{"id":8646,"date":"2017-08-09T01:00:00","date_gmt":"2017-08-08T23:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/approches-therapeutiques-innovantes-en-cas-de-sii\/"},"modified":"2023-01-09T02:11:55","modified_gmt":"2023-01-09T01:11:55","slug":"approches-therapeutiques-innovantes-en-cas-de-sii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/approches-therapeutiques-innovantes-en-cas-de-sii\/","title":{"rendered":"Approches th\u00e9rapeutiques innovantes en cas de SII"},"content":{"rendered":"

Le v\u00e9dolizumab, inhibiteur de l\u2019int\u00e9grine ou inhibiteur de la migration des leucocytes, a \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9 l\u2019an dernier en Suisse contre la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite h\u00e9morragique (RCH). De plus, des \u00adbiosimilaires de l\u2019infliximab sont arriv\u00e9s sur le march\u00e9. Un m\u00e9dicament topique \u00e0 base de bud\u00e9noside a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9 contre la rectocolite h\u00e9morragique. Le tofacitinib, inhibiteur de la JAK-kinase, actuellement disponible sous forme orale, va probablement \u00eatre autoris\u00e9 contre la rectocolite h\u00e9morragique. Une autorisation sera vraisemblablement accord\u00e9e \u00e0 l\u2019anticorps anti-IL23 ust\u00e9kinumab contre la maladie de Crohn. Ces nouveaux m\u00e9dicaments doivent \u00eatre int\u00e9gr\u00e9s dans les algorithmes th\u00e9rapeutiques. Il est important de conna\u00eetre leurs caract\u00e9ristiques de fa\u00e7on \u00e0 pouvoir offrir aux patients un traitement optimal.<\/strong><\/p>\n

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Pendant longtemps, nous avons dispos\u00e9 d\u2019une s\u00e9rie de m\u00e9dicaments standard pour traiter les maladies inflammatoires chroniques de l\u2019intestin. Contre la rectocolite h\u00e9morragique, il s\u2019agissait d\u2019acide 5-aminosalicylique, de st\u00e9ro\u00efdes, d\u2019immunosuppresseurs et d\u2019anticorps anti-TNF; contre la maladie de Crohn, il y avait les st\u00e9ro\u00efdes topiques et syst\u00e9miques, les immunosuppresseurs tels que l\u2019azathioprine et le m\u00e9thotrexate, et aussi les inhibiteurs du TNF. L\u2019ann\u00e9e pass\u00e9e a vu d\u2019autres m\u00e9dicaments \u00eatre autoris\u00e9s contre la maladie de Crohn et la rectocolite h\u00e9morragique, d\u2019autres encore sont attendus pour l\u2019ann\u00e9e prochaine. Ces traitements innovants devraient bient\u00f4t trouver usage dans les cabinets m\u00e9dicaux, car ils peuvent am\u00e9liorer la vie des patients atteints de SII.<\/p>\n

Le bud\u00e9sonide MMX en cas de rectocolite h\u00e9morragique<\/h2>\n

Le bud\u00e9sonide est un st\u00e9ro\u00efde d\u2019action topique dont l\u2019effet de premier passage dans le foie atteint 90%. Cela signifie qu\u2019il agit localement dans la muqueuse intestinale comme un st\u00e9ro\u00efde, mais ne pr\u00e9sente gu\u00e8re d\u2019effets syst\u00e9miques ind\u00e9sirables \u00e0 cause de l\u2019effet de premier passage \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

Jusqu\u2019ici, le Budenofalk\u00ae<\/sup> et l\u2019Entocort\u00ae<\/sup> \u00e9taient les deux m\u00e9dicaments \u00e0 base de bud\u00e9noside pour le traitement de la maladie de Crohn. Leurs comprim\u00e9s lib\u00e9raient le bud\u00e9noside principalement dans l\u2019il\u00e9um terminal et le c\u00f4lon ascendant. En cas de rectocolite h\u00e9morragique et le cas \u00e9ch\u00e9ant pour le c\u00f4lon gauche, le traitement par voie rectale disposait du bud\u00e9noside sous forme de clyst\u00e8re et de mousse.<\/p>\n

