{"id":389824,"date":"2024-11-27T00:01:00","date_gmt":"2024-11-26T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=389824"},"modified":"2024-11-14T10:12:14","modified_gmt":"2024-11-14T09:12:14","slug":"mise-en-oeuvre-pour-les-inhalants-dans-la-pratique-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-en-oeuvre-pour-les-inhalants-dans-la-pratique-2\/","title":{"rendered":"Mise en \u0153uvre pour les inhalants dans la pratique"},"content":{"rendered":"\n

La crise climatique repr\u00e9sente la plus grande menace pour la sant\u00e9 humaine.
Ce constat, r\u00e9p\u00e9t\u00e9 par de nombreuses organisations nationales et internationales, est essentiel lorsqu’il s’agit de clarifier le r\u00f4le de la sant\u00e9 publique en p\u00e9riode de crise climatique mondiale. Le secteur de la sant\u00e9 n’est pas seulement appel\u00e9 \u00e0 mettre en garde contre les cons\u00e9quences de la crise climatique (p. ex. en mati\u00e8re de protection contre la chaleur), \u00e0 les att\u00e9nuer (p. ex. en traitant les allergies), mais il est en m\u00eame temps appel\u00e9 \u00e0 r\u00e9duire sa part de responsabilit\u00e9 dans la crise climatique. <\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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La crise climatique repr\u00e9sente la plus grande menace pour la sant\u00e9 humaine. Ce constat, r\u00e9p\u00e9t\u00e9 par de nombreuses organisations nationales et internationales, est essentiel lorsqu’il s’agit de clarifier le r\u00f4le du secteur de la sant\u00e9 en p\u00e9riode de crise climatique mondiale.<\/p>\n\n\n\n

Le secteur de la sant\u00e9 n’est pas seulement appel\u00e9 \u00e0 mettre en garde contre les cons\u00e9quences de la crise climatique (par exemple en mati\u00e8re de protection contre la chaleur), \u00e0 les att\u00e9nuer (par exemple en traitant les allergies), mais il est en m\u00eame temps appel\u00e9 \u00e0 r\u00e9duire sa part de responsabilit\u00e9 dans la crise climatique.<\/p>\n\n\n\n

Dans l’Union europ\u00e9enne, le secteur de la sant\u00e9 est responsable de 4,7% des \u00e9missions de CO2<\/sub> en moyenne [1]. Au sein du secteur de la sant\u00e9, les produits m\u00e9dicaux, les appareils m\u00e9dicaux et les m\u00e9dicaments, ainsi que les cha\u00eenes d’approvisionnement et la consommation d’\u00e9nergie qui y sont li\u00e9es, repr\u00e9sentent la plus grande part (71%) [1]. En Allemagne, le congr\u00e8s des m\u00e9decins allemands a demand\u00e9 en 2021 que le syst\u00e8me de sant\u00e9 allemand devienne climatiquement neutre d’ici 2030.<\/p>\n\n\n\n

\u00c9missions par inhalation<\/h3>\n\n\n\n

Pour mettre en \u0153uvre cette exigence, il faut d’abord analyser l’empreinte. Dans le secteur ambulatoire, la prescription de m\u00e9dicaments est l’un des principaux contributeurs \u00e0 l’empreinte (avec les \u00e9missions dues \u00e0 la mobilit\u00e9, au transport et \u00e0 l’\u00e9nergie), comme l’a montr\u00e9 une \u00e9tude men\u00e9e aupr\u00e8s de cabinets de m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes en Suisse romande [2]. Dans le groupe des m\u00e9dicaments, les m\u00e9dicaments inhal\u00e9s utilis\u00e9s pour traiter les maladies respiratoires chroniques telles que l’asthme bronchique et la BPCO ont l’empreinte carbone la plus \u00e9lev\u00e9e. Les a\u00e9rosols-doseurs (AD) jouent un r\u00f4le d\u00e9terminant dans ce domaine [3].<\/p>\n\n\n\n

