{"id":390276,"date":"2024-12-03T14:00:00","date_gmt":"2024-12-03T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=390276"},"modified":"2024-11-19T09:27:26","modified_gmt":"2024-11-19T08:27:26","slug":"surveiller-les-signes-dinfection-chez-les-patients-immunodeprimes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/surveiller-les-signes-dinfection-chez-les-patients-immunodeprimes\/","title":{"rendered":"Surveiller les signes d’infection chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s"},"content":{"rendered":"\n

La majorit\u00e9 des cas de tuberculose (TB) affectent les poumons, mais environ 20% des cas actifs repr\u00e9sentent la tuberculose extra-pulmonaire (EPTB), qui peut affecter n’importe quel endroit du corps humain, y compris les os, les articulations et les ganglions lymphatiques. La plupart des cas d’EPTB sont d\u00e9tect\u00e9s chez des patients s\u00e9ropositifs, mais l’incidence globale augmente avec le degr\u00e9 d’immunosuppression. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Un jeune homme de 22 ans souffrant d’un diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 1 non contr\u00f4l\u00e9, d’un taux d’HbA1c<\/sub> de 11,8% et d’une dermatomyosite (NXP2+) s’est pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 l’\u00e9quipe du Dr Caroline Jansen de la Emory University School of Medicine \u00e0 Atlanta, G\u00e9orgie [1]. Le patient avait de la fi\u00e8vre (max. 39,4\u00b0C) depuis 3 jours, une forte douleur dans la cuisse gauche et \u00e9tait incapable de marcher. Le traitement de la dermatomyosite comprenait de la prednisone, du m\u00e9thotrexate, du tofacitinib et des immunoglobulines intraveineuses pendant les pouss\u00e9es. On lui a prescrit 25 U d’insuline glargine deux fois par jour et 10 \u00e0 12 U d’insuline lispro pendant les repas. Dans ses ant\u00e9c\u00e9dents, un abc\u00e8s du membre inf\u00e9rieur gauche (LLE) avait \u00e9t\u00e9 incis\u00e9 et drain\u00e9 2 ans auparavant, dans lequel se sont multipli\u00e9s des streptocoques du groupe B et des staphylocoques dor\u00e9s<\/em> sensibles \u00e0 la m\u00e9thicilline. Une pneumonie a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e il y a quatre mois et, selon l’exp\u00e9rience, il a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9 par l\u00e9vofloxacine\/lin\u00e9zolide. A son arriv\u00e9e, il a signal\u00e9 qu’il n’avait pas de sympt\u00f4mes pulmonaires et qu’il n’avait pas consomm\u00e9 de drogues ni eu d’activit\u00e9 sexuelle au cours de l’ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente. Il avait r\u00e9cemment travaill\u00e9 dans une entreprise de pompes fun\u00e8bres. <\/p>\n\n

A l’arriv\u00e9e, le patient \u00e9tait tachycarde, normotendu et sans fi\u00e8vre. L’examen physique a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un genou gauche et une cuisse lat\u00e9rale distale douloureux, chauds et rouges, avec une libert\u00e9 de mouvement limit\u00e9e en raison de la douleur ; l’\u00e9chographie au point d’intervention n’a montr\u00e9 aucune accumulation de liquide au-dessus de la cuisse lat\u00e9rale distale gauche. Les r\u00e9sultats de laboratoire \u00e9taient suspects pour une hyponatr\u00e9mie hyperosmolaire (122 mmol\/l), une hyperglyc\u00e9mie (670 mg\/dl) avec un taux \u00e9lev\u00e9 de b\u00eata-hydroxybutyrate, une acidose m\u00e9tabolique et une thrombocytose (648\u00d7109\/l<\/sup>). D’autres tests ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une augmentation des D-dim\u00e8res, de la prot\u00e9ine C-r\u00e9active (50 mg\/dl) et de la vitesse de s\u00e9dimentation (94 mm\/h). <\/p>\n\n

D\u00e9tection d’une infection \u00e0 M. tuberculosis<\/h3>\n\n

L’examen des infections a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un test de r\u00e9action en cha\u00eene \u00e0 la polym\u00e9rase COVID-19 n\u00e9gatif, un taux de b\u00eata-D-glucane positif (1,3) et un QuantiFERON or positif pour d\u00e9tecter une infection \u00e0 Mycobacterium tuberculosis<\/em>. La tomodensitom\u00e9trie du thorax a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une l\u00e9sion cavitaire dans le lobe inf\u00e9rieur gauche. En outre, le lavage broncho-alv\u00e9olaire a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 la pr\u00e9sence de bacilles acido-alcoolo-r\u00e9sistants et la culture associ\u00e9e \u00e9tait positive pour M. tuberculosis.<\/em> En outre, l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) du poumon gauche a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une myosite\/fasciite inflammatoire. L’IRM de la colonne vert\u00e9brale a montr\u00e9 des changements chroniques compatibles avec un traitement chronique aux st\u00e9ro\u00efdes, sans aucun signe de maladie de Pott. <\/p>\n\n