En 2016, un m\u00e9dicament \u00e0 base de bud\u00e9noside MMX (Cortiment\u00ae<\/sup>) a \u00e9t\u00e9 homologu\u00e9. La formulation MMX permet la lib\u00e9ration du principe actif sur toute la longueur du c\u00f4lon. Il est donc possible d\u2019utiliser le bud\u00e9noside oral sous cette forme en cas de pancolite ou de rectocolite h\u00e9morragique gauche. Les \u00e9tudes correspondantes ont montr\u00e9 un effet nettement positif par rapport au placebo [1\u20132].<\/p>\n

Ces \u00e9tudes pivots ont enregistr\u00e9 une r\u00e9mission clinique et endoscopique chez 2,4 \u00e0 3,8 fois plus de patients sous bud\u00e9noside MMX (CORE I ou CORE II) que sous placebo. En outre, aucun effet ind\u00e9sirable d\u2019importance clinique n\u2019a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 durant une p\u00e9riode de huit semaines. En cas de rectocolite h\u00e9morragique l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e, il convient donc d\u2019envisager l\u2019option th\u00e9rapeutique du bud\u00e9noside MMX avant d\u2019initier un traitement par st\u00e9ro\u00efdes syst\u00e9miques.<\/p>\n

Les inhibiteurs de la migration leucocytaire (v\u00e9dolizumab, Entyvio\u00ae<\/sup>) contre la MC et la RCH<\/h2>\n

En mars 2016, l\u2019Entyvio\u00ae<\/sup> (v\u00e9dolizumab) a \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9 pour traiter la maladie de Crohn et la rectocolite h\u00e9morragique. Le v\u00e9dolizumab est un anticorps contre une mol\u00e9cule d\u2019adh\u00e9rence sur les lymphocytes activ\u00e9s, l\u2019int\u00e9grine \u03b27 ou \u03b14\/\u03b27 se lie au MadCAM qui ne s\u2019exprime que sur les cellules endoth\u00e9liales vasculaires de l\u2019intestin. C\u2019est ainsi que le v\u00e9dolizumab est un inhibiteur sp\u00e9cifique de la migration leucocytaire intestinale. Comme pr\u00e9vu, le taux d\u2019effets ind\u00e9sirables s\u2019est av\u00e9r\u00e9 n\u00e9gligeable au cours des \u00e9tudes cliniques [4,5]. De plus, les taux de r\u00e9ponse et de r\u00e9mission \u00e9taient satisfaisants, nettement meilleurs que sous placebo, tant en cas de rectocolite h\u00e9morragique que lors de maladie de Crohn [4,5].<\/p>\n

Les \u00e9tudes cliniques pr\u00e9voyaient un crit\u00e8re d\u2019\u00e9valuation du traitement d\u2019induction apr\u00e8s 6 semaines. Ce d\u00e9lai semble \u00eatre cependant bien court pour le v\u00e9dolizumab. En effet, la fonction des leucocytes pr\u00e9sents dans la muqueuse n\u2019est pas inhib\u00e9e, ils produisent encore des cytokines et autres messagers qui entretiennent l\u2019inflammation. Le v\u00e9dolizumab n\u2019est pas un immunosuppresseur, il emp\u00eache seulement que de nouveaux lymphocytes activ\u00e9s p\u00e9n\u00e8trent dans la muqueuse intestinale. Les cellules immunitaires activ\u00e9es continueront \u00e0 promouvoir la r\u00e9ponse immunitaire. Comme leur dur\u00e9e de vie est de 100 jours en moyenne, le succ\u00e8s du traitement par v\u00e9dolizumab ne s\u2019observe qu\u2019apr\u00e8s 6 \u00e0 12 semaines.<\/p>\n