L’utilisation des agents propulseurs de type chlorofluorocarbures (CFC), autrefois exclusifs dans la formulation de l’AD, a \u00e9t\u00e9 interdite en 1991 par le r\u00e8glement interdisant les CFC-Halons et imposant aux fabricants de produits pharmaceutiques leur remplacement progressif par des hydrofluoroalcanes (fluranes) comme agents propulseurs. Bien que ces derniers n’endommagent pas la couche d’ozone atmosph\u00e9rique, ce sont de puissants gaz \u00e0 effet de serre. De ce fait, les DA ont un potentiel de r\u00e9chauffement global (“global warming potential”, GWP) beaucoup plus \u00e9lev\u00e9 pour l’atmosph\u00e8re que les DPI. Par rapport au CO2<\/sub>, qui a un PRP de 1, le norflurane (HFA-134a) utilis\u00e9 dans la plupart des DA a un PRP de 1530, et l’apaflurane (HFA-227ea) \u00e9galement utilis\u00e9 a un PRP de 3600 [4]. Au total, les AD sont responsables de 3,5% du PRG des \u00e9missions de gaz \u00e0 effet de serre de l’ensemble du syst\u00e8me de sant\u00e9 britannique [5]. Parall\u00e8lement, il existe des alternatives cliniquement \u00e9quivalentes, les syst\u00e8mes d’inhalation de poudre (DPI), qui laissent une empreinte beaucoup plus faible (10 \u00e0 40 fois moins d’empreinte carbone que les AD sans gaz propulseur) en raison de leur g\u00e9n\u00e9ration active d’a\u00e9rosols ind\u00e9pendante de l’agent propulseur [3].<\/p>\n\n\n\n

La production, l’emballage et la distribution des m\u00e9dicaments contribuent \u00e9galement \u00e0 l’empreinte carbone totale. Par rapport \u00e0 l’agent propulseur utilis\u00e9, ces facteurs ne jouent qu’un r\u00f4le mineur [3].<\/p>\n\n\n\n

Pour des raisons historiques et culturelles, les parts de march\u00e9 des DA varient tr\u00e8s nettement d’un pays \u00e0 l’autre, de 13% en Su\u00e8de \u00e0 88% aux Etats-Unis [3,6].\nPour l’Allemagne, selon les donn\u00e9es du Zentralinstitut f\u00fcr die Kassen\u00e4rztliche Versorgung (ZI), la part des DPI repr\u00e9sente environ 50% de tous les m\u00e9dicaments inhal\u00e9s prescrits [7].\nLa comparaison avec d’autres pays comme la Su\u00e8de, o\u00f9 les DPI sont beaucoup plus utilis\u00e9s, montre clairement qu’il existe un potentiel consid\u00e9rable d’\u00e9conomie d’agents propulseurs nocifs pour le climat. <\/p>\n\n\n\n

En 2019, les gaz propulseurs \u00e9mis par DA en Allemagne repr\u00e9sentaient un total de 430 000 tonnes d’\u00e9quivalent CO2<\/sub>. Un projet de recherche a calcul\u00e9 les effets possibles de diff\u00e9rents sc\u00e9narios de r\u00e9duction de ces \u00e9missions. En rendant obligatoire la conversion de 80% de tous les DA en DPI d’ici 2030, ces \u00e9missions seraient r\u00e9duites de 68%. En revanche, si 5% des DA \u00e9taient convertis au DPI chaque ann\u00e9e, une r\u00e9duction de 27% pourrait encore \u00eatre obtenue sur la m\u00eame p\u00e9riode [8].<\/p>\n\n\n\n

C’est dans ce contexte qu’a \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9e en 2022 la recommandation d’action S1 “Prescription d’inhalateurs respectueuse du climat”.\nA peine un an plus tard, une mise \u00e0 niveau vers une ligne directrice S2k a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e sous la direction conjointe de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de pneumologie et de m\u00e9decine respiratoire (DGP) et avec la participation d’autres soci\u00e9t\u00e9s sp\u00e9cialis\u00e9es (p\u00e9diatrie, m\u00e9decine interne, pharmacie).\nLe guide vise \u00e0 fournir une aide concr\u00e8te pour la prescription de m\u00e9dicaments inhal\u00e9s en r\u00e9sumant les preuves existantes sur le choix entre DPI et DA et en abordant explicitement l’aspect des dommages climatiques caus\u00e9s par les agents propulseurs lors du choix entre DPI et DA. <\/p>\n\n\n\n

