{"id":385640,"date":"2024-10-16T00:01:00","date_gmt":"2024-10-15T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=385640"},"modified":"2024-10-18T11:48:31","modified_gmt":"2024-10-18T09:48:31","slug":"trois-approches-pour-reduire-la-mortalite-due-a-p-jirovecii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/trois-approches-pour-reduire-la-mortalite-due-a-p-jirovecii\/","title":{"rendered":"Trois approches pour r\u00e9duire la mortalit\u00e9 due \u00e0 P.-jirovecii"},"content":{"rendered":"\n

La pneumonie \u00e0 Pneumocystis jirovecii<\/em>(PcP) est associ\u00e9e \u00e0 un taux de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9, mais l’influence d’une maladie sous-jacente immunod\u00e9prim\u00e9e sur le tableau clinique, la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et la mortalit\u00e9 de la PcP n’a pas \u00e9t\u00e9 suffisamment \u00e9tudi\u00e9e.\nDes m\u00e9decins fran\u00e7ais se sont attel\u00e9s \u00e0 cette t\u00e2che. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

L’augmentation du nombre de patients sous traitement immunosuppresseur et le d\u00e9veloppement de nouvelles th\u00e9rapies pour les h\u00e9mopathies malignes ont cr\u00e9\u00e9 de nouvelles conditions pour le d\u00e9veloppement d’infections fongiques pulmonaires opportunistes.\nL’augmentation des transplantations d’organes solides ou des maladies inflammatoires \u00e0 m\u00e9diation immunitaire (IMID) ont \u00e9galement jou\u00e9 un r\u00f4le. <\/p>\n\n

Actuellement, environ trois quarts des cas de pneumonie \u00e0 Pneumocystis jirovecii<\/em>(PcP) sont diagnostiqu\u00e9s chez des patients s\u00e9ron\u00e9gatifs dans les pays \u00e0 revenu \u00e9lev\u00e9.\nLa PcP s\u00e9ron\u00e9gative est associ\u00e9e \u00e0 une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9es et peut \u00eatre plus difficile \u00e0 diagnostiquer que chez les patients s\u00e9ropositifs.\nDans la population s\u00e9ron\u00e9gative, le pronostic de la PcP est tr\u00e8s variable, ce qui sugg\u00e8re que la maladie sous-jacente et les traitements immunosuppresseurs ont tous deux une influence sur la gravit\u00e9 et le r\u00e9sultat de cette infection.\nUne corticoth\u00e9rapie ant\u00e9rieure a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9e comme un facteur de risque de PcP et associ\u00e9e \u00e0 la mortalit\u00e9.\nL’\u00e9mergence de nouveaux traitements immunosuppresseurs pose la question des crit\u00e8res appropri\u00e9s pour l’introduction d’une prophylaxie primaire. <\/p>\n\n

Cependant, l’influence de la maladie sous-jacente et des troubles immunologiques sp\u00e9cifiques sur l’aspect clinique, la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et la mortalit\u00e9 de la PcP n’a pas \u00e9t\u00e9 suffisamment \u00e9tudi\u00e9e.\nLe Dr Romain L\u00e9cuyer et ses coll\u00e8gues du service de m\u00e9decine interne et des maladies infectieuses du Centre Hospitalier Bretagne-Atlantique de Vannes, en France, viennent de pr\u00e9senter une \u00e9tude observationnelle multicentrique r\u00e9trospective incluant des patients atteints de PcP probable ou confirm\u00e9e dans trois h\u00f4pitaux fran\u00e7ais [1]. <\/p>\n\n

Un diagnostic tardif peut contribuer \u00e0 un mauvais pronostic<\/h3>\n\n

Au cours de la p\u00e9riode d’\u00e9tude de 10 ans, un total de 481 participants ont \u00e9t\u00e9 inclus dans l’\u00e9tude, dont 180 (37,4%) ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9finis comme des patients avec une PcP av\u00e9r\u00e9e et 301 (62,6%) comme des patients avec une PcP probable.<\/p>\n\n

Les patients atteints de maladies inflammatoires \u00e0 m\u00e9diation immunitaire pr\u00e9sentaient les formes les plus graves de PcP \u00e0 l’admission, avec un score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) <\/em>plus \u00e9lev\u00e9 et le taux de mortalit\u00e9 le plus \u00e9lev\u00e9 d\u00fb \u00e0 la PcP chez les patients s\u00e9ron\u00e9gatifs.\nD’autre part, les patients PcP atteints de tumeurs solides pr\u00e9sentaient une mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours plus \u00e9lev\u00e9e et un moins bon r\u00e9sultat \u00e0 long terme, malgr\u00e9 un score SOFA plus faible au moment du diagnostic de PcP.\nLes patients qui \u00e9taient s\u00e9ropositifs avaient le meilleur taux de survie \u00e0 90 jours (Fig. 1).<\/strong> <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Les r\u00e9sultats sugg\u00e8rent que ces patients (dont la plupart avaient une maladie au stade m\u00e9tastatique) pourraient ne pas avoir d\u00e9velopp\u00e9 les formes les plus graves de PcP, mais que la pr\u00e9sence de cette infection opportuniste pourrait \u00eatre un marqueur de leur fragilit\u00e9, selon les auteurs.<\/p>\n\n

