{"id":388416,"date":"2024-11-16T00:01:00","date_gmt":"2024-11-15T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=388416"},"modified":"2024-10-21T09:48:20","modified_gmt":"2024-10-21T07:48:20","slug":"gestion-actuelle-du-traitement-de-la-sep-recurrente-remittente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/gestion-actuelle-du-traitement-de-la-sep-recurrente-remittente\/","title":{"rendered":"Gestion actuelle du traitement de la SEP r\u00e9currente-r\u00e9mittente"},"content":{"rendered":"\n

Plusieurs strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques sont disponibles pour traiter les patients atteints de scl\u00e9rose en plaques r\u00e9currente-r\u00e9mittente (SEPR), notamment des immunomodulateurs, des immunosuppresseurs et des agents biologiques. Bien que chacune de ces th\u00e9rapies r\u00e9duise la fr\u00e9quence des pouss\u00e9es et ralentisse l’augmentation des handicaps par rapport \u00e0 l’absence de traitement, leur b\u00e9n\u00e9fice relatif reste incertain. Une revue Cochrane apporte des \u00e9claircissements. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

La scl\u00e9rose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire et neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rative chronique du cerveau et de la moelle \u00e9pini\u00e8re qui r\u00e9sulte d’une interaction complexe entre un terrain g\u00e9n\u00e9tique et des facteurs environnementaux. Sa physiopathologie fait intervenir plusieurs processus pathologiques, dont une dysr\u00e9gulation du syst\u00e8me immunitaire, la d\u00e9my\u00e9linisation, la remy\u00e9linisation, l’activation de la microglie et la perte neuroaxonale chronique. Chez la plupart des patients, l’\u00e9volution clinique est initialement caract\u00e9ris\u00e9e par des crises de dysfonctionnement neurologique, avec ou sans d\u00e9ficits permanents. La SEP a traditionnellement \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9e comme une maladie biphasique, dans laquelle une inflammation pr\u00e9coce est responsable de l’\u00e9volution initiale en pouss\u00e9es-r\u00e9missions (RR) et une neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence retard\u00e9e provoque la progression secondaire du handicap. Cependant, des donn\u00e9es r\u00e9centes sugg\u00e8rent l’existence d’un continuum pathologique entre les phases r\u00e9mittente et progressive, avec une inflammation et une d\u00e9my\u00e9linisation actives et persistantes, qui s’observent \u00e9galement au stade terminal de la SEP. D’autre part, une neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence et une perte neuronale conduisant \u00e0 une atrophie c\u00e9r\u00e9brale ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es aux stades ant\u00e9rieurs de la maladie, du moins dans certains cas, comme le montre la forte pr\u00e9valence d’une certaine d\u00e9ficience cognitive d\u00e8s l’apparition de la maladie. <\/p>\n\n

La SEPR appara\u00eet typiquement entre 20 et 40 ans et pr\u00e9sente un aspect clinique h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne en fonction de l’implication de diff\u00e9rentes r\u00e9gions du syst\u00e8me nerveux central (par exemple, le nerf optique, le tronc c\u00e9r\u00e9bral-cerveau, les h\u00e9misph\u00e8res c\u00e9r\u00e9braux et la moelle \u00e9pini\u00e8re). L’\u00e9volution chronique de la SEP se d\u00e9veloppe g\u00e9n\u00e9ralement sur une p\u00e9riode de 30 \u00e0 40 ans et comprend diff\u00e9rents ph\u00e9notypes cliniques. La SEP RR repr\u00e9sente environ 85% des patients et environ 2-3% des patients par an d\u00e9veloppent une SEP secondairement progressive (SP), caract\u00e9ris\u00e9e par des handicaps croissants et irr\u00e9versibles qui surviennent ind\u00e9pendamment de l’apparition de pouss\u00e9es. Le sexe masculin, un \u00e2ge plus \u00e9lev\u00e9 au d\u00e9but de la maladie et une fr\u00e9quence \u00e9lev\u00e9e de pouss\u00e9es pr\u00e9coces sugg\u00e8rent un risque plus \u00e9lev\u00e9 d’aggravation incessante du handicap. Chez une minorit\u00e9 de patients (environ 10-15%), la maladie est d’embl\u00e9e progressive, ce que l’on appelle la SEP primaire progressive (PPMS). <\/p>\n\n

