{"id":5510,"date":"2015-04-02T15:41:38","date_gmt":"2015-04-02T13:41:38","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/comment-traiter-ce-tableau-clinique-aux-manifestations-multiples-de-facon-individuelle\/"},"modified":"2023-01-08T00:33:18","modified_gmt":"2023-01-07T23:33:18","slug":"comment-traiter-ce-tableau-clinique-aux-manifestations-multiples-de-facon-individuelle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/comment-traiter-ce-tableau-clinique-aux-manifestations-multiples-de-facon-individuelle\/","title":{"rendered":"Comment traiter ce tableau clinique aux manifestations multiples de fa\u00e7on individuelle?"},"content":{"rendered":"

La dermatite atopique (DA) est une maladie inflammatoire fr\u00e9quente de la peau qui touche les enfants comme les adultes. Le diagnostic est pos\u00e9 \u00e0 l\u2019aide de crit\u00e8res cliniques. La restauration de la fonction de barri\u00e8re de la peau et le contr\u00f4le de l\u2019inflammation constituent les piliers du traitement. Le pr\u00e9sent article montre comment ces principes th\u00e9rapeutiques g\u00e9n\u00e9raux peuvent \u00eatre adapt\u00e9s de fa\u00e7on individuelle, ce qui est essentiel \u00e9tant donn\u00e9 l\u2019extr\u00eame variabilit\u00e9 des manifestations de la DA.<\/strong><\/p>\n

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Les crit\u00e8res cliniques suivants sont d\u00e9terminants pour le diagnostic de la dermatite atopique (DA): modifications cutan\u00e9es ecz\u00e9mateuses \u00e0 des localisations typiques et r\u00e9partition en fonction de l\u2019\u00e2ge, association \u00e0 d\u2019autres maladies allergiques telles que la rhinoconjonctivite et l\u2019asthme bronchique, anamn\u00e8se familiale positive pour des maladies atopiques et d\u00e9mangeaisons.<\/p>\n

Approche th\u00e9rapeutique double: \u00abrelipidation\u00bb et inhibition de l\u2019inflammation<\/h2>\n

La DA, en tant que maladie chronique \u00e9voluant la plupart\u00ad du temps par pouss\u00e9es, repose sur une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique en ce qui concerne les propri\u00e9t\u00e9s de la barri\u00e8re cutan\u00e9e d\u2019une part, et le type et l\u2019\u00e9volution de l\u2019inflammation d\u2019autre part. Les diff\u00e9rents troubles de la barri\u00e8re \u00e9pith\u00e9liale connus \u00e0 ce jour font que la peau n\u2019exerce pas suffisamment ses fonctions de d\u00e9fense envers l\u2019ext\u00e9rieur, p. ex. contre les microbes, les allerg\u00e8nes et les irritants. Des mutations de la filaggrine, une prot\u00e9ine de structure des corn\u00e9ocytes, ainsi que des modifications de l\u2019adh\u00e9sion cellulaire et un d\u00e9ficit en peptides antimicrobiens ont par ailleurs \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9s. Les k\u00e9ratinocytes et le syst\u00e8me immunitaire consid\u00e8rent la p\u00e9n\u00e9tration de pathog\u00e8nes comme un danger potentiel, ce qui entra\u00eene la lib\u00e9ration d\u2019alarmines. Une r\u00e9action inflammatoire cutan\u00e9e est initi\u00e9e \u00e0 laquelle participent diff\u00e9rentes cellules et cytokines. Le profil T auxiliaire 2 avec participation de cellules T et B, d\u2019\u00e9osinophiles et d\u2019interleukines (IL) 5 et 13 est typique de la DA. La restauration de la fonction de barri\u00e8re de la peau et le contr\u00f4le de l\u2019inflammation repr\u00e9sentent par cons\u00e9quent les piliers du traitement de la DA. Dans la pratique, cela signifie premi\u00e8rement un traitement de fond syst\u00e9matique \u00e0 effet \u00abrelipidant\u00bb et deuxi\u00e8mement un traitement anti-inflammatoire efficace par des cortico\u00efdes topiques et des inhibiteurs de la calcineurine.<\/p>\n

Traitement individualis\u00e9<\/h2>\n

La pratique clinique quotidienne r\u00e9v\u00e8le que les patients se pr\u00e9sentent avec diff\u00e9rentes manifestations de DA: peau enflamm\u00e9e ou lichenis\u00e9e, localisation des ecz\u00e9mas au niveau des plis, des mains ou du visage, enfants et adultes, niveau de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 allant de l\u00e9ger \u00e0 grave, \u00e9volution par pouss\u00e9es ou continue, avec ou sans association \u00e0 des maladies allergiques, intensit\u00e9 diverse des d\u00e9mangeaisons et influence variable des facteurs d\u00e9clenchants. Il est par cons\u00e9quent n\u00e9cessaire d\u2019adapter les principes th\u00e9rapeutiques g\u00e9n\u00e9raux de fa\u00e7on individuelle.<\/p>\n