En outre, une corticoth\u00e9rapie ant\u00e9rieure de longue dur\u00e9e semblait \u00eatre un facteur de risque important et \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 un moins bon pronostic, en particulier chez les patients atteints de DIM.\nLe taux de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients expos\u00e9s \u00e0 long terme aux corticost\u00e9ro\u00efdes diminue apr\u00e8s un an, ce qui peut s’expliquer par la mortalit\u00e9 associ\u00e9e \u00e0 chaque maladie sous-jacente dans le groupe s\u00e9ron\u00e9gatif.\nLe d\u00e9lai plus long avant le diagnostic et la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e de la PcP chez les patients atteints de DIM \u00e0 l’admission sugg\u00e8rent que le retard de diagnostic pourrait \u00eatre en partie responsable de leur mauvais pronostic. <\/p>\n\n

Chez pr\u00e8s de 90% des patients, aucune prophylaxie de la PcP n’avait \u00e9t\u00e9 prescrite.\nPour r\u00e9duire la mortalit\u00e9 due \u00e0 la PcP chez les patients atteints de DIM, la premi\u00e8re \u00e9tape serait d’am\u00e9liorer la prophylaxie contre cette infection opportuniste \u00e9vitable, \u00e9crivent les auteurs.\nCependant, la d\u00e9finition de crit\u00e8res pour la prophylaxie de la pneumocystose<\/em>chez les patients atteints de DIM est un d\u00e9fi compte tenu du large \u00e9ventail de maladies impliqu\u00e9es, ajoutent-ils.\nDes directives sp\u00e9cifiques de prophylaxie ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es pour la vascularite associ\u00e9e aux anticorps cytoplasmiques antineutrophiles, la scl\u00e9rodermie et les myopathies inflammatoires auto-immunes, ainsi que pour les patients recevant une corticoth\u00e9rapie prolong\u00e9e, mais pour les DIM plus rares, les donn\u00e9es sont actuellement insuffisantes pour \u00e9mettre des recommandations sp\u00e9cifiques de prophylaxie.\nLa pr\u00e9sente \u00e9tude prouve que les corticost\u00e9ro\u00efdes \u00e0 forte dose sont une question importante chez les patients s\u00e9ron\u00e9gatifs en raison du risque de PcP et, contrairement aux patients s\u00e9ropositifs, le nombre de cellules CD4 ne peut pas \u00eatre utilis\u00e9 comme indication de prophylaxie chez ces patients. <\/p>\n\n

La polyarthrite rhumato\u00efde, l’IMID la plus fr\u00e9quente dans la cohorte<\/h3>\n\n

La polyarthrite rhumato\u00efde (PR) \u00e9tait l’IMID la plus fr\u00e9quente dans la cohorte de l’\u00e9tude.\nCela met en \u00e9vidence la difficult\u00e9 d’identifier les patients qui b\u00e9n\u00e9ficieraient d’une prophylaxie de la pneumocystose<\/em>et explique l’absence de recommandations officielles\/de lignes directrices consensuelles pour ces patients.\nPlus de la moiti\u00e9 des patients atteints de PR ont d\u00e9velopp\u00e9 une PcP <6 mois apr\u00e8s le d\u00e9but ou l’intensification de leur traitement immunosuppresseur.\nSelon les auteurs, une prophylaxie par atovaquone dans l’ann\u00e9e suivant le d\u00e9but du traitement immunosuppresseur pourrait \u00eatre une alternative efficace avec un rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque favorable, tout en \u00e9vitant le risque de my\u00e9lotoxicit\u00e9 cumulative du m\u00e9thotrexate et du trim\u00e9thoprime-sulfam\u00e9thoxazole.\nLa sarco\u00efdose semble \u00eatre une autre maladie qui r\u00e9pond fortement aux corticost\u00e9ro\u00efdes et pour laquelle il n’existe pas encore de recommandations concernant la prophylaxie de la pneumocystose<\/em>. <\/p>\n\n

