{"id":383017,"date":"2024-08-17T00:01:00","date_gmt":"2024-08-16T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traiter-les-patients-avec-clairvoyance\/"},"modified":"2024-08-17T13:23:05","modified_gmt":"2024-08-17T11:23:05","slug":"traiter-les-patients-avec-clairvoyance","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traiter-les-patients-avec-clairvoyance\/","title":{"rendered":"Traiter les patients avec clairvoyance"},"content":{"rendered":"\n

Une strat\u00e9gie de traitement personnalis\u00e9e s’est impos\u00e9e comme un principe de base important dans le traitement du diab\u00e8te.\nOutre la prise en compte des caract\u00e9ristiques interindividuelles des patients, il convient de garder \u00e0 l’esprit certains groupes de risques de complications micro et macrovasculaires lors du choix du traitement.\nL’utilisation des classes de substances modernes SGLT-2-i et GLP-1-RA permet de tenir compte des diff\u00e9rentes constellations de risques. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Christoph Stettler, directeur de clinique et m\u00e9decin-chef de la clinique universitaire de diab\u00e9tologie, d’endocrinologie, de m\u00e9decine nutritionnelle et de m\u00e9tabolisme \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele de Berne [1], a d\u00e9clar\u00e9 que le surpoids et l’ob\u00e9sit\u00e9 \u00e9taient r\u00e9cemment devenus des composantes du diab\u00e8te et que les complications li\u00e9es au poids, telles que la st\u00e9atose h\u00e9patique non alcoolique (NAFLD), en faisaient partie.\nPar ailleurs, les complications cardiovasculaires et les maladies r\u00e9nales restent des sujets tr\u00e8s importants en ce qui concerne les complications du diab\u00e8te.\nAvant d’entreprendre les mesures th\u00e9rapeutiques appropri\u00e9es, il faut toutefois poser le bon diagnostic.\nCe n’est pas du tout trivial : “Il ne faut pas oublier que le diab\u00e8te de type 1 peut survenir \u00e0 tout \u00e2ge”, a rappel\u00e9 l’orateur [1].\nOn sait qu’au moins 5 \u00e0 6% des diab\u00e9tiques de type 1 sont diagnostiqu\u00e9s \u00e0 tort comme des diab\u00e9tiques de type 2.\nIl est important de reconna\u00eetre le manque d’insuline, quel que soit le type de diab\u00e8te, comme le soulignent les recommandations actuelles de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED) (fig. 1).<\/strong> <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

D\u00e9finir individuellement des corridors cibles d’HbA1c<\/sub> et d’autres cibles<\/h3>\n\n

Le professeur Stettler a soulign\u00e9 que d’\u00e9normes progr\u00e8s avaient \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es dans le domaine du diab\u00e8te [1].\nL’arriv\u00e9e sur le march\u00e9 des inhibiteurs du SGLT-2 (SGLT-2-i) et des agonistes du r\u00e9cepteur du GLP-1 (GLP-1-RA) a notamment r\u00e9volutionn\u00e9 les possibilit\u00e9s de traitement m\u00e9dicamenteux.\nCe qui a fondamentalement chang\u00e9, c’est que ces m\u00e9dicaments sont tr\u00e8s efficaces en termes de contr\u00f4le glyc\u00e9mique, mais qu’ils ont \u00e9galement des effets cardio- et n\u00e9phroprotecteurs av\u00e9r\u00e9s.\nLes recommandations concernant les facteurs de style de vie que sont l’alimentation, l’exercice physique et l’arr\u00eat du tabac sont rest\u00e9es relativement inchang\u00e9es.\nIl est important d’expliquer aux patients la pertinence et les implications de ces facteurs.\nEn ce qui concerne la glyc\u00e9mie, on vise g\u00e9n\u00e9ralement des valeurs cibles d’HbA1c<\/sub> de l’ordre de \u22647%, mais les valeurs limites varient en fonction de l’\u00e2ge.\nPlus une personne est \u00e2g\u00e9e, plus on se contente d’une valeur l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9e, alors que chez les patients plus jeunes, on vise plut\u00f4t des valeurs plus basses.\nL’hypoglyc\u00e9mie doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e autant que possible, a d\u00e9clar\u00e9 l’orateur [1]. <\/p>\n\n

Metformine en traitement de premi\u00e8re ligne<\/h3>\n\n

Lorsque la seule modification du mode de vie ne suffit pas, on passe au traitement m\u00e9dicamenteux, la metformine \u00e9tant toujours consid\u00e9r\u00e9e comme la base dans notre pays.\nLa metformine est maintenue comme traitement de premi\u00e8re intention parce que plusieurs \u00e9tudes de crit\u00e8res d’\u00e9valuation cardiovasculaires ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es sur la base d’un traitement par metformine et parce qu’elle r\u00e9duit de mani\u00e8re significative la production h\u00e9patique de glucose [2].\n“Ne l’augmentez pas trop rapidement, la tol\u00e9rance sera bonne”, a conseill\u00e9 le Pr Stettler [1]. <\/p>\n\n