Soulagement des sympt\u00f4mes vs. modification de la maladie<\/h3>\n\n

Les traitements pharmacologiques de la SEP comprennent des traitements modificateurs de l’\u00e9volution sp\u00e9cifiques \u00e0 la SEP et des traitements symptomatiques, ces derniers visant \u00e0 soulager les sympt\u00f4mes caus\u00e9s par les atteintes neurologiques. Le nombre de traitements modificateurs de l’\u00e9volution efficaces n’a cess\u00e9 d’augmenter au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. L’int\u00e9r\u00eat pour un traitement pr\u00e9coce de la SEP afin de pr\u00e9venir les handicaps \u00e0 long terme s’est \u00e9galement accru. En outre, il existe de plus en plus de preuves qu’une intervention pr\u00e9coce avec des DMT tr\u00e8s efficaces est associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction nettement plus importante de l’activit\u00e9 inflammatoire et de l’\u00e9volution \u00e0 long terme de la maladie, par rapport \u00e0 une escalade de m\u00e9dicaments moins efficaces. Alors que dans le pass\u00e9, les DMT \u00e9taient g\u00e9n\u00e9ralement immunosuppresseurs ou immunomodulateurs et n\u00e9cessitaient une administration continue pour supprimer l’activit\u00e9 de la maladie, des th\u00e9rapies de reconstitution immunitaire pouvant \u00eatre administr\u00e9es en cycles courts ont r\u00e9cemment vu le jour. Ce sc\u00e9nario th\u00e9rapeutique \u00e9largi soul\u00e8ve la question de savoir si une DMT doit \u00eatre initi\u00e9e pr\u00e9cocement ou m\u00eame lorsque la SEP est pr\u00e9symptomatique. <\/p>\n\n

L’objectif d’une revue \u00e9tait donc de d\u00e9terminer quels sont les m\u00e9dicaments modificateurs de la maladie qui permettent le mieux aux personnes atteintes de scl\u00e9rose en plaques de se sentir mieux, tout en \u00e9tant bien tol\u00e9r\u00e9s et en ayant le moins d’effets ind\u00e9sirables. Il s’agissait notamment d’analyser si un m\u00e9dicament \u00e9tait plus efficace que les autres pour r\u00e9duire la fr\u00e9quence des pouss\u00e9es et l’aggravation du handicap, et si un m\u00e9dicament \u00e9tait mieux tol\u00e9r\u00e9 que les autres ou provoquait moins d’\u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables. Cinquante \u00e9tudes portant sur 36.541 participants (68,6% de femmes et 31,4% d’hommes) ont \u00e9t\u00e9 incluses dans l’\u00e9tude. La dur\u00e9e moyenne du traitement \u00e9tait de 24 mois et 25 (50%) \u00e9tudes \u00e9taient contr\u00f4l\u00e9es par placebo. <\/p>\n\n

Gestion de la th\u00e9rapie ax\u00e9e sur le patient<\/h3>\n\n

Plusieurs options th\u00e9rapeutiques sont disponibles pour les patients atteints de SMRR. Compte tenu du large \u00e9ventail de DMT actuellement disponibles, les d\u00e9cisions de traitement prises conjointement par les m\u00e9decins et les patients tiennent g\u00e9n\u00e9ralement compte de nombreux facteurs li\u00e9s au contexte et aux pr\u00e9f\u00e9rences, attentes et valeurs des patients. Cette revue a pris en compte tous les immunomodulateurs et immunosuppresseurs \u00e9valu\u00e9s jusqu’en septembre 2021 dans le cadre d’essais cliniques randomis\u00e9s (ECR) avec un suivi d’au moins 12 mois chez des personnes atteintes de SEP-RR. <\/p>\n\n

L’interf\u00e9ron b\u00eata-1b (EMEA 2002 ; FDA 1993), l’interf\u00e9ron b\u00eata-1a (Rebif) (EMEA 1998 ; FDA 2002), l’interf\u00e9ron b\u00eata-1a (Avonex) (EMEA 1997 ; FDA 2003) et l’ac\u00e9tate de glatiram\u00e8re (FDA 1996) ont \u00e9t\u00e9 les premi\u00e8res mol\u00e9cules \u00e0 \u00eatre approuv\u00e9es par les autorit\u00e9s r\u00e9glementaires nationales. L’interf\u00e9ron b\u00eata-1b, l’interf\u00e9ron b\u00eata-1a (Rebif) et l’ac\u00e9tate de glatiram\u00e8re sont administr\u00e9s par injection sous-cutan\u00e9e ; l’interf\u00e9ron b\u00eata-1a (Avonex) par injection intramusculaire. Les principaux effets secondaires de l’interf\u00e9ron b\u00eata sont des r\u00e9actions locales au site d’injection et des sympt\u00f4mes pseudo-grippaux avec hyperthermie. <\/p>\n\n