De fait, outre l\u2019\u00e9tude pivot, diverses \u00e9tudes telles que celle de Sands et al. signalent un effet du v\u00e9dolizumab nettement am\u00e9lior\u00e9 apr\u00e8s 10 semaines par rapport  \u00e0 l\u2019intervalle de 6 semaines [6]. Il faut donc un peu de patience en instaurant un traitement par v\u00e9dolizumab. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, celui-ci doit \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 une st\u00e9ro\u00efdoth\u00e9rapie pour induire une r\u00e9mission. Les exp\u00e9riences en situation r\u00e9elle en Allemagne et en France sugg\u00e8rent qu\u2019un effet positif peut s\u2019obtenir chez plus de 70% des patients [7,8].  Une gu\u00e9rison de la muqueuse peut se produire apr\u00e8s quelque temps chez pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients.<\/p>\n

On discute  si le v\u00e9dolizumab ne devrait pas figurer comme biologique de premi\u00e8re ligne dans le traitement de la rectocolite h\u00e9morragique, car les taux de r\u00e9mission et donc l\u2019efficacit\u00e9 sont similaires \u00e0 ceux des inhibiteurs du TNF, mais avec moins d\u2019effets ind\u00e9sirables. Comme aucune immunosuppression n\u2019est induite, il y a surtout beaucoup moins d\u2019infections. Il convient toutefois de consid\u00e9rer qu\u2019en pr\u00e9sence de manifestations extra-intestinales telles que p. ex. pyodermite gangr\u00e9neuse, \u00e9ryth\u00e8me noueux ou arthrite des petites articulations, le v\u00e9dolizumab est plut\u00f4t inad\u00e9quat.  En raison de sa sp\u00e9cificit\u00e9 intestinale, le v\u00e9dolizumab n\u2019agit pas contre les manifestations articulaires.<\/p>\n

On peut s\u2019attendre \u00e0 ce que de nouveaux inhibiteurs d\u2019int\u00e9grine soient autoris\u00e9s en Europe et en Suisse. Un certain temps s\u2019\u00e9coulera cependant jusque-l\u00e0.<\/p>\n

Les inhibiteurs de la JAK-kinase contre la rectocolite h\u00e9morragique<\/h2>\n

Une \u00e9tude de phase II mentionne, en cas de rectocolite h\u00e9morragique, des donn\u00e9es positives en faveur du tofacitinib, un inhibiteur de la JAK-kinase [9]. Une r\u00e9ponse clinique a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e apr\u00e8s 8 semaines chez 32%, 48%, 61% et 78% des patients sous doses de 0,5 mg (p=0,39), 3 mg (p=0,55), 10 mg (p=0,10) et 15 mg (p<0,001) versus placebo (42%) [9]. Une r\u00e9mission clinique (d\u00e9finie par un score Mayo <2, sans sous-score >1) apr\u00e8s 8 semaines \u00e9tait constat\u00e9e chez 13%, 33%, 48% et 41% des patients sous doses de 0,5 mg (p=0,76), 3 mg (p=0,01), 10 mg (p<0,001) et 15 mg (p<0,001) versus placebo (10%). Comme effet secondaire, on note surtout l\u2019augmentation dose-d\u00e9pendante du cholest\u00e9rol HDL. Entre-temps, une \u00e9tude de phase III s\u2019est termin\u00e9e avec succ\u00e8s et a d\u00e9montr\u00e9 un effet significatif du tofacitinib.<\/p>\n

On peut donc admettre qu\u2019il sera prochainement disponible comme m\u00e9dicament oral pour les patients d\u2019Europe et de Suisse. L\u2019efficacit\u00e9 du tofacitinib en cas de rectocolite h\u00e9morragique semble r\u00e9jouissante. Comme indiqu\u00e9 plus haut, sa caract\u00e9ristique particuli\u00e8re est la possibilit\u00e9 de prise orale. Contre la polyarthrite rhumato\u00efde, le tofacitinib (Xeljanz\u00ae<\/sup>) est d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9 en Suisse, et les exp\u00e9riences en pratique sont bonnes. Le taux d\u2019effets ind\u00e9sirables para\u00eet \u00eatre faible.<\/p>\n

