phronique s\u00e9quentiel chez des patients atteints d’IAH (65% HFpEF, 48% femmes). L’association d’hydrochlorothiazide et de furos\u00e9mide a entra\u00een\u00e9 une perte de poids plus importante au prix d’une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale (augmentation de la cr\u00e9atinine >0,3 mg\/dl) [28].<\/p>\n\n

Estimation de l’effet diur\u00e9tique : l’\u00e9valuation de l’effet diur\u00e9tique est essentielle et ne peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e qu’en observant diff\u00e9rents param\u00e8tres tels que le volume d’urine (objectif >100-150 mL\/h pendant les 6 premi\u00e8res heures), la r\u00e9duction du poids corporel, les signes cliniques de congestion et le taux de NT-pro-BNP au cours de l’\u00e9volution. Des travaux r\u00e9cents sugg\u00e8rent \u00e9galement une \u00e9valuation de la concentration de sodium dans l’urine de spot dans les premi\u00e8res heures suivant l’administration de diur\u00e9tiques i.v. comme mesure directe de la natriur\u00e8se obtenue [29,30]. La ligne directrice actuelle de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque recommande de mesurer le sodium urinaire deux heures apr\u00e8s l’administration d’un diur\u00e9tique de l’anse par voie i.v. [22]. Un effet diur\u00e9tique suffisant est d\u00e9fini par une concentration urinaire de sodium de >50-70 mmol\/L (dans l’urine spot) (encadr\u00e9).<\/strong><\/p>\n

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Concepts r\u00e9cents de d\u00e9congestion<\/h3>\n\n

Ac\u00e9tazolamide : <\/strong>L’inhibiteur de l’anhydrase carbonique, l’ac\u00e9tazolamide, inhibe l’absorption du bicarbonate de sodium dans le tubule proximal, le site de r\u00e9absorption r\u00e9nale maximale du sodium, tant dans des conditions physiologiques que dans le cadre d’une insuffisance cardiaque. Ce concept diur\u00e9tique connu depuis longtemps a re\u00e7u une nouvelle base scientifique gr\u00e2ce \u00e0 l’\u00e9tude ADVOR [31]. L’ajout de 500 mg d’ac\u00e9tazolamide i.v. \u00e0 un diur\u00e9tique de l’anse i.v. a permis d’obtenir une d\u00e9congestion plus efficace chez les patients pr\u00e9sentant un IAH trois jours apr\u00e8s la randomisation (crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal) et au moment de la sortie de l’h\u00f4pital, par rapport au traitement par placebo. Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables, notamment les effets n\u00e9gatifs sur la fonction r\u00e9nale, les d\u00e9s\u00e9quilibres \u00e9lectrolytiques ou les \u00e9pisodes d’hypotension, n’ont pas \u00e9t\u00e9 significativement plus fr\u00e9quents dans le groupe trait\u00e9 par le verum que dans le bras placebo. Au moment de la publication de cette revue, l’ac\u00e9tazolamide est autoris\u00e9 pour le traitement de l’insuffisance cardiaque en Suisse et en Autriche, mais pas en Allemagne.<\/p>\n\n

Inhibiteurs de SGLT2 :<\/strong> la dapagliflozine et l’empagliflozine, inhibiteurs de SGLT2, am\u00e9liorent \u00e0 la fois le pronostic des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique sur l’ensemble du spectre de la fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche [32] et celui des patients souffrant de maladie r\u00e9nale chronique [33]. Ils agissent \u00e9galement au niveau du tubule proximal et, en augmentant la concentration intratubulaire de glucose et de sodium, ils entra\u00eenent une glucosurie cons\u00e9cutive et une diur\u00e8se en partie osmotique [34]. Les effets positifs de ce groupe de substances sur le volume intravasculaire et interstitiel sont discut\u00e9s en tant que m\u00e9canismes d’action potentiellement pertinents dans le cadre de l’insuffisance cardiaque et constituent la raison d’\u00eatre des \u00e9tudes cliniques r\u00e9centes sur l’utilisation chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb. <\/p>\n\n