Le natalizumab a \u00e9t\u00e9 initialement approuv\u00e9 par la Food and Drug Administration (FDA) des \u00c9tats-Unis en novembre 2004, mais a \u00e9t\u00e9 retir\u00e9 par le fabricant en f\u00e9vrier 2005 apr\u00e8s que trois participants aux essais cliniques du m\u00e9dicament ont d\u00e9velopp\u00e9 une leucoenc\u00e9phalopathie multifocale progressive (LEMP), une infection virale rare et grave du cerveau. Deux des participants sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s. Apr\u00e8s avoir r\u00e9examin\u00e9 les participants aux essais cliniques pr\u00e9c\u00e9dents, la FDA a approuv\u00e9 un essai clinique avec le natalizumab en f\u00e9vrier 2006. Aucun autre cas de LEMP n’a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9 et le m\u00e9dicament a \u00e9t\u00e9 \u00e0 nouveau commercialis\u00e9 pour le traitement de la SEPR s\u00e9v\u00e8re. Le natalizumab est administr\u00e9 en perfusion intraveineuse \u00e0 raison de 300 mg toutes les quatre semaines. <\/p>\n\n

La mitoxantrone a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9e en 2000 dans l’indication “pour r\u00e9duire le handicap neurologique et\/ou la fr\u00e9quence des pouss\u00e9es cliniques chez les personnes atteintes de SMRR, de SPMS ou de PRMS en cours d’aggravation”. Les pr\u00e9occupations en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 comprennent la cardiotoxicit\u00e9 et la leuc\u00e9mie aigu\u00eb. <\/p>\n\n

Le fingolimod a \u00e9t\u00e9 le premier m\u00e9dicament oral approuv\u00e9 pour les personnes atteintes de SEP-RR, r\u00e9duisant la fr\u00e9quence des pouss\u00e9es et retardant l’accumulation de handicaps physiques. M\u00eame \u00e0 la faible dose recommand\u00e9e de 0,5 mg une fois par jour, la FDA et l’Agence europ\u00e9enne des m\u00e9dicaments (EMA) ont mis en garde contre une baisse de la fr\u00e9quence cardiaque apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement par le fingolimod et ont recommand\u00e9 de surveiller tous les patients pendant au moins six heures pour d\u00e9tecter les signes et sympt\u00f4mes de bradycardie, car chez certains patients, le creux de la fr\u00e9quence cardiaque peut \u00eatre observ\u00e9 jusqu’\u00e0 24 heures apr\u00e8s la premi\u00e8re dose. <\/p>\n\n

Le t\u00e9riflunomide a \u00e9t\u00e9 le deuxi\u00e8me m\u00e9dicament oral \u00e0 \u00eatre approuv\u00e9 pour les personnes atteintes de SEP-RR. Il est administr\u00e9 une fois par jour sous forme de comprim\u00e9s de 7 mg ou 14 mg. Les mises en garde concernant ce m\u00e9dicament incluaient l’h\u00e9patotoxicit\u00e9 et le risque de t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9. <\/p>\n\n

Deux autres m\u00e9dicaments oraux sont d\u00e9sormais disponibles pour le traitement du SMRR, qui ont tous deux une action principalement immunomodulatrice : le t\u00e9riflunomide est le m\u00e9tabolite actif du l\u00e9flunomide et inhibe la synth\u00e8se de la pyrimidine de novo, et le fumarate de dim\u00e9thyle, l’ester m\u00e9thylique de l’acide fumarique, est transform\u00e9 en son m\u00e9tabolite actif, le fumarate de monom\u00e9thyle, apr\u00e8s son administration. <\/p>\n\n

Le fumarate de dim\u00e9thyle a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 comme traitement oral de premi\u00e8re intention pour les personnes atteintes de SEPR. La dose recommand\u00e9e est de 240 mg deux fois par jour. Les \u00e9v\u00e9nements ind\u00e9sirables les plus fr\u00e9quemment rapport\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 des rougeurs du visage et des \u00e9v\u00e9nements gastro-intestinaux. En 2021, le fumarate de diroximel, une \u00e9volution du fumarate de dim\u00e9thyle, a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 pour le traitement du SMRR et pr\u00e9sente un profil d’effets ind\u00e9sirables nettement plus favorable. Il est pris sous forme de g\u00e9lule la premi\u00e8re semaine, \u00e0 raison de 231 mg deux fois par jour. Ensuite, la dose est augment\u00e9e \u00e0 deux g\u00e9lules (462 mg) deux fois par jour. Si des effets secondaires tels qu’une sensation de chaleur ou des troubles gastro-intestinaux apparaissent, la posologie peut \u00eatre temporairement r\u00e9duite. <\/p>\n\n

