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I FANS convenzionali e i coxib si differenziano per il profilo di rischio e la tollerabilit\u00e0, che \u00e8 particolarmente importante considerare nei pazienti ad alto rischio. Ma come procedere? HAUSARZT PRAXIS in conversazione con quattro rappresentanti delle specialit\u00e0 coinvolte: cardiologia, gastroenterologia, emostasiologia e medicina interna generale.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Tutti i FANS, non solo i coxib, comportano un aumento del rischio cardiovascolare, ma i coxib sono significativamente migliori dei FANS convenzionali in termini di tolleranza gastrointestinale. Come si valutano la sicurezza e la tollerabilit\u00e0 dei FANS convenzionali e dei coxib?<\/strong>
\nProf. Ruschitzka:<\/strong> Quando gli inibitori della COX-2 sono arrivati sul mercato, ci si \u00e8 chiesti se i coxib avessero un rischio maggiore e se questo valesse anche per i FANS. Prima di allora, i FANS passavano sotto il radar, per cos\u00ec dire, e non venivano studiati pi\u00f9 da vicino a questo proposito. I coxib hanno dovuto rispondere a domande che ai FANS convenzionali o non selettivi non sono mai state poste. E nell’ultimo decennio, \u00e8 stato dimostrato che i FANS hanno sostanzialmente lo stesso profilo di rischio cardiovascolare dei coxib. Un’eccezione \u00e8 stata forse la dose elevata di Vioxx, pari a 50 mg.<\/p>\n

Prof. Korte: <\/strong>Bisogna tenere conto delle considerazioni specifiche della sostanza, in particolare dei diversi gradi di inibizione della COX-1 e della COX-2. In generale, i FANS convenzionali e i coxib disponibili sul mercato possono essere valutati come sicuri, tenendo conto delle indicazioni e delle avvertenze.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka:<\/strong> In generale, le complicazioni gastrointestinali, comprese le ulcere e le emorragie potenzialmente fatali, si verificano circa cinque volte pi\u00f9 frequentemente degli eventi cardiovascolari avversi. Il rischio cardiovascolare \u00e8 principalmente discusso e generalmente studiato in relazione ai FANS COX-2-specifici. Il rischio di eventi cardiovascolari \u00e8 circa lo stesso per tutti i FANS e deve essere considerato soprattutto nei pazienti ad alto rischio. In termini di frequenza delle complicanze gastrointestinali, i coxib sono migliori dei FANS convenzionali.<\/p>\n

Widler:<\/strong> Entrambi sono sicuri, tollerabili ed efficaci. \u00c8 importante identificare i pazienti a rischio e soppesare il rischio rispetto al beneficio.<\/p>\n

Il paracetamolo dovrebbe essere ancora utilizzato?
\nProf. Korte<\/strong>: Assolutamente s\u00ec, soprattutto per le semplici infezioni febbrili e per la semplice analgesia.      <\/p>\n

Widler: <\/strong>S\u00ec, ma sapendo bene che il paracetamolo spesso non \u00e8 abbastanza analgesico.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka<\/strong>: Da un punto di vista gastroenterologico, il paracetamolo rimane l’antidolorifico di prima scelta.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka: <\/strong>Ogni farmaco pu\u00f2 potenzialmente avere effetti collaterali e il rispettivo rapporto rischio-beneficio deve essere soppesato per tutti i farmaci, compresi gli antidolorifici. Il paracetamolo pu\u00f2 causare un’insufficienza epatica acuta e un danno epatico tossico acuto, che pu\u00f2 portare al trapianto. Ma anche non trattare il dolore non \u00e8 una soluzione. Due anni fa abbiamo condotto uno studio che ha esaminato per la prima volta 3 g di paracetamolo nei pazienti con malattia coronarica. Ha dimostrato che la pressione sanguigna \u00e8 aumentata – come con gli altri FANS. Questo significa solo quanto segue: Il paracetamolo \u00e8 altrettanto buono o altrettanto cattivo degli altri FANS.<\/p>\n