A l’admission, on a administr\u00e9 de la vancomycine + pip\u00e9racilline\/tazobactam, de l’immunoglobuline intraveineuse (2 g\/kg), de l’insuline et des doses \u00e9lev\u00e9es de prednisone. En l’absence de facteurs de risque de maladie pharmacor\u00e9sistante, la rifampicine, l’isoniazide, le pyrazinamide et l’\u00e9thambutol (RIPE) ont \u00e9t\u00e9 administr\u00e9s apr\u00e8s confirmation de la tuberculose et un test GeneXpert MTB\/RIF n\u00e9gatif. Apr\u00e8s avoir observ\u00e9 une am\u00e9lioration mod\u00e9r\u00e9e des sympt\u00f4mes apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement, le patient a \u00e9t\u00e9 renvoy\u00e9 chez lui avec la recommandation de proc\u00e9der \u00e0 des examens compl\u00e9mentaires. <\/p>\n\n

Pr\u00e9sentation de nouveau apr\u00e8s 3 mois<\/h3>\n\n

Trois mois plus tard, le patient s’est pr\u00e9sent\u00e9 \u00e0 nouveau et s’est plaint de douleurs dorsales et d’une lombalgie croissantes pendant plusieurs semaines, accompagn\u00e9es d’un gonflement du visage, de fi\u00e8vre, de malaise et d’anorexie. Il n’a pas signal\u00e9 de sueurs nocturnes, de toux, d’expectorations, d’alt\u00e9rations cutan\u00e9es, de faiblesse musculaire ou de dysurie. Il suivait \u00e9galement son traitement antituberculeux (rifampicine\/isoniazide) et son sch\u00e9ma de traitement de la dermatomyosite, n’avait pas de fi\u00e8vre et \u00e9tait tachycarde. Les r\u00e9sultats de l’examen ont montr\u00e9 une sensibilit\u00e9 diffuse \u00e0 la pression des deux membres inf\u00e9rieurs avec une zone de fluctuation sensible au milieu de la cuisse post\u00e9ro-lat\u00e9rale gauche. <\/p>\n\n

Les examens de laboratoire ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une hyperglyc\u00e9mie (679 mg\/dl), un taux d’HbA1c<\/sub> de 13,0%, une prot\u00e9ine C-r\u00e9active de 9,9 mg\/dl, une vitesse de s\u00e9dimentation de 93 mm\/h et une aldolase de 14,6 U\/dl. <\/p>\n\n

En outre, l’IRM des membres inf\u00e9rieurs a montr\u00e9 des \u0153d\u00e8mes intramusculaires et myofasciaux diffus bilat\u00e9raux et une accumulation de liquide complexe, multiloculaire, intermusculaire et sous-fasciale dans le compartiment proximal-moyen-post\u00e9rieur de la cuisse gauche. Selon le Dr Jansen, l’aspiration de la collection de liquide a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e au drainage chirurgical. L’histopathologie a montr\u00e9 des fibres musculaires n\u00e9crotiques focales et des fibres atrophiques p\u00e9rifasciculaires avec une l\u00e9g\u00e8re inflammation endomysiale (Fig. 1). <\/strong>La coloration des tissus \u00e9tait positive pour les CD3 et les CD20. Les cultures ana\u00e9robies, a\u00e9robies et fongiques de l’aspirat \u00e9taient n\u00e9gatives. La culture de confirmation des bacilles acido-alcoolo-r\u00e9sistants a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 la pr\u00e9sence de M. tuberculosis,<\/em> les tests montrant une pan-sensibilit\u00e9 au RIPE. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Un abc\u00e8s polymicrobien comme signe avant-coureur ?<\/h3>\n\n

Ce cas inhabituel d’EPTB a montr\u00e9 une pr\u00e9sentation complexe de myosite tuberculeuse chez un patient immunod\u00e9prim\u00e9, soulignant l’interaction compliqu\u00e9e entre les facteurs de risque et le d\u00e9veloppement de la maladie, la complexit\u00e9 des m\u00e9canismes immunitaires derri\u00e8re l’ETPB et la variabilit\u00e9 des pr\u00e9sentations cliniques de la tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire, \u00e9crivent les auteurs.<\/p>\n\n

Un diagnostic d\u00e9finitif n\u00e9cessite souvent des tests histopathologiques, culturels et mol\u00e9culaires. Selon Jansen et al., le diagnostic est souvent retard\u00e9 en raison de l’ampleur du diagnostic diff\u00e9rentiel pour des sympt\u00f4mes similaires \u00e0 ceux de la myosite. L’\u00e9tat du patient ne s’est pas am\u00e9lior\u00e9 malgr\u00e9 le traitement d’une pouss\u00e9e de dermatomyosite, et une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e qu’apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement RIPE. Lors de sa pr\u00e9sentation suivante, une pouss\u00e9e de dermatomyosite \u00e9tait moins probable, car le traitement immunosuppresseur du patient avait \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit depuis son diagnostic de tuberculose et il ne pr\u00e9sentait pas de faiblesse musculaire. En raison de l’am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement RIPE, le diagnostic principal \u00e9tait celui d’une myosite li\u00e9e \u00e0 la TB. <\/p>\n\n