L’alemtuzumab a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 pour le traitement des personnes atteintes de SEPR qui n’ont pas r\u00e9pondu de mani\u00e8re satisfaisante \u00e0 deux ou plusieurs m\u00e9dicaments. Le m\u00e9dicament est administr\u00e9 en perfusion intraveineuse \u00e0 la dose de 12 mg\/jour pendant cinq jours cons\u00e9cutifs (dose totale de 60 mg), suivie de 12 mg\/jour pendant trois jours cons\u00e9cutifs (dose totale de 36 mg), administr\u00e9s 12 mois apr\u00e8s la premi\u00e8re s\u00e9rie de traitements. Des mises en garde et des pr\u00e9cautions particuli\u00e8res doivent \u00eatre observ\u00e9es lors du traitement par l’alemtuzumab, car des maladies auto-immunes graves et parfois mortelles, des r\u00e9actions \u00e0 la perfusion mettant en jeu le pronostic vital et un risque accru de tumeurs malignes ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s chez des personnes trait\u00e9es par l’alemtuzumab. <\/p>\n\n

Le peg-interf\u00e9ron b\u00eata-1a, d\u00e9velopp\u00e9 pour maintenir l’effet de l’interf\u00e9ron b\u00eata dans l’organisme pendant une p\u00e9riode prolong\u00e9e, a \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 par la FDA et l’EMA pour les personnes atteintes de RRMS. Il est administr\u00e9 par injection sous-cutan\u00e9e \u00e0 la dose de 125 \u00b5g tous les 14 jours. Les effets secondaires les plus fr\u00e9quents sont les suivants : \u00e9ryth\u00e8me au site d’injection, syndrome pseudo-grippal, fi\u00e8vre, c\u00e9phal\u00e9es, myalgie, frissons, douleur au site d’injection, asth\u00e9nie, d\u00e9mangeaisons au site d’injection et arthralgie. <\/p>\n\n

L’azathioprine est un analogue de la purine qui exerce son effet immunosuppresseur en affectant la r\u00e9plication de l’ADN par l’inhibition de la synth\u00e8se des acides nucl\u00e9iques. En raison des r\u00e9sultats positifs rapport\u00e9s dans des ECR contr\u00f4l\u00e9s par placebo, elle est utilis\u00e9e dans de nombreux pays pour traiter les personnes atteintes de SEP. Il est pris par voie orale sous forme de comprim\u00e9s de 2 mg\/kg ou 3 mg\/kg par jour. Il a \u00e9t\u00e9 signal\u00e9 qu’une immunosuppression chronique par l’azathioprine augmente le risque de tumeurs malignes chez l’homme. <\/p>\n\n

Comparaison des r\u00e9sultats des \u00e9tudes<\/h3>\n\n

Dans un total de 50 \u00e9tudes avec une dur\u00e9e moyenne de traitement de 24 mois, le natalizumab a entra\u00een\u00e9 une forte r\u00e9duction du nombre de personnes ayant rechut\u00e9 apr\u00e8s 12 mois (RR 0,52, IC 95% 0,43 \u00e0 0,63 ; preuves de confiance \u00e9lev\u00e9e). Le fingolimod (RR 0,48, IC \u00e0 95% 0,39 \u00e0 0,57 ; preuve de confiance mod\u00e9r\u00e9e), le daclizumab (RR 0,55, IC \u00e0 95% 0,42 \u00e0 0, 73 ; preuve de confiance mod\u00e9r\u00e9e) et les immunoglobulines (RR 0,60, IC \u00e0 95% 0,47 \u00e0 0,79 ; preuve de confiance mod\u00e9r\u00e9e) entra\u00eenent probablement une forte r\u00e9duction du nombre de personnes pr\u00e9sentant des rechutes \u00e0 12 mois. <\/p>\n\n

Si l’on regarde les taux de rechute sur 24 mois, la cladribine (RR 0,53, IC 95% 0,44 \u00e0 0,64 ; preuve de haut niveau de confiance), l’alemtuzumab (RR 0,57, IC 95% 0,47 \u00e0 0,68 ; preuve de haut niveau de confiance) et le natalizumab (RR 0,56, IC 95% 0,48 \u00e0 0,65 ; (RR 0,62, IC 95% 0,55 \u00e0 0,70 ; niveau de confiance mod\u00e9r\u00e9), le fingolimod (RR 0,54, IC 95% 0,48 \u00e0 0,60 ; niveau de confiance mod\u00e9r\u00e9) et le ponesimod (RR 0,58, IC 95% 0,48 \u00e0 0,70 ; niveau de confiance mod\u00e9r\u00e9).<\/p>\n\n

Source : Gonzalez-Lorenzo M, Ridley B, Minozzi S, et al : Immunomodulators and immunosuppressants for relapsing-remitting multiple sclerosis : a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2024 Jan 4 ; 1(1) : CD011381.<\/em><\/p>\n\n

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PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2024 ; 19(10) : 46-47<\/em>InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2024 ; 22(5) : 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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