Di cosa bisogna tener conto nella terapia del dolore dei pazienti ad alto rischio – ad esempio nel trattamento dell’osteoartrite – quando si utilizzano i FANS, compresi i FANS? Presta particolare attenzione al coxiben?<\/strong>
\nProf. Korte:<\/strong> Il rischio cardiovascolare di base deve essere considerato e trattato, se necessario. Si deve considerare la possibilit\u00e0 di un deterioramento della funzione renale, soprattutto se vengono somministrati in parallelo farmaci eliminati per via renale.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka:<\/strong> Con questa domanda, bisogna distinguere tra pazienti ad alto rischio gastrointestinale e pazienti ad alto rischio cardiovascolare. Nei pazienti con un rischio gastrointestinale e cardiovascolare molto elevato, l’uso di FANS o inibitori della COX-2 deve essere evitato, se possibile. In caso di rischio gastrointestinale elevato, i FANS devono essere utilizzati in combinazione con un inibitore della pompa protonica o con un inibitore della COX-2; in caso di rischio gastrointestinale molto elevato, gli inibitori della COX-2 devono essere utilizzati in combinazione con un inibitore della pompa protonica.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka:<\/strong> Tutti gli antidolorifici hanno un rischio cardiovascolare, ma questo \u00e8 giustificabile in una certa misura. Credo che dobbiamo concentrarci sul rischio cardiovascolare e sulla tolleranza gastrointestinale. La chiave \u00e8 trovare il giusto equilibrio tra sicurezza cardiovascolare e gastrointestinale, ma anche efficacia.<\/p>\n

Widler:<\/strong> \u00c8 importante prestare particolare attenzione alla funzione renale. La pressione sanguigna e il peso corporeo devono essere controllati regolarmente, inizialmente e a brevi intervalli. Tra l’altro, \u00e8 particolarmente utile somministrare un inibitore della pompa protonica a pazienti anziani in condizioni generali ridotte.<\/p>\n

Si consiglia cautela nell’uso di FANS con aspirina a basso dosaggio. Ma chi d\u00e0 effettivamente fastidio a chi: l’aspirina i FANS o i FANS l’aspirina?<\/strong>
\nProf. Korte: <\/strong>Questo dipende dagli effetti clinici desiderati nella rispettiva situazione. Se l’inibizione dell’aggregazione piastrinica \u00e8 l’obiettivo principale del trattamento combinato, gli effetti collaterali dei FANS “interferiscono” maggiormente. Se, invece, l’analgesia \u00e8 importante nelle situazioni infiammatorie, l’ASA “interferisce” maggiormente.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka:<\/strong> \u00c8 una buona domanda, perch\u00e9 non sappiamo ancora chi disturba chi. Se l’ibuprofene o il naprossene vengono assunti contemporaneamente all’aspirina, quest’ultima non funziona altrettanto bene. Di certo non vogliamo questo per i nostri pazienti coronarici e per i pazienti dopo un intervento coronarico.<\/p>\n

Come potrebbe essere una forma semplice di profilazione del rischio per la pratica?<\/strong>
\nWidler:<\/strong> Naturalmente, l’anamnesi \u00e8 importante: che mi dice di ulcere, ipertensione, cardiopatia ipertensiva, insufficienza renale? Quanto \u00e8 ben tollerato il preparato?<\/p>\n

Prof. Korte:<\/strong> Inoltre, si dovrebbe dare priorit\u00e0 all’obiettivo pi\u00f9 importante e, come gi\u00e0 menzionato dal Dr. Widler, la scelta del farmaco dovrebbe essere adattata tenendo conto dei potenziali effetti collaterali.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka:<\/strong> I fattori di rischio per le complicanze gastrointestinali sono l’et\u00e0 >65 anni, la storia di ulcere o complicanze gastrointestinali, la dose elevata di FANS, la combinazione di FANS con altri coxib o farmaci antinfiammatori non steroidei, la combinazione con glucocorticoidi, anticoagulanti, aspirina o antidepressivi e gravi malattie concomitanti. Se non sono presenti tali fattori di rischio, si pu\u00f2 usare un FANS da solo.
\nSe il rischio \u00e8 moderato e sono presenti uno o due fattori di rischio, si possono somministrare gli inibitori della COX-2 da soli o i FANS in combinazione con gli inibitori della pompa protonica.
\nSe i fattori di rischio sono pi\u00f9 di due, si deve utilizzare solo un inibitore della COX-2, eventualmente in combinazione con gli inibitori della pompa protonica.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka:<\/strong> Pu\u00f2 calcolare il rischio cardiovascolare con il punteggio AGLA o il punteggio di rischio della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia, \u00e8 molto semplice. Ma cosa facciamo con il risultato? In pratica, una cosa da ricordare \u00e8 che spesso i pazienti non assumono il farmaco ogni giorno, hanno una ricaduta e poi non lo assumono pi\u00f9 per alcune settimane. Presumibilmente, il rischio \u00e8 inferiore rispetto ai pazienti che assumono cronicamente antidolorifici ogni giorno per diversi anni.<\/p>\n