Un autre facteur important pour am\u00e9liorer les r\u00e9sultats des patients IMID atteints de PcP serait de les traiter plus t\u00f4t.\nIl serait particuli\u00e8rement important d’identifier le plus t\u00f4t possible les patients atteints d’IMID qui pr\u00e9sentent des caract\u00e9ristiques compatibles avec un diagnostic de PcP s\u00e9v\u00e8re et de veiller \u00e0 ce qu’ils soient trait\u00e9s imm\u00e9diatement.\nLe Dr L\u00e9cuyer et ses coll\u00e8gues soulignent que leur travail sugg\u00e8re qu’un traitement retard\u00e9 chez les patients atteints d’IMID a un impact potentiellement dramatique sur leur pronostic. <\/p>\n\n

L’examen du LBA peut fournir des marqueurs importants<\/h3>\n\n

L’analyse des facteurs de risque \u00e0 90 jours chez les patients s\u00e9ron\u00e9gatifs de la cohorte \u00e9largie confirme que l’examen du LBA peut fournir plusieurs marqueurs importants de la mortalit\u00e9, notamment l’examen direct des kystes, le profil de l’alv\u00e9olite neutrophilique et la co-infection respiratoire par le CMV au moment du diagnostic de la PcP.\nEn outre, il a \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9 qu’une corticoth\u00e9rapie ant\u00e9rieure affecte la r\u00e9ponse immunitaire anti-PcP, ce qui entra\u00eene une alv\u00e9olite neutrophilique inefficace et des l\u00e9sions inflammatoires alv\u00e9olo-interstitielles subs\u00e9quentes dans la PcP.\nUn examen direct positif des kystes dans les \u00e9chantillons respiratoires pourrait en fait indiquer une immunosuppression profonde.\nChez les patients s\u00e9ropositifs, un traitement antir\u00e9troviral tr\u00e8s actif peut contribuer \u00e0 un contr\u00f4le plus rapide du processus infectieux gr\u00e2ce \u00e0 une r\u00e9cup\u00e9ration plus pr\u00e9coce du syst\u00e8me immunitaire.\nChez les patients s\u00e9ron\u00e9gatifs, les mod\u00e8les d’immunosuppression, y compris la corticoth\u00e9rapie \u00e0 long terme, semblent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 une r\u00e9ponse inflammatoire inappropri\u00e9e en cas de charge fongique \u00e9lev\u00e9e.\nPour am\u00e9liorer la prise en charge de la PcP chez les DIM, il est n\u00e9cessaire d’\u00e9tudier l’utilit\u00e9 des traitements immunomodulateurs autres que les corticost\u00e9ro\u00efdes pour r\u00e9duire la r\u00e9ponse immunitaire pulmonaire nocive, concluent les auteurs. <\/p>\n\n

Dans leur travail, le Dr L\u00e9cuyer et al.\nLes DIM, les tumeurs solides et la corticoth\u00e9rapie \u00e0 long terme sont des facteurs de mortalit\u00e9 ind\u00e9pendants chez les patients s\u00e9ron\u00e9gatifs.\nLes personnes atteintes de DIM sont les plus expos\u00e9es \u00e0 la corticoth\u00e9rapie \u00e0 long terme et ont le plus mauvais pronostic en raison de la PcP par rapport aux autres patients immunod\u00e9prim\u00e9s.\nLa survenue de la PcP chez les patients atteints de tumeurs solides est associ\u00e9e au taux de mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours le plus \u00e9lev\u00e9 et est probablement li\u00e9e \u00e0 une maladie tumorale tr\u00e8s avanc\u00e9e.\nSelon le Dr L\u00e9cuyer et ses coll\u00e8gues, l’\u00e9largissement des indications de la prophylaxie primaire contre P. jirovecii<\/em> chez les patients souffrant de maladies sous-jacentes immunod\u00e9prim\u00e9es, une sensibilisation, un diagnostic et un traitement probabiliste plus pr\u00e9coces, ainsi que de nouvelles approches th\u00e9rapeutiques pour les formes graves sont les trois facteurs cl\u00e9s qui pourraient contribuer \u00e0 r\u00e9duire la mortalit\u00e9 due \u00e0 P. jirovecii chez les patients s\u00e9ron\u00e9gatifs. <\/p>\n\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

    \n
  1. L\u00e9cuyer R, et al. : Caract\u00e9ristiques et facteurs pronostiques de la pneumonie \u00e0 Pneumocystis jirovecii selon la maladie sous-jacente. Une \u00e9tude multicentrique r\u00e9trospective. Chest Journal 2024 ; 165(6) : 1319-1329 ; doi : 10.1016\/j.chest.2024.01.015.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(3) : 30-31<\/em><\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    Photo de couverture : Pneumocystis jiroveci-Transbronchial biopsy, \u00a9Yale Rosen, wikimedia<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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