Les cortico\u00efdes topiques sont la m\u00e9dication privil\u00e9gi\u00e9e lors de pouss\u00e9e aigu\u00eb, leur puissance et\/ou leur fr\u00e9quence d\u2019utilisation pouvant \u00eatre diminu\u00e9es en cas d\u2019am\u00e9lioration de l\u2019\u00e9tat de la peau. En cas de traitement \u00e0 long terme par des cortico\u00efdes, un traitement intermittent peut \u00eatre prescrit avec une application une fois par jour pendant trois jours, suivi de quatre jours avec le traitement de fond \u00e0 effet relipidant uniquement. Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (pim\u00e9crolimus, tacrolimus) repr\u00e9sentent une bonne alternative lors du traitement des pouss\u00e9es dans les formes l\u00e9g\u00e8res \u00e0 mod\u00e9r\u00e9es de DA ainsi que pour le traitement \u00e0 long terme.  Des \u00e9tudes r\u00e9centes ont montr\u00e9 l\u2019efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 de ces substances chez les enfants sur une p\u00e9riode de traitement de cinq ans. Le risque de lymphomes et de carcinomes n\u2019est pas augment\u00e9 chez les patients trait\u00e9s par des inhibiteurs topiques de la calcineurine.<\/p>\n

Le traitement doit \u00eatre adapt\u00e9 si des zones particuli\u00e8res sont atteintes par la DA: p. ex. cortico\u00efdes d\u2019activit\u00e9 faible ou inhibiteurs topiques de la calcineurine lors d\u2019une atteinte au niveau du visage ou des paupi\u00e8res, cortico\u00efdes d\u2019activit\u00e9 moyenne \u00e0 forte en cas d\u2019ecz\u00e9ma des mains ou des pieds.<\/p>\n

La peau de la plupart des patients souffrant de DA est colonis\u00e9e par des bact\u00e9ries qui jouent un r\u00f4le dans la pathogen\u00e8se, telles que le staphylocoque dor\u00e9. C\u2019est pourquoi une douche ou un bain quotidien et l\u2019utilisation de substances nettoyantes d\u00e9sinfectantes doivent faire partie du sch\u00e9ma de traitement. Apr\u00e8s quoi, il convient de r\u00e9hydrater la peau en appliquant une cr\u00e8me. Un traitement par antibiotiques syst\u00e9miques n\u2019est indiqu\u00e9 qu\u2019en cas de surinfection s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n

Les patients avec une DA s\u00e9v\u00e8re et enclins \u00e0 la surinfection sont notamment r\u00e9guli\u00e8rement touch\u00e9s par des complications telles que l\u2019ecz\u00e9ma herp\u00e9tique. Les troubles de la barri\u00e8re cutan\u00e9e et les inflammations de la peau \u00e9tant des conditions pr\u00e9alables \u00e0 la propagation des virus de l\u2019herp\u00e8s, un traitement relipidant et anti-inflammatoire syst\u00e9matique repr\u00e9sente la mesure la plus importante pour la pr\u00e9vention de l\u2019ecz\u00e9ma herp\u00e9tique. Un traitement syst\u00e9mique, p. ex par le valaciclovir, est n\u00e9cessaire en cas de prolif\u00e9ration aigu\u00eb.<\/p>\n

Dans les cas s\u00e9v\u00e8res, les rayons UV (UV A1, UV B),\u00ad \u00e9galement en association avec des cortico\u00efdes topiques, entrent en ligne de compte si la DA ne r\u00e9pond que de fa\u00e7on insuffisante ou pas du tout au traitement topique. La pose de l\u2019indication d\u2019un traitement syst\u00e9mique ne doit pas \u00eatre retard\u00e9e chez ces patients car ils souffrent \u00e9norm\u00e9ment et leur qualit\u00e9 de vie est nettement diminu\u00e9e. Nous utilisons en premier lieu la ciclosporine \u00e0 une dose de 3\u20135 mg\/kg de PC sous contr\u00f4le continu de la pression art\u00e9rielle et des param\u00e8tres de laboratoire. Si le patient ne r\u00e9pond pas au traitement ou s\u2019il existe des contre-indications, le mycoph\u00e9nolate mof\u00e9til, le m\u00e9thotrexate ou l\u2019azathioprine entrent \u00e9galement en ligne de compte. La prescription de cortico\u00efdes syst\u00e9miques est r\u00e9serv\u00e9e aux exacerbations aigu\u00ebs s\u00e9v\u00e8res, pendant sept \u00e0 dix jours au maximum.<\/p>\n