Dans l’\u00e9tude EMPULSE contr\u00f4l\u00e9e par placebo, les patients hospitalis\u00e9s en raison d’un IAH ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s avec 10 mg d’empagliflozine en plus du traitement standard d\u00e8s la phase hospitali\u00e8re pr\u00e9coce de recompensation, pour une dur\u00e9e totale de 90 jours. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (d\u00e9c\u00e8s toutes causes confondues, nombre d’\u00e9v\u00e9nements li\u00e9s \u00e0 l’insuffisance cardiaque\/d\u00e9lai avant le premier \u00e9v\u00e9nement, qualit\u00e9 de vie) a \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duit par l’empagliflozine [35]. Il convient de noter une perte de poids nettement plus importante sous empagliflozine et une diminution plus nette du NT-pro-BNP. Ces effets ont \u00e9t\u00e9 accompagn\u00e9s d’une plus forte h\u00e9moconcentration et d’une am\u00e9lioration d’un score clinique de congestion pr\u00e9d\u00e9fini (dyspn\u00e9e, orthopn\u00e9e, fatigue) [36]. En ce qui concerne les crit\u00e8res d’\u00e9valuation li\u00e9s \u00e0 la s\u00e9curit\u00e9, tels que la fonction r\u00e9nale, l’acidoc\u00e9tose ou les infections g\u00e9nitales, le groupe verum n’a pas \u00e9t\u00e9 diff\u00e9rent du groupe t\u00e9moin. <\/p>\n\n

Les donn\u00e9es de l’\u00e9tude ne permettent pas de d\u00e9terminer les m\u00e9canismes sous-jacents \u00e0 ces effets, c’est-\u00e0-dire de caract\u00e9riser plus pr\u00e9cis\u00e9ment l’effet diur\u00e9tique. De petites \u00e9tudes d’intervention contr\u00f4l\u00e9es par placebo chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb et chronique montrent des effets contradictoires en ce qui concerne le m\u00e9canisme de l’effet diur\u00e9tique des inhibiteurs du SGLT2. Alors que l’\u00e9tude EMPA-RESPONSE AHF [37] et l’\u00e9tude EMPAG-HF [38] n’ont montr\u00e9 aucun effet pertinent sur la natriur\u00e8se sous 10 mg d’empagliflozine chez les patients atteints d’IAH, l’\u00e9tude EMPA-RESPONSE AHF a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une augmentation pertinente de la natriur\u00e8se sous 25 mg ( !) d’empagliflozine chez les patients atteints d’IAH chronique stable [39]. L’\u00e9tude DICTATE-AHF, pr\u00e9sent\u00e9e lors du congr\u00e8s 2023 de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie (ESC), qui a \u00e9valu\u00e9 l’effet d’un traitement pr\u00e9coce par la dapagliflozine, un inhibiteur du SGLT2, chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb, a \u00e9galement d\u00e9montr\u00e9 une augmentation de la natriur\u00e8se. Il est int\u00e9ressant de noter que l’\u00e9tude a manqu\u00e9 de peu le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal (“efficacit\u00e9 diur\u00e9tique” = perte de poids (kg)\/dose cumul\u00e9e de diur\u00e9tique de l’anse) et que la dapagliflozine n’a pas entra\u00een\u00e9 d’augmentation de la perte de poids (donn\u00e9es non publi\u00e9es \u00e0 ce jour). En fin de compte, les deux effets, l’effet osmotique d\u00fb \u00e0 l’augmentation de la glucosurie et l’augmentation de la natriur\u00e8se, sont pertinents pour l’effet diur\u00e9tique des inhibiteurs du SGLT2. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude DAPA ACT HF-TIMI 68 (ClinicalTrials.gov ID NCT04363697), actuellement en cours et qui \u00e9value les effets de la dapagliflozine chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb, devraient \u00eatre publi\u00e9s en 2024.<\/p>\n\n