Soins cliniques<\/h3>\n\n\n\n

En Suisse, environ 850 000 personnes sont atteintes d’asthme bronchique ou de BPCO, tandis qu’en Allemagne, ce chiffre s’\u00e9l\u00e8ve \u00e0 environ 15 millions. En 2022, un total de 1456 millions de doses quotidiennes d\u00e9finies (DDD) de m\u00e9dicaments destin\u00e9s au traitement de l’asthme et de la BPCO ont \u00e9t\u00e9 prescrites \u00e0 la charge de l’assurance maladie obligatoire.\nLa plus grande partie (657,3 millions de DDD ; 45,1%) a \u00e9t\u00e9 prescrite par des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, 300,8 millions de DDD (20,7%) par des internistes g\u00e9n\u00e9ralistes et 397,0 millions de DDD (27,3%) par des pneumologues [9]. <\/p>\n\n\n\n

D’apr\u00e8s les donn\u00e9es de prescription [10], la part de l’AD varie consid\u00e9rablement d’une mol\u00e9cule \u00e0 l’autre.\nAlors que le salbutamol, substance phare des b\u00eata-2-sympathomim\u00e9tiques de courte dur\u00e9e d’action (SABA), est prescrit presque exclusivement sous forme d’AD (98,4%), la proportion d’AD est inf\u00e9rieure \u00e0 20% (13,7-18,1%) pour les b\u00eata-2-sympathomim\u00e9tiques de longue dur\u00e9e d’action (LABA) et se situe entre 46% et 49% pour la monoth\u00e9rapie par corticost\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s (CSI) (tableau 1).<\/strong> La pr\u00e9dominance de l’AD chez les SABA utilis\u00e9s exclusivement comme agents de rem\u00e9diation s’explique par le fait qu’en cas d’asthme aigu, on suppose une limitation importante du flux respiratoire inspiratoire, pour laquelle la g\u00e9n\u00e9ration passive d’a\u00e9rosol par expansion du propulseur fonctionne de mani\u00e8re plus fiable que la g\u00e9n\u00e9ration active d’a\u00e9rosol par DPI, qui d\u00e9pend du flux.\nIl n’existe pas de preuve concluante de la sup\u00e9riorit\u00e9 g\u00e9n\u00e9rale de l’AD sur le DPI. <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Outre la proportion \u00e9lev\u00e9e d’AD pour certaines substances actives, les chiffres de prescription nationaux indiquent \u00e9galement un important d\u00e9faut ou exc\u00e8s de soins d\u00fb au non-respect des recommandations des lignes directrices. Ainsi, l’utilisation \u00e9lev\u00e9e de m\u00e9dicaments \u00e0 courte dur\u00e9e d’action, prescrits presque exclusivement sous forme d’AD, est frappante en comparaison internationale. Selon une d\u00e9claration du guide national de soins pour l’asthme, “un faible besoin en b\u00eata-2-sympathomim\u00e9tiques \u00e0 courte dur\u00e9e d’action (SABA) est un objectif important et un crit\u00e8re de r\u00e9ussite du traitement”, ce qui est op\u00e9rationnalis\u00e9 de telle sorte qu’un traitement anti-inflammatoire est recommand\u00e9 en cas “d’utilisation de SABA plus de deux fois par semaine”. En d’autres termes, l’asthme est consid\u00e9r\u00e9 comme bien contr\u00f4l\u00e9 lorsque les adultes ne doivent pas utiliser le SABA plus de deux fois par semaine et les enfants et les adolescents pas du tout [11]. Une mise en \u0153uvre coh\u00e9rente de la recommandation des lignes directrices dans le sens d’une escalade th\u00e9rapeutique par la mise en place d’un traitement anti-inflammatoire \u00e0 long terme pourrait conduire \u00e0 une r\u00e9duction des besoins en SABA, qui restent \u00e9lev\u00e9s, et donc de l’empreinte au sol. En alternative ou en compl\u00e9ment, il est \u00e9galement possible de passer \u00e0 une prescription plus importante de salbutamol sous forme de DPI. Selon une \u00e9tude de synth\u00e8se, l’effet est \u00e9galement comparable en cas d’exacerbation aigu\u00eb [12] et pourrait r\u00e9duire encore le taux de prescription de l’AD.<\/p>\n\n\n\n