Certains patients atteints de DA souffrent avant tout d\u2019un ecz\u00e9ma des mains. Outre le fait d\u2019\u00e9viter les facteurs d\u00e9clenchants tels que le contact avec les irritants et les allerg\u00e8nes de contact, le traitement par alitr\u00e9tino\u00efne est \u00e9galement pris en consid\u00e9ration. Des s\u00e9ries de cas ainsi que nos propres observations montrent qu\u2019il n\u2019y a g\u00e9n\u00e9ralement pas que l\u2019\u00e9tat des mains qui s\u2019am\u00e9liore, mais que les autres l\u00e9sions de la DA gu\u00e9rissent \u00e9galement.<\/p>\n

Dans un sous-groupe de patients, ce sont les allergies qui d\u00e9clenchent la DA. Les allerg\u00e8nes alimentaires tels que le lait, les \u0153ufs, le bl\u00e9 et les cacahou\u00e8tes jouent surtout un r\u00f4le chez les enfants. Les mesures di\u00e9t\u00e9tiques doivent \u00eatre prises suivant un bilan allergologique approfondi. Les \u00abr\u00e9gimes \u00e0 l\u2019aveugle\u00bb sont \u00e0 \u00e9viter. Chez les adultes, les allergies alimentaires jouent un r\u00f4le secondaire en tant que d\u00e9clencheurs de pouss\u00e9es de la DA. Il faut ici en particulier penser aux allerg\u00e8nes crois\u00e9s dans les fruits, les l\u00e9gumes et les \u00e9pices chez les personnes allergiques aux pollens. En plus des voies respiratoires, la peau des personnes allergiques aux acariens de maison peut \u00e9galement \u00eatre affect\u00e9e, ce qui se manifeste par un ecz\u00e9ma des paupi\u00e8res ou du visage. Les \u00e9tudes r\u00e9alis\u00e9es ces derni\u00e8res ann\u00e9es ont montr\u00e9 qu\u2019une immunoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique avec des extraits d\u2019acariens de maison entra\u00eene une am\u00e9lioration de la DA.<\/p>\n

L\u2019identification des patients avec une DA n\u00e9cessitant une th\u00e9rapie sp\u00e9cifique se fait actuellement principalement \u00e0 l\u2019aide de crit\u00e8res cliniques, \u00e0 l\u2019exception du diagnostic allergologique. Il n\u2019existe \u00e0 ce jour toujours pas de marqueurs biologiques fiables pour le diagnostic et le contr\u00f4le du traitement de la DA. L\u2019exp\u00e9rience clinique nous montre que le spectre des manifestations de la DA est tr\u00e8s large et que le traitement doit en cons\u00e9quence \u00eatre adapt\u00e9 individuellement. L\u2019am\u00e9lioration de notre compr\u00e9hension de la pathogen\u00e8se de la DA nous permettra de la traiter de fa\u00e7on encore plus cibl\u00e9e.<\/p>\n

Dans les formes s\u00e9v\u00e8res de la DA, diff\u00e9rents compos\u00e9s biologiques ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s dans des \u00e9tudes de preuve de concept; le rituximab et l\u2019alefacept ont montr\u00e9 de bons r\u00e9sultats. Le blocage des r\u00e9cepteurs IL-4\/IL-13 ou de l\u2019IL-13 ainsi que l\u2019inhibition des d\u00e9mangeaisons par le biais de l\u2019IL-31 et du r\u00e9cepteur histaminique H4 repr\u00e9sentent de nouvelles strat\u00e9gies prometteuses.<\/p>\n

\u00c9ducation des patients<\/h2>\n

Le traitement de la DA orient\u00e9 vers le patient implique, outre le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique individuel, \u00e9galement l\u2019\u00e9ducation du patient. La compr\u00e9hension approfondie de la gen\u00e8se de la maladie et des mesures th\u00e9rapeutiques n\u00e9cessaires sont des conditions essentielles au succ\u00e8s du traitement. De plus, cette approche renforce la relation m\u00e9decin-patient. Il faut en outre rendre les patients capables de g\u00e9rer leur maladie au quotidien, p. ex. en cas de pouss\u00e9e aigu\u00eb. Pour ce faire, nous avons mis en place le programme suivant au sein de notre clinique:<\/p>\n