{"id":386563,"date":"2024-10-27T00:01:00","date_gmt":"2024-10-26T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/evaluer-progressivement-les-suspicions-dhypertension-secondaire\/"},"modified":"2024-10-26T18:54:41","modified_gmt":"2024-10-26T16:54:41","slug":"evaluer-progressivement-les-suspicions-dhypertension-secondaire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/evaluer-progressivement-les-suspicions-dhypertension-secondaire\/","title":{"rendered":"\u00c9valuer progressivement les suspicions d’hypertension secondaire"},"content":{"rendered":"\n

L’hypertension art\u00e9rielle est le facteur de risque traitable le plus fr\u00e9quent d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou de l\u00e9sion r\u00e9nale. Si l’on suspecte une hypertension secondaire chez un patient, c’est-\u00e0-dire une forme d’hypertension dans laquelle la raison de l’\u00e9l\u00e9vation de la pression art\u00e9rielle est sp\u00e9cifique et potentiellement r\u00e9versible, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un examen diagnostique plus approfondi. Une cause fr\u00e9quente d’hypertension secondaire est la pr\u00e9sence d’un syndrome d’apn\u00e9e du sommeil. Et la cause endocrinologique la plus fr\u00e9quente est l’hyperaldost\u00e9ronisme primaire (\u00e9galement appel\u00e9 syndrome de Conn). <\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

L’hypertension est d\u00e9finie comme r\u00e9sistante au traitement lorsque la pression art\u00e9rielle cible n’est pas atteinte malgr\u00e9 l’utilisation de trois m\u00e9dicaments antihypertenseurs \u00e0 la dose maximale tol\u00e9r\u00e9e (de pr\u00e9f\u00e9rence un bloqueur du SRA, un bloqueur des canaux calciques, un diur\u00e9tique de type thiazidique) [1,2].\nOn peut estimer qu’environ 1 hypertendu sur 10 pr\u00e9sente une forme secondaire d’hypertension [3].\nSelon les sources ou en fonction de ce qui est subsum\u00e9, la pr\u00e9valence peut atteindre 20%.\nLa figure 1<\/strong> pr\u00e9sente une vue d’ensemble, corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge, des maladies sous-jacentes pouvant entra\u00eener une hypertension secondaire.\nOutre les cas d’hypertension r\u00e9fractaire par d\u00e9finition ou de d\u00e9t\u00e9rioration rapide d’une pression art\u00e9rielle auparavant stable, il est recommand\u00e9 de rechercher d’\u00e9ventuelles maladies sous-jacentes chez tous les patients pr\u00e9sentant une premi\u00e8re manifestation d’hypertension \u00e0 l’\u00e2ge de <40 ans.\nLe Dr Thilo Burkard, PD, et le Dr Matthias Betz, PD, de l’H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le, ont pr\u00e9sent\u00e9 deux exemples de cas tir\u00e9s de leur pratique clinique quotidienne [3]. <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Cas 1 : OSAS <\/h3>\n\n\n\n