Come si differenziano i FANS per quanto riguarda la funzionalit\u00e0 renale?<\/strong>
\nPD Dr. Vavricka:<\/strong> L’incidenza dell’ipertensione arteriosa \u00e8 maggiore con l’etoricoxib che con il celecoxib. \u00c8 importante notare che tutti gli agenti antiflogistici possono potenzialmente interferire con i farmaci antipertensivi. Etoricoxib \u00e8 controindicato in Europa nell’ipertensione non adeguatamente controllata, con pressione arteriosa persistentemente elevata, superiore a 140\/ 90 mmHg.*<\/p>\n

Prof. Ruschitzka: <\/strong>Ci sono molte congetture, non abbiamo studi testa a testa, quindi dobbiamo essere prudenti. \u00c8 importante ricordare che sia i FANS che i coxib sono inibitori della COX-2. Tuttavia, i FANS classici Voltaren e Naproxen inibiscono anche la COX-1, cosa che i coxib non fanno.<\/p>\n

Entrambe le strategie di trattamento – FANS convenzionali pi\u00f9 PPI e coxibe – hanno un profilo di sicurezza gastrointestinale equivalente?
\nDr. Vavricka:<\/strong> No. Questo \u00e8 stato chiaramente dimostrato in particolare nello studio CONDOR, pubblicato su Lancet nel 2010. In questo studio, sono stati analizzati gli effetti collaterali gastrointestinali sia nel tratto gastrointestinale superiore che inferiore. Le due strategie di trattamento erano diclofenac in combinazione con omeprazolo contro celecoxib. I dati hanno dimostrato che in un periodo di 210 giorni, gli effetti collaterali gastrointestinali sono stati significativamente pi\u00f9 numerosi in tutto il tratto gastrointestinale nella terapia combinata FANS convenzionali pi\u00f9 PPI rispetto agli inibitori della COX-2.<\/p>\n

Le lesioni del tratto digestivo inferiore spesso portano a una carenza cronica di ferro. L’anemia pu\u00f2 essere utilizzata per identificare un’emorragia nel tratto gastrointestinale inferiore?
\nProf. Korte<\/strong>Naturalmente, non \u00e8 possibile fare una valutazione definitiva. Tuttavia, la comparsa di anemia nel corso temporale del trattamento con FANS deve far pensare a un’emorragia gastrointestinale, soprattutto se si sviluppa un’ulteriore carenza di ferro.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka<\/strong>: Se queste lesioni si verificano nel colon, possono essere visualizzate con la colonscopia. Tuttavia, le lesioni nell’intestino tenue, distali al legamento di Treitz, sono problematiche perch\u00e9 possono essere rilevate solo con l’endoscopia a capsula e non possono essere affrontate in modo terapeutico.<\/p>\n

Dal punto di vista dell’emostasiologia, cosa si deve considerare in merito all’uso dei FANS nei pazienti ad alto rischio?<\/strong>
\nProf. Korte:<\/strong> Qualsiasi inibizione della COX \u00e8 associata alla possibilit\u00e0 di una trombocitopatia rilevante. Ci\u00f2 diventa particolarmente importante con la somministrazione concomitante di anticoagulanti (eliminati per via renale), in quanto i FANS possono influenzare la funzione renale in modo relativamente rapido.<\/p>\n