En principe, les directives internationales (“British guideline on the management of asthma”, Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN] et British Thoracic Society [BTS]) contiennent d\u00e9j\u00e0 des recommandations pour une prescription tenant compte du climat et ont \u00e9galement int\u00e9gr\u00e9 cet aspect dans les aides \u00e0 la d\u00e9cision destin\u00e9es aux patients [13]. Les directives nationales sur les soins de sant\u00e9 (NVL Asthma\/COPD) ne contiennent pas encore de recommandations \u00e0 ce sujet. En Allemagne, il n’existe pas non plus d’\u00e9tudes syst\u00e9matiques sur les effets d’un conseil et d’une formation cons\u00e9quents sur la prescription d’inhalants en tenant compte du climat, tant pour les personnes concern\u00e9es que pour les prescripteurs. Des \u00e9tudes sociologiques indiquent que la mise en \u0153uvre de mesures dans de telles “niches” entra\u00eene des changements plus complexes, qui vont bien au-del\u00e0 de la mesure elle-m\u00eame [14]. En ce qui concerne les conseils m\u00e9dicaux, une prescription d’inhalants respectueuse du climat peut \u00e9ventuellement inciter \u00e0 prendre en compte le pr\u00e9judice climatique dans d’autres d\u00e9cisions diagnostiques ou th\u00e9rapeutiques.<\/p>\n\n\n\n

Estimation du taux de remplissage<\/h3>\n\n\n\n

Outre l’empreinte laiss\u00e9e par les agents propulseurs qu’ils contiennent, d’autres arguments plaident en faveur de l’utilisation primaire des DPI. Ainsi, les patients ne peuvent en g\u00e9n\u00e9ral qu’estimer le taux de remplissage de l’AD, car aucun compteur n’est int\u00e9gr\u00e9 dans la plupart des pr\u00e9parations. Cette situation favorise une consommation accrue (en raison d’une nouvelle prescription pr\u00e9matur\u00e9e) et augmente le risque d’un traitement insuffisant (en raison de l’utilisation d’un DA largement vide avec une lib\u00e9ration r\u00e9duite de la substance active) [15,16]. Dans une \u00e9tude prospective sur des patients p\u00e9diatriques, de graves erreurs d’appr\u00e9ciation ont \u00e9t\u00e9 commises, car des AD d\u00e9j\u00e0 vides ont \u00e9t\u00e9 consid\u00e9r\u00e9s comme utilisables. Or, ces derniers ne lib\u00e9raient pratiquement plus que des gaz propulseurs [16]. Un \u00e9chantillon flottant dans un bain d’eau est une m\u00e9thode tr\u00e8s peu fiable pour d\u00e9terminer le degr\u00e9 de remplissage, une pes\u00e9e de la cartouche est nettement plus fiable, mais tout aussi peu praticable au quotidien faute de valeurs de r\u00e9f\u00e9rence publi\u00e9es [17].<\/p>\n\n\n\n

En revanche, les DPI contiennent g\u00e9n\u00e9ralement un compteur dans le cas des syst\u00e8mes \u00e0 r\u00e9servoir ou \u00e0 blister, ou permettent une estimation simple de la quantit\u00e9 restante dans le cas des syst\u00e8mes \u00e0 base de capsules. Cela rend l’application plus \u00e9conome en ressources tout en am\u00e9liorant la s\u00e9curit\u00e9 de la th\u00e9rapie m\u00e9dicamenteuse.<\/p>\n\n\n\n

Processus de d\u00e9cision individuel<\/h3>\n\n\n\n

Les aspects mentionn\u00e9s d’un impact moindre sur le climat et d’une utilisation plus durable des ressources gr\u00e2ce \u00e0 un meilleur contr\u00f4le de l’\u00e9tat de remplissage plaident en faveur de l’utilisation pr\u00e9f\u00e9rentielle d’un DPI.\nLes recommandations suivantes en ont \u00e9t\u00e9 tir\u00e9es dans le guide S2k : <\/p>\n\n\n\n