Le premier cas concerne un patient de 62 ans qui, malgr\u00e9 une triple association fixe d’antihypertenseurs** (amlodipine 5 mg, valsartan 80 mg, hydrochlorothiazide 12,5 mg) et une double association&<\/sup> de fumarate de bisoprolol (5 mg) et d’hydrochlorothiazide (12,5 mg), a pr\u00e9sent\u00e9 plusieurs fois une pression art\u00e9rielle de 150\/90 mm Hg lors de mesures \u00e0 domicile sur une p\u00e9riode prolong\u00e9e [3]. Le patient ob\u00e8se avait un IMC de 42,5 kg\/m2<\/sup> et <\/sup>un diab\u00e8te de type 2. La mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 l’absence de dipping nocturne, ce qui est un indice d’une possible apn\u00e9e du sommeil. En ce qui concerne la proc\u00e9dure diagnostique ult\u00e9rieure, il a \u00e9t\u00e9 mentionn\u00e9 que le questionnaire “Epworth Sleepiness Scale” \u00e9tait souvent utilis\u00e9 en cas de suspicion d’apn\u00e9e du sommeil symptomatique, mais qu’il n’\u00e9tait pas tr\u00e8s pertinent chez les patients souffrant d’hypertension r\u00e9fractaire [3]. Une m\u00e9thode de d\u00e9pistage plus appropri\u00e9e dans ce contexte est l’oxym\u00e9trie de pouls nocturne. Pour simplifier, un oxym\u00e8tre de pouls mesure la quantit\u00e9 d’oxyg\u00e8ne dans le sang. La saturation en oxyg\u00e8ne et les respirations sont mesur\u00e9es par un capteur plac\u00e9 devant le nez. Si l’on enregistre plus de 10 pauses respiratoires de plus de 10 secondes par heure, un examen en laboratoire du sommeil est indiqu\u00e9 [4]. La polysomnographie est le “gold standard” pour confirmer ou exclure le SAOS [5]. L’examen en laboratoire du sommeil permet de d\u00e9terminer le nombre de pauses respiratoires par heure et par nuit, par rapport au sommeil total. Au-del\u00e0 de 10 pauses respiratoires par heure, un traitement doit \u00eatre mis en place [4]. Dans le cas pr\u00e9sent, l’examen en laboratoire du sommeil a permis de diagnostiquer une apn\u00e9e du sommeil complexe s\u00e9v\u00e8re avec une composante obstructive ou centrale d\u00e9pendant de la position.<\/p>\n\n\n\n

** 1-0-1
& 1-0-0<\/em><\/p>\n\n\n\n

Une th\u00e9rapie CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) <\/em>a \u00e9t\u00e9 prescrite comme mesure th\u00e9rapeutique ; en outre, le patient a \u00e9t\u00e9 adress\u00e9 \u00e0 la consultation d’ob\u00e9sit\u00e9 dans le but de perdre du poids et il a \u00e9t\u00e9 averti qu’il ne devait pas prendre de somnif\u00e8res [3]. Un appareil CPAP se compose d’une unit\u00e9 de base et d’un masque avec un tuyau de raccordement pour l’alimentation en air. L’exp\u00e9rience montre que la th\u00e9rapie CPAP fonctionne g\u00e9n\u00e9ralement assez bien lorsque l’appareil est port\u00e9 pendant au moins 6 heures pendant la nuit [3]. C’\u00e9tait \u00e9galement le cas pour ce patient. En outre, il a perdu du poids, passant de 126 kg \u00e0 96 kg, et son IMC est pass\u00e9 de 42,5 kg\/m2<\/sup> \u00e0 32 kg\/m2<\/sup>. Au cours de l’\u00e9volution, les valeurs de la mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures se sont nettement am\u00e9lior\u00e9es et un profil de pression art\u00e9rielle pratiquement normal a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 avec un dipping nocturne.<\/p>\n\n\n\n

Hypertension et SAOS : donn\u00e9es probantes<\/strong>
Il existe de nombreuses donn\u00e9es probantes sur les liens entre l’apn\u00e9e obstructive du sommeil (SAOS) et l’hypertension art\u00e9rielle, en particulier l’hypertension r\u00e9sistante [6].\nDans l’\u00e9tude “Wisconsin Sleep Cohort Study”, les participants souffrant d’un SAOS s\u00e9v\u00e8re (indice d’apn\u00e9e-hypopn\u00e9e >15\/h) avaient un risque 3,2 fois plus \u00e9lev\u00e9 de d\u00e9velopper une hypertension [7].\nLes effets du traitement par PPC sur la pression art\u00e9rielle ont notamment \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s dans une m\u00e9ta-analyse de 32 \u00e9tudes randomis\u00e9es comparant un “traitement actif de l’hypertension” (PPC, attelles de protrusion, antihypertenseurs) \u00e0 un “groupe passif” (sham-CPAP, antihypertenseurs, perte de poids).\nIl s’est av\u00e9r\u00e9 que le traitement par PPC permettait de r\u00e9duire significativement la pression art\u00e9rielle, tant systolique que diastolique [8].\nUne publication de Chirinos et al. montre qu’une perte de poids suppl\u00e9mentaire est utile en cas d’apn\u00e9e du sommeil.\n[9]. <\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Cas 2 : Syndrome de Conn <\/h3>\n\n\n\n