“Worsening of renal function” sous traitement diur\u00e9tique<\/h3>\n\n

Il est fr\u00e9quent d’observer une augmentation des param\u00e8tres de r\u00e9tention r\u00e9nale lors d’un traitement diur\u00e9tique i.v. intensif. L’initiation concomitante de bloqueurs du SRAA ou d’inhibiteurs du SGLT2 peut \u00e9galement contribuer \u00e0 une diminution de l’eGFR [17]. Ceux-ci sont souvent fluctuants et ne peuvent pas \u00eatre class\u00e9s d\u00e9finitivement \u00e0 l’aide des classifications courantes dans le cadre d’une d\u00e9compensation cardiaque aigu\u00eb. Pour situer le ph\u00e9nom\u00e8ne de d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale dans le cadre d’une recompensation, il est n\u00e9cessaire de faire la distinction entre une “vraie” atteinte r\u00e9nale intrins\u00e8que (tubulaire, glom\u00e9rulaire) telle qu’elle peut survenir par exemple dans le cadre d’un sepsis ou de m\u00e9canismes induits par des m\u00e9dicaments, et ce que l’on appelle un “pseudo-worsening of renal function” [17]. Il n’est pas facile d’\u00e9tablir une distinction claire entre les deux, car ils peuvent coexister [40]. Une mauvaise interpr\u00e9tation peut conduire \u00e0 une r\u00e9duction trop pr\u00e9coce ou \u00e0 l’arr\u00eat du traitement diur\u00e9tique. La distinction entre l\u00e9sion tubulaire et pseudo-WRF ne peut pas \u00eatre faite sur la base des seules valeurs de r\u00e9tention, mais uniquement sur la base du contexte clinique global. Dans ce cas, il convient notamment d’\u00e9valuer l’ampleur de la congestion, l’effet diur\u00e9tique obtenu (volume d’urine, sodium dans la spoturine) par des examens cliniques et \u00e9chographiques. Le dosage des peptides natriur\u00e9tiques tels que le NT-pro-BNP au cours de l’\u00e9volution clinique d’un traitement donne \u00e9galement des informations sur l’ampleur de la d\u00e9congestion obtenue. En principe, toute augmentation de la cr\u00e9atinine doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e dans le contexte clinique et une consultation n\u00e9phrologique doit \u00eatre effectu\u00e9e en cas de signes de d\u00e9t\u00e9rioration grave de la fonction r\u00e9nale (doublement de la cr\u00e9atinine s\u00e9rique ou augmentation >3,5 mg\/dl, oligo-\/anurie avec diur\u00e8se <0,5 ml\/kgKG\/h en 12 h, prot\u00e9inurie significative ou d\u00e9tection d’un s\u00e9diment urinaire actif) [17].<\/p>\n\n

Plusieurs travaux montrent qu’il n’y a pas d’atteinte tubulaire sous traitement diur\u00e9tique forc\u00e9 pour traiter l’IAH. Une analyse de l’\u00e9tude ROSE-AHF ne montre aucune corr\u00e9lation entre le WRF (chute de l’eGFR de >20% en 72h) et l’expression de biomarqueurs tubulaires tels que la N-ac\u00e9tyl-b-d-glucosaminidase, NGAL, ou KIM-1 sous traitement diur\u00e9tique forc\u00e9. La d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale n’a pas eu d’impact sur la survie \u00e0 6 mois [41]. D’autres analyses de grandes \u00e9tudes cliniques telles qu’EVEREST et ESCAPE montrent que la d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale a un impact particuli\u00e8rement n\u00e9gatif sur le pronostic lorsqu’aucune recompensation efficace, c’est-\u00e0-dire une d\u00e9congestion compl\u00e8te, ne peut \u00eatre obtenue [23,42]. Pour simplifier, on peut dire qu’une augmentation de la cr\u00e9atinine sous traitement diur\u00e9tique peut \u00eatre class\u00e9e comme “pseudo-WRF” et donc “b\u00e9nigne” dans la mesure o\u00f9 elle s’accompagne d’une d\u00e9congestion et d’une recompensation suffisantes [17].<\/p>\n\n

R\u00e9sistance aux diur\u00e9tiques : <\/strong>si l’utilisation de diur\u00e9tiques \u00e0 haute dose n’entra\u00eene pas une d\u00e9congestion cliniquement efficace, on parle de r\u00e9sistance aux diur\u00e9tiques (1,25). Ce ph\u00e9nom\u00e8ne, fr\u00e9quent chez les patients pr\u00e9sentant un IAH, entra\u00eene souvent une prolongation de l’hospitalisation, augmente le risque de r\u00e9hospitalisation, accro\u00eet le risque de mortalit\u00e9 et s’accompagne souvent d’une d\u00e9gradation marqu\u00e9e de la fonction r\u00e9nale [43]. Les facteurs de risque de r\u00e9sistance aux diur\u00e9tiques sont une maladie r\u00e9nale pr\u00e9existante et un traitement diur\u00e9tique de longue dur\u00e9e [1]. Les m\u00e9canismes sous-jacents sont nombreux et vont d’une absorption (orale) insuffisante, d’une excr\u00e9tion tubulaire r\u00e9duite, du ph\u00e9nom\u00e8ne dit de “braking” (diminution de la natriur\u00e8se sous doses r\u00e9p\u00e9t\u00e9es de diur\u00e9tiques) et d’un remodelage tubulaire [24]. <\/p>\n\n