La d\u00e9cision d’utiliser ou non un AD n’est pas seulement prise lors d’une nouvelle prescription, mais r\u00e9guli\u00e8rement lors d’une nouvelle prescription d’un m\u00e9dicament d\u00e9j\u00e0 prescrit.\nLa ligne directrice contient un algorithme (Fig. 1)<\/strong> destin\u00e9 \u00e0 clarifier les voies de d\u00e9cision et \u00e0 soutenir ainsi le processus de prescription. <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Selon la NVL Asthma, le choix individuel des dispositifs d’inhalation doit s’orienter sur les capacit\u00e9s motrices et cognitives du patient [11].\nOutre les comp\u00e9tences et les conditions individuelles (inspiration suffisamment profonde, limitation du flux respiratoire inspiratoire), les pr\u00e9f\u00e9rences individuelles et la facilit\u00e9 d’utilisation de l’appareil en question, notamment chez les patients g\u00e9riatriques, sont \u00e9galement d\u00e9terminantes.\nUne instruction initiale qualifi\u00e9e (explication, d\u00e9monstration, exercice sous surveillance) et un monitorage sont indispensables pour v\u00e9rifier l’ad\u00e9quation d’un dispositif choisi en commun avec le patient. <\/p>\n\n\n\n

Les principaux avantages de l’AD sont la r\u00e9duction des exigences en mati\u00e8re de respiration inspiratoire (en principe, elle convient aux patients pr\u00e9sentant une limitation du d\u00e9bit inspiratoire) et la possibilit\u00e9 de l’associer \u00e0 un dispositif d’aide \u00e0 l’inhalation (chambre d’induction, espaceur).\nCe dernier peut faciliter la coordination entre le d\u00e9clenchement de la vaporisation et l’inspiration lente simultan\u00e9e.\nL’utilisation d’une aide \u00e0 l’inhalation est donc particuli\u00e8rement recommand\u00e9e pour les nourrissons et les jeunes enfants et pour les patients pr\u00e9sentant des probl\u00e8mes de coordination non corrigibles par l’\u00e9ducation.\nA partir de l’\u00e2ge scolaire, les DPI peuvent \u00eatre envisag\u00e9s chez les patients pr\u00e9sentant des probl\u00e8mes de coordination, \u00e0 condition que le d\u00e9bit inspiratoire soit suffisant.\nLes probl\u00e8mes de coordination ne jouent ici qu’un r\u00f4le tr\u00e8s secondaire, car il suffit d’aspirer fortement l’embout buccal pour g\u00e9n\u00e9rer activement l’a\u00e9rosol.\nLes lignes directrices indiquent parfois des \u00e2ges pr\u00e9cis pour l’utilisation de certains dispositifs.\nAinsi, le NVL Asthma recommande l’utilisation d’un AD avec espaceur chez les enfants de moins de cinq ans [11].\nCependant, \u00e9tant donn\u00e9 que les comp\u00e9tences motrices et cognitives peuvent varier consid\u00e9rablement au cours de l’enfance, il est toujours recommand\u00e9 de se baser sur les capacit\u00e9s r\u00e9elles.\nPour les enfants comme pour les adultes, il convient de d\u00e9montrer que les personnes concern\u00e9es doivent \u00eatre capables de g\u00e9rer le dispositif prescrit. <\/p>\n\n\n\n

Conseils sur le climat<\/h3>\n\n\n\n

De plus, la ligne directrice propose de mentionner explicitement l’aspect de l’empreinte carbone dans ce processus de d\u00e9cision.\nDes outils d’aide \u00e0 la d\u00e9cision ont \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9s pour soutenir ces conseils. Ils ont pour but de pr\u00e9senter clairement l’effet d’\u00e9conomie possible d’un passage de DA \u00e0 DPI par an (Fig. 2).<\/strong> <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

Les possibilit\u00e9s d’\u00e9conomies mentionn\u00e9es dans le guide de d\u00e9cision repr\u00e9sentent les r\u00e9ductions maximales possibles de l’empreinte carbone qui peuvent \u00eatre obtenues en passant \u00e0 un traitement par IPD. Selon le traitement utilis\u00e9 et le dosage n\u00e9cessaire, la r\u00e9duction de l’empreinte carbone peut \u00eatre moindre. Par exemple, le remplacement d’une monoth\u00e9rapie par un st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 entra\u00eene une \u00e9conomie d’environ 110 kg d’\u00e9quivalent CO2<\/sub> [19].<\/p>\n\n\n\n