Chez une patiente de 46 ans (IMC 23,9 kg\/m2<\/sup>) souffrant d’ost\u00e9oporose connue suite \u00e0 un hyperparathyro\u00efdisme primaire, une tension art\u00e9rielle de 160\/100 mm Hg a \u00e9t\u00e9 mesur\u00e9e au cabinet m\u00e9dical [3]. Ces derniers temps, des valeurs aussi \u00e9lev\u00e9es avaient \u00e9galement \u00e9t\u00e9 relev\u00e9es \u00e0 plusieurs reprises lors de mesures \u00e0 domicile. Selon la mesure de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures, il s’agissait d’une hypertension de grade II avec absence de dipping nocturne. Une hypokali\u00e9mie a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e. Le diagnostic suspect\u00e9 \u00e9tait l’hyperaldost\u00e9ronisme primaire (syndrome de Conn).<\/p>\n\n\n\n

Syndrome de Conn : souvent n\u00e9glig\u00e9 <\/strong>
Dans le syndrome de Conn, l’aldost\u00e9rone a \u00e9chapp\u00e9 au contr\u00f4le des autres hormones.\nIl en r\u00e9sulte une surproduction et une augmentation de la pression art\u00e9rielle.\nParall\u00e8lement, le corps perd du potassium et le sang devient alcalin.\nCe que l’on appelle l’alcalose est un trouble de l’\u00e9quilibre acido-basique dans le cadre duquel le pH du sang s’\u00e9l\u00e8ve \u00e0 plus de 7,45.\nElle fait partie, avec une carence en potassium et une hypertension art\u00e9rielle, de la triade classique du syndrome de Conn.\nCependant, dans la plupart des cas, seule la pression art\u00e9rielle est \u00e9lev\u00e9e.\nC’est pourquoi le syndrome de Conn passe souvent inaper\u00e7u pendant longtemps.\nEn moyenne, il s’\u00e9coule environ dix ans entre la premi\u00e8re manifestation de l’hypertension et le diagnostic confirm\u00e9 du syndrome de Conn. <\/td><\/tr>
vers [10] <\/em><\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Lorsque les patients pr\u00e9sentent des valeurs de pression art\u00e9rielle >150\/100 Hg dans le cadre de trois mesures ind\u00e9pendantes effectu\u00e9es \u00e0 des jours diff\u00e9rents de la semaine et en cas de r\u00e9ponse insuffisante \u00e0 trois antihypertenseurs (y compris un diur\u00e9tique), il est recommand\u00e9 de tester la pr\u00e9sence d’un hyperaldost\u00e9ronisme primaire [3].\nLa premi\u00e8re \u00e9tape consiste \u00e0 d\u00e9terminer le rapport aldost\u00e9rone\/r\u00e9nine.\nEn cas d’hyperaldost\u00e9ronisme primaire, l’aldost\u00e9rone est \u00e9lev\u00e9e et la r\u00e9nine est tr\u00e8s basse.\nIl est pr\u00e9f\u00e9rable de mesurer le taux le matin, au moins 2 h apr\u00e8s le lever (prise de sang apr\u00e8s 5-15 min de position assise).\nLa spironolactone et l’\u00e9pl\u00e9n\u00e9rone doivent \u00eatre interrompues pendant quatre semaines avant la d\u00e9termination du rapport aldost\u00e9rone\/r\u00e9nine.\nLes autres m\u00e9dicaments interf\u00e9rents doivent \u00e9galement \u00eatre interrompus si cela est possible sans risque majeur pour le patient.\nApr\u00e8s ce “case finding”, un test de confirmation est n\u00e9cessaire, sauf pour les patients pr\u00e9sentant une hypokali\u00e9mie spontan\u00e9e, une r\u00e9nine supprim\u00e9e et une aldost\u00e9rone >550 pmol\/l.\nLe test de confirmation consiste en un test de charge saline par voie intraveineuse (IV) : <\/p>\n\n\n\n