Il est possible que le tofacitinib soit introduit avant ou au lieu de l\u2019azathioprine dans le traitement de la rectocolite h\u00e9morragique. L\u2019effet semble se produire plus rapidement que sous azathioprine seule, l\u2019immunosuppression est plus faible et l\u2019on observe moins d\u2019infections. Une autorisation du tofacitinib en 2017 est possible. D\u2019autres inhibiteurs de la JAK-kinase sont en phase de d\u00e9veloppement clinique.<\/p>\n

L\u2019ust\u00e9kinumab (Stelara\u00ae<\/sup>) en cas de maladie de Crohn<\/h2>\n

En 2008 d\u00e9j\u00e0, un effet positif de l\u2019ust\u00e9kinumab a pu \u00eatre mis en \u00e9vidence en cas de maladie de Crohn [10]. Il a toutefois fallu attendre de nombreuses ann\u00e9es pour qu\u2019une \u00e9tude de phase III d\u00e9montre un effet nettement significatif dans cette indication [11,12]. Stelara\u00ae<\/sup> induit avant tout une r\u00e9mission lors de la maladie de Crohn lorsqu\u2019il est administr\u00e9 par voie intraveineuse. Des \u00e9tudes ant\u00e9rieures pr\u00e9voyaient une administration sous-cutan\u00e9e dont l\u2019effet th\u00e9rapeutique en phase d\u2019induction est insuffisant. Les \u00e9tudes r\u00e9centes ont utilis\u00e9 Stelara\u00ae<\/sup> par voie intraveineuse \u00e0 la concentration de 6 mg\/kg de poids corporel. Ce dosage est bien sup\u00e9rieur aux posologies sous-cutan\u00e9es des \u00e9tudes pr\u00e9c\u00e9dentes. Le maintien en r\u00e9mission a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 sous 130 mg en sous-cutan\u00e9 toutes les 8 semaines. Le traitement d\u2019entretien par ust\u00e9kinumab a obtenu des taux nettement sup\u00e9rieurs de r\u00e9mission (41,7% vs 27,4%, p=0,03) et de r\u00e9ponse clinique (69,4% vs. 42,5%, p<0,001) vs. placebo apr\u00e8s 22 semaines. Des infections s\u00e9v\u00e8res se sont produites chez 7 patients (6 sous ust\u00e9kinumab) en phase d\u2019induction et chez 11 patients (4 sous ust\u00e9kinumab) en phase de maintien de la r\u00e9mission. Stelara\u00ae<\/sup> ne semble donc pas pr\u00e9senter d\u2019effet immunosuppresseur tr\u00e8s puissant.<\/p>\n

Les premi\u00e8res exp\u00e9riences en rhumatologie sont positives et en faveur d\u2019une bonne utilisation. Au d\u00e9but, il semblait qu\u2019en cas de maladie de Crohn, les patients dont le traitement ant\u00e9rieur par anti-TNF avait \u00e9chou\u00e9 r\u00e9pondaient mieux \u00e0 l\u2019ust\u00e9kinumab. Depuis, les r\u00e9sultats obtenus indiquent que la r\u00e9ponse \u00e0 Stelara\u00ae est ind\u00e9pendante d\u2019un traitement anti-TNF ant\u00e9rieur.
\nL\u2019ust\u00e9kinumab neutralise une sous-unit\u00e9 des cytokines IL-23 et IL-12 compos\u00e9e de deux prot\u00e9ines. On supposait \u00e0 l\u2019origine que l\u2019antagonisme \u00e0 l\u2019\u00e9gard d\u2019IL-12 \u00e9tait le vrai m\u00e9canisme en cause, mais entre-temps, il faut admettre que la neutralisation d\u2019IL-23 contribue largement aux fonctions anti-inflammatoires. D\u2019autres anticorps contre une autre sous-unit\u00e9 de l\u2019interleukine-23 (p19) sont en cours de d\u00e9veloppement clinique dans certaines entreprises. On peut donc penser que l\u2019ust\u00e9kinumab ne va pas rester le seul repr\u00e9sentant des inhibiteurs de l\u2019IL-23 \u00e0 \u00eatre autoris\u00e9 dans le traitement de la maladie de Crohn et le cas \u00e9ch\u00e9ant de la rectocolite h\u00e9morragique.<\/p>\n