\u00c9limination des d\u00e9chets<\/h3>\n\n\n\n

M\u00eame apr\u00e8s la lib\u00e9ration compl\u00e8te du nombre d\u00e9clar\u00e9 de doses individuelles, les cartouches d’a\u00e9rosol-doseur ne sont jamais compl\u00e8tement vides, mais contiennent encore de petites quantit\u00e9s r\u00e9siduelles de propulseur ou de substances actives.\nFormellement, les a\u00e9rosols-doseurs vides font donc \u00e9galement partie des d\u00e9chets probl\u00e9matiques qui n\u00e9cessitent une \u00e9limination r\u00e9glement\u00e9e.\nL’\u00e9limination des d\u00e9chets pharmaceutiques est cependant r\u00e9glement\u00e9e diff\u00e9remment d’un Land \u00e0 l’autre, et il n’existe pas de concept uniforme.\nComme les d\u00e9chets r\u00e9siduels sont principalement incin\u00e9r\u00e9s, les m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre \u00e9limin\u00e9s avec les ordures m\u00e9nag\u00e8res, \u00e0 quelques exceptions pr\u00e8s (par exemple les cystostatiques).\nIl n’existe pas non plus d’obligation de reprise des m\u00e9dicaments usag\u00e9s, comme c’\u00e9tait le cas auparavant, ni de fili\u00e8res d’\u00e9limination s\u00e9par\u00e9es pour les cartouches de gaz comprim\u00e9.\nLe processus d’\u00e9limination et les recommandations qui s’y rapportent ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas au c\u0153ur d’une ligne directrice.\nN\u00e9anmoins, ce sujet a \u00e9t\u00e9 abord\u00e9 dans la ligne directrice et a fait l’objet d’une demande de concept d’\u00e9limination des cartouches de gaz comprim\u00e9. <\/p>\n\n\n\n

Mise en \u0153uvre de la ligne directrice<\/h3>\n\n\n\n

Diff\u00e9rents aspects sont importants pour la mise en \u0153uvre de la ligne directrice.\nUne condition pr\u00e9alable est de disposer de supports d’information attrayants, tels qu’un r\u00e9sum\u00e9 de la ligne directrice, des informations pour les patients et des offres de soutien, afin de pouvoir mettre en pratique le contenu de la ligne directrice.\nUn coll\u00e8gue m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste a d\u00e9velopp\u00e9 un tableau r\u00e9capitulatif contenant toutes les substances actives pertinentes et leur disponibilit\u00e9 sous forme d’inhalateur doseur ou de poudre.\nIl fournit \u00e9galement des informations sur les prix actuels et indique si un compteur est disponible. <\/p>\n\n\n\n

Id\u00e9alement, la mise en \u0153uvre au niveau du cabinet pourrait consister \u00e0 v\u00e9rifier, lors de la prescription de chaque ordonnance r\u00e9p\u00e9t\u00e9e, s’il est possible de passer \u00e0 un DPI, le cas \u00e9ch\u00e9ant.\nLa possibilit\u00e9 d’un changement au niveau du cabinet a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e dans une communaut\u00e9 de pratique en pneumologie.\nEn un an, la part des DPI dans les bo\u00eetes prescrites est pass\u00e9e de 49,2% \u00e0 77,8% [19]. <\/p>\n\n\n\n

Dans le cadre des contrats de remise, les \u00e9changes de m\u00e9dicaments sont fr\u00e9quents dans les pharmacies. Selon la directive sur les m\u00e9dicaments, les formes pharmaceutiques inhal\u00e9es ne sont pas incluses dans la liste des m\u00e9dicaments \u00e9changeables [20], ce qui signifie que l’\u00e9change d’un DPI en faveur d’un DA ou inversement n’est pas autoris\u00e9 en pharmacie. En cas de doute, la NVL Asthme recommande dans ces cas que le pharmacien fasse valoir ici des r\u00e9serves pharmaceutiques. Alternativement, l’\u00e9change peut \u00eatre \u00e9vit\u00e9 en cochant la case “Aut-idem”. Un test pratique pr\u00e9vu doit permettre d’\u00e9valuer l’acceptation et les \u00e9ventuelles barri\u00e8res \u00e0 la mise en \u0153uvre de la ligne directrice dans les cabinets de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n\n\n\n

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