Pour interrompre la r\u00e9sistance aux diur\u00e9tiques ou d\u00e8s que la diur\u00e8se initiale est insuffisante (concentration urinaire de sodium <50-70 mmol\/L, volume d’urine <100-150 mL\/h), il convient d’abord de doubler progressivement la dose du diur\u00e9tique de l’anse i.v. dans le cadre d’une proc\u00e9dure structur\u00e9e. Si cela ne conduit pas \u00e0 une diur\u00e8se suffisante, un diur\u00e9tique thiazidique peut \u00eatre associ\u00e9 pour obtenir un blocage n\u00e9phronique s\u00e9quentiel [18]. Cette approche progressive est bas\u00e9e sur les donn\u00e9es de l’\u00e9tude CARESS-HF, qui a montr\u00e9 que l’escalade des doses de diur\u00e9tique de l’anse \u00e9tait efficace, s\u00fbre et non inf\u00e9rieure \u00e0 une proc\u00e9dure de filtration [44]. <\/p>\n\n

Proc\u00e9dure de remplacement r\u00e9nal : <\/strong>Si l’administration de diur\u00e9tiques \u00e0 haute dose ne permet pas d’obtenir une diur\u00e8se suffisante, il faut envisager une ultrafiltration ou une proc\u00e9dure de remplacement r\u00e9nal en “dernier recours” [45]. Deux \u00e9tudes prospectives ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es sur l’utilisation de l’ultrafiltration chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb, mais les r\u00e9sultats sont h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes et ne permettent pas de recommander cette technique de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale [44,46]. En pratique clinique, les soins intensifs font principalement appel \u00e0 des techniques de substitution r\u00e9nale extracorporelle. Il n’existe pas encore d’\u00e9tudes randomis\u00e9es sur l’utilisation d\u00e9termin\u00e9e des proc\u00e9dures de remplacement r\u00e9nal en cas d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb.<\/p>\n\n

Messages Take-Home<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • Le r\u00f4le central pour la limitation de la fonction r\u00e9nale dans le cadredu SCR en cas d’insuffisance cardiaque aigu\u00eb est la congestion veineuse r\u00e9nale.<\/li>\n\n\n\n
  • Un traitement diur\u00e9tique efficace visant \u00e0 une d\u00e9congestion effective est au premier plan de la prise en charge, en plus du traitement de la maladie cardiaque sous-jacente, et est d’une importance capitale pour le pronostic.<\/li>\n\n\n\n
  • Un effet diur\u00e9tique suffisant est d\u00e9fini par une concentration urinaire de sodium >50-70 mmol\/L ou par des portions horaires d’urine >100-150 ml pendant les 6 premi\u00e8res heures apr\u00e8s l’administration du diur\u00e9tique.<\/li>\n\n\n\n
  • Dans la mesure o\u00f9 une d\u00e9congestion efficace peut \u00eatre obtenue, une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction r\u00e9nale sous traitement diur\u00e9tique peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme de bon pronostic. <\/li>\n\n\n\n
  • L’association de diur\u00e9tiques de l’anse et d’inhibiteurs du SGLT2 peut potentialiser l’effet diur\u00e9tique et constitue donc un concept de traitement judicieux.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

      \n
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    46. Costanzo MR, et al: Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49: 675\u2013683.<\/li>\n<\/ol>\n\n

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      HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 10\u201315<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les syndromes cardior\u00e9naux (SCR) regroupent un ensemble d’entit\u00e9s cliniques qui affectent \u00e0 la fois le c\u0153ur et les reins et dans lesquelles un dysfonctionnement aigu ou chronique de l’un des…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":382925,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Syndrome cardior\u00e9nal","footnotes":""},"category":[11549,11527,22616],"tags":[72970,72971,72967,72968,72969],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-382912","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-rx-fr","category-etudes","category-formation-continue-cme","tag-congestion-veineuse-renale","tag-decongestion-fr","tag-insuffisance-cardiaque-et-renale","tag-syndrome-cardiorenal","tag-therapie-diuretique","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-20 21:10:28","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":382913,"slug":"il-dialogo-incrociato-tra-cuore-e-rene-2","post_title":"Il dialogo incrociato tra cuore e rene","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-dialogo-incrociato-tra-cuore-e-rene-2\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":382914,"slug":"relacoes-cruzadas-entre-o-coracao-e-o-rim-2","post_title":"Rela\u00e7\u00f5es cruzadas entre o cora\u00e7\u00e3o e o rim","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/relacoes-cruzadas-entre-o-coracao-e-o-rim-2\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":382915,"slug":"comunicacion-cruzada-entre-el-corazon-y-el-rinon-2","post_title":"Comunicaci\u00f3n cruzada entre el coraz\u00f3n y el ri\u00f1\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/comunicacion-cruzada-entre-el-corazon-y-el-rinon-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/382912","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=382912"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/382912\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":383332,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/382912\/revisions\/383332"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/382925"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=382912"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=382912"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=382912"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=382912"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}