SGLT-2-i pour prot\u00e9ger le c\u0153ur et les reins<\/h3>\n\n

D\u00e8s que l’insuffisance r\u00e9nale ou l’insuffisance cardiaque devient un sujet de pr\u00e9occupation, l’indication d’un inhibiteur du SGLT-2 doit \u00eatre examin\u00e9e.\nL’empagliflozine et la dapagliflozine sont d\u00e9sormais autoris\u00e9es dans l’insuffisance cardiaque non diab\u00e9tique et peuvent \u00eatre utilis\u00e9es ind\u00e9pendamment de la fraction d’\u00e9jection (HFrEF, HFmrEF, HFpEF).\nChez les patients dont le DFGe est inf\u00e9rieur \u00e0 30 ml\/min\/1,73 m\u00b2, on peut continuer \u00e0 administrer des SGLT-2-i ; l’effet sur la glyc\u00e9mie est alors certes r\u00e9duit, mais ils ont un effet n\u00e9phroprotecteur m\u00eame en cas de fonction r\u00e9nale r\u00e9duite.\nIl est important de respecter les “Sick day rules” (tableau 1) <\/strong>pour la metformine et les SGLT-2-i afin d’\u00e9viter l’effet secondaire rare mais potentiellement grave de l’acidose lactique\/c\u00e9toacidose.\nConcr\u00e8tement, cela signifie qu’il faut arr\u00eater temporairement ces m\u00e9dicaments en cas de maladie aigu\u00eb. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

GLP-1-RA pour soutenir la perte de poids<\/h3>\n\n

Les agonistes des r\u00e9cepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) permettent d’am\u00e9liorer la s\u00e9cr\u00e9tion d’insuline endog\u00e8ne et de r\u00e9duire l’app\u00e9tit, c’est-\u00e0-dire de diminuer la sensation de faim.\nUn agoniste dual GLP-1\/GIP, le tiraz\u00e9patide, est d\u00e9sormais autoris\u00e9 dans le domaine du diab\u00e8te.\nDans les \u00e9tudes, cette substance a entra\u00een\u00e9 une perte de poids moyenne d’environ 20%.\nCe r\u00e9sultat est relativement proche de celui de la chirurgie bariatrique, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier, avant de relativiser : “La chirurgie bariatrique est clairement plus puissante chez les patients en surpoids s\u00e9v\u00e8re” [1].\nMais chez eux, l’indication est retenue dans la pratique clinique quotidienne ; par exemple, une telle intervention peut \u00eatre envisag\u00e9e chez les diab\u00e9tiques de type 2 dont l’indice de masse corporelle (IMC) est de 40 ou 50 kg\/m\u00b2.\nDans le cas du diab\u00e8te de type 1, le conf\u00e9rencier conseille la plus grande prudence, car l’op\u00e9ration a des implications sur le contr\u00f4le glyc\u00e9mique [1]. <\/p>\n\n

Autres conseils d’experts pour la pratique<\/h3>\n\n

En ce qui concerne la place des inhibiteurs de la DPP-4, qui ne sont plus tr\u00e8s utilis\u00e9s aujourd’hui, le conf\u00e9rencier a expliqu\u00e9 qu’ils \u00e9taient certes moins puissants en termes de glyc\u00e9mie et de perte de poids, mais qu’ils \u00e9taient simples d’utilisation.\nLe m\u00e9canisme d’action active \u00e9galement la voie du GLP-1.\nDans les recommandations actuelles de la SSED, il est indiqu\u00e9 que les inhibiteurs de la DPP-4 ont montr\u00e9 une s\u00e9curit\u00e9 cardiovasculaire dans les \u00e9tudes, mais qu’aucun b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 [2].\nLa gestion des lipides est un sujet important chez les diab\u00e9tiques.\nPour cela, l’orateur propose une proc\u00e9dure s\u00e9quentielle qui a fait ses preuves dans la pratique.\nConcr\u00e8tement, cela se d\u00e9roule de la mani\u00e8re suivante : Tout d’abord, on \u00e9value le risque en utilisant le SCORE2 et en tenant compte de la dur\u00e9e du diab\u00e8te.\nEnsuite, on fixe les objectifs de la gestion des lipides.\nSelon que le risque est mod\u00e9r\u00e9, \u00e9lev\u00e9 ou tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, on utilise dans un premier temps de la rosuvastatine et de l’atorvastatine.\nSi cela ne suffit pas, le traitement est escalad\u00e9 par l’ajout d’inclisiran, d’acide bemp\u00e9do\u00efque ou de PCSK9-i.\n“Pour la plupart des patients, un traitement par statine plus \u00e9z\u00e9timibe est suffisant”, a constat\u00e9 le conf\u00e9rencier [1]. <\/p>\n\n

Congr\u00e8s : Congr\u00e8s de printemps de la SSAIM<\/em><\/p>\n\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

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  1. Gastaldi G, et al. : Recommandations de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie (SSED\/SSED) pour le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 (2023) ; r\u00e9sum\u00e9, www.sgedssed.ch,<\/a>(derni\u00e8re consultation 26.06.2024).<\/li>\n\n\n\n
  2. “Diabetes 2024 – New and Practical”, Prof. Dr med. Christoph Stettler, congr\u00e8s de printemps de la SSMI, 29-31.05.2024.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2024 ; 19(7) : 42-43 (publi\u00e9 le 22.7.24, ahead of print)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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