La l\u00e9cithine contre la rectocolite h\u00e9morragique<\/h2>\n

Une autre approche th\u00e9rapeutique innovante est l\u2019administration de l\u00e9cithine lors de rectocolite h\u00e9morragique. La phosphatidylcholine (ou l\u00e9cithine) est une substance de la classe des phospholipides et une composante naturelle du mucus intestinal. Elle est s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e dans la lumi\u00e8re de l\u2019intestin gr\u00eale et soutient la fonction de barri\u00e8re de la couche muqueuse de la paroi intestinale, de sorte que peu de composants bact\u00e9riens et toxines peuvent atteindre la surface de la muqueuse [13]. Elle forme pour ainsi dire une couche protectrice sur la muqueuse. Chez les patients atteints de rectocolite h\u00e9morragique, la concentration de cette phosphatidylcholine protectrice dans la couche muqueuse du c\u00f4lon diminue de jusqu\u2019\u00e0 70% [14]. Une premi\u00e8re \u00e9tude multicentrique a d\u00e9montr\u00e9 un effet positif de la l\u00e9cithine en cas de rectocolite h\u00e9morragique l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e, r\u00e9fractaire au 5-ASA [15]. En ce moment, une \u00e9tude pivot tente de confirmer ces r\u00e9sultats positifs.<\/p>\n

Bibliographie:<\/p>\n

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  15. Karner M, et al.: First multicenter study of modified release phosphatidylcholine \u00abLT-02\u00bb in ulcerative colitis: a randomized, placebo-controlled trial in mesalazine-refractory courses. Am J Gastroenterol 2014; 109(7): 1041\u201351.<\/li>\n<\/ol>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2017; 12(5): 20\u201322<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Le v\u00e9dolizumab, inhibiteur de l\u2019int\u00e9grine ou inhibiteur de la migration des leucocytes, a \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9 l\u2019an dernier en Suisse contre la maladie de Crohn (MC) et la rectocolite h\u00e9morragique (RCH).…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":8645,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Maladies intestinales inflammatoires chroniques ","footnotes":""},"category":[11527,11531,11414,11315,11467,11549],"tags":[31208,66228,12865,15758],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-8646","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-etudes","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-medecine-interne-generale","category-medecine-pharmaceutique","category-rx-fr","tag-gastroenterologie-fr","tag-ibd-fr","tag-intestin","tag-maladie-de-crohn","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 16:41:14","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":321800,"slug":"approcci-terapeutici-innovativi-per-libd","post_title":"Approcci terapeutici innovativi per l'IBD","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/approcci-terapeutici-innovativi-per-libd\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":321801,"slug":"abordagens-terapeuticas-inovadoras-para-o-ibd","post_title":"Abordagens terap\u00eauticas inovadoras para o IBD","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/abordagens-terapeuticas-inovadoras-para-o-ibd\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":321799,"slug":"enfoques-terapeuticos-innovadores-para-la-eii","post_title":"Enfoques terap\u00e9uticos innovadores para la EII","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/enfoques-terapeuticos-innovadores-para-la-eii\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8646","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=8646"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8646\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":321859,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/8646\/revisions\/321859"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/8645"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=8646"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=8646"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=8646"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=8646"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}