L’immunosuppression est un risque bien d\u00e9crit de tuberculose, et le risque de tuberculose est particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9 chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s, tels que les patients VIH ou les patients prenant des antirhumatismaux modificateurs de la maladie. En outre, le diab\u00e8te est associ\u00e9 \u00e0 un risque plus \u00e9lev\u00e9 de tuberculose et \u00e0 des r\u00e9sultats de traitement d\u00e9favorables. Le m\u00e9canisme \u00e0 l’origine de ce ph\u00e9nom\u00e8ne est inconnu, bien qu’une production alt\u00e9r\u00e9e de cytokines puisse y contribuer. Le taux d’HbA1c<\/sub> du patient s’est d\u00e9t\u00e9rior\u00e9 entre les pr\u00e9sentations, ce qui peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 une augmentation de son traitement par st\u00e9ro\u00efdes ou \u00e0 des difficult\u00e9s persistantes d’acc\u00e8s \u00e0 ses m\u00e9dicaments, ont soulign\u00e9 les auteurs. Dans les deux cas, son diab\u00e8te pourrait avoir contribu\u00e9 \u00e0 son infection. Les patients immunod\u00e9prim\u00e9s, comme ceux atteints de co-infection VIH\/TB, sont connus pour pr\u00e9senter des sympt\u00f4mes atypiques, ce qui pourrait expliquer en partie la symptomatologie de ce patient. <\/p>\n\n

Risque accru en travaillant dans une entreprise de pompes fun\u00e8bres<\/h3>\n\n

Bien qu’aucune culture n’ait \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e, la pneumonie qui a eu lieu repr\u00e9sentait probablement la caverne de la tuberculose en d\u00e9veloppement. Le r\u00e9gime antibiotique ne traiterait qu’incompl\u00e8tement la tuberculose et ne p\u00e9n\u00e9trerait que peu dans l’appareil locomoteur, ce qui pourrait expliquer la r\u00e9solution de ses sympt\u00f4mes pulmonaires et l’apparition d’une myosite sans sympt\u00f4mes pulmonaires. Ces ant\u00e9c\u00e9dents et la suspicion croissante d’une infection \u00e0 M. tuberculosis ont conduit \u00e0 la r\u00e9alisation d’un scanner thoracique lors de l’admission. Cela souligne l’importance de surveiller les signes d’infection chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s. Il peut \u00eatre conseill\u00e9 d’opter pour un traitement d\u00e9finitif bas\u00e9 sur la culture, en particulier chez les patients immunod\u00e9prim\u00e9s, car le risque d’infection tuberculeuse est plus \u00e9lev\u00e9 chez eux, selon les m\u00e9decins am\u00e9ricains. <\/p>\n\n

En outre, la myosite tuberculeuse est plus fr\u00e9quente chez les patients atteints de maladies auto-immunes, notamment les patients atteints de dermatomyosite\/polymyosite, et chez ces patients, la myosite du membre inf\u00e9rieur proximal est typique. Cela pourrait \u00eatre d\u00fb \u00e0 l’association de ces maladies avec une faiblesse musculaire proximale. Cependant, selon le Dr Jansen, cela n’expliquerait pas la pr\u00e9dilection pour la pr\u00e9sentation de la myosite tuberculeuse dans les membres inf\u00e9rieurs chez ces patients. Lors d’un examen plus approfondi, l’historique a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que son patient avait pr\u00e9c\u00e9demment eu un abc\u00e8s polymicrobien dans son LLE proximal, ce qui soul\u00e8ve la question de savoir si cela a pr\u00e9par\u00e9 le site pour une infection ult\u00e9rieure. <\/p>\n\n

Le patient n’a pas eu d’expositions habituelles : Il n’avait pas de contacts proches, n’avait pas immigr\u00e9 d’une zone end\u00e9mique, n’avait jamais d\u00e9m\u00e9nag\u00e9 et n’avait jamais travaill\u00e9 dans des \u00e9tablissements p\u00e9nitentiaires ou des maisons de soins. Cependant, il a r\u00e9cemment travaill\u00e9 comme employ\u00e9 dans une entreprise de pompes fun\u00e8bres, ce qui implique la r\u00e9alisation de proc\u00e9dures d’a\u00e9rosolisation et est associ\u00e9 \u00e0 un risque accru d’exposition \u00e0 la tuberculose. Cela pourrait expliquer le passage du patient d’un test QuantiFERON n\u00e9gatif deux ann\u00e9es cons\u00e9cutives auparavant \u00e0 un test positif au moment du diagnostic et souligne l’importance d’une anamn\u00e8se d\u00e9taill\u00e9e lors de l’\u00e9tablissement d’un diagnostic diff\u00e9rentiel et d’un plan de diagnostic. <\/p>\n\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n\n

    \n
  1. Jansen C, et al : Mycobacterium tuberculosis Myositis Without Concurrent Pulmonary Symptoms in a Patient With Immunosuppression. AIM Clinical Cases 2024 ; 3 : e230950 ; doi : 10.7326\/aimcc.2023.0950.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2024 ; 6(4) : 22-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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