Prof. Ruschitzka<\/strong>: Tutti i farmaci interagiscono potenzialmente tra loro. Lo si pu\u00f2 vedere, ovviamente, nel rischio di emorragia gastrointestinale, che aumenta. Il profilo emorragico peggiora quando si somministrano ai pazienti inibitori COX non selettivi, cio\u00e8 i FANS. Ma anche un coxib non \u00e8 completamente privo di effetti collaterali gastrointestinali, che sono solo meno pronunciati rispetto ai FANS.<\/p>\n

Si dovrebbe interrompere l’assunzione di FANS per motivi di coagulazione prima di un intervento chirurgico elettivo?
\nProf. Korte <\/strong>: Il tipo di intervento e il motivo dell’utilizzo del farmaco sono decisivi in questo caso. Se durante l’operazione \u00e8 necessario ottenere una funzione piastrinica normale perch\u00e9 esiste un rischio elevato di sanguinamento, i FANS devono essere sospesi da cinque a sette giorni prima, se possibile. Con i coxibeni, si tratta dell’inibizione dei vari enzimi. Se l’inibizione non \u00e8 specifica per la COX-2 e la situazione \u00e8 quella descritta in precedenza, si deve prendere in considerazione anche l’interruzione.<\/p>\n

PD Dr. Vavricka: <\/strong>Negli interventi gastroenterologici come la polipectomia o l’inserimento della PEG, i coxib e i FANS devono essere generalmente sospesi per almeno sette giorni.<\/p>\n

Intervista: S\u00e9verine Bonini e Lena Geltenbort<\/strong><\/em><\/p>","slug":"uso-di-fans-convenzionali-e-coxib-nei-pazienti-ad-alto-rischio","image":{"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340.jpg","id":33049,"extension":"jpg","width":767,"height":294,"filesize":319610,"sizes":{"thumbnail":{"width":320,"height":240,"mime-type":"image\/png","filesize":137452,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-320x240.jpg"},"cnvs-small":{"width":80,"height":80,"mime-type":"image\/png","filesize":14045,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-80x80.jpg"},"cnvs-thumbnail":{"width":300,"height":225,"mime-type":"image\/png","filesize":122532,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-300x225.jpg"},"pk-small":{"width":80,"height":80,"mime-type":"image\/png","filesize":14045,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-80x80.jpg"},"pk-thumbnail":{"width":300,"height":225,"mime-type":"image\/png","filesize":122532,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-300x225.jpg"},"csco-120":{"width":120,"height":46,"mime-type":"image\/png","filesize":11057,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-120x46.jpg"},"csco-120-landscape":{"width":120,"height":90,"mime-type":"image\/png","filesize":22866,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-120x90.jpg"},"csco-120-portrait":{"width":120,"height":160,"mime-type":"image\/png","filesize":38314,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-120x160.jpg"},"csco-120-square":{"width":120,"height":120,"mime-type":"image\/png","filesize":29760,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-120x120.jpg"},"csco-90":{"width":90,"height":34,"mime-type":"image\/png","filesize":6361,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-90x34.jpg"},"csco-90-landscape":{"width":90,"height":68,"mime-type":"image\/png","filesize":13532,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-90x68.jpg"},"csco-90-portrait":{"width":90,"height":120,"mime-type":"image\/png","filesize":22587,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-90x120.jpg"},"csco-90-square":{"width":90,"height":90,"mime-type":"image\/png","filesize":17458,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-90x90.jpg"},"csco-320":{"width":320,"height":123,"mime-type":"image\/png","filesize":67551,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-320x123.jpg"},"csco-320-landscape":{"width":320,"height":240,"mime-type":"image\/png","filesize":137452,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-320x240.jpg"},"csco-320-portrait":{"width":320,"height":294,"mime-type":"image\/png","filesize":181420,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-320x294.jpg"},"csco-320-square":{"width":320,"height":294,"mime-type":"image\/png","filesize":181420,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-320x294.jpg"},"csco-560":{"width":560,"height":215,"mime-type":"image\/png","filesize":187527,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-560x215.jpg"},"csco-560-landscape":{"width":560,"height":294,"mime-type":"image\/png","filesize":282869,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-560x294.jpg"},"csco-560-portrait":{"width":560,"height":294,"mime-type":"image\/png","filesize":282869,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-560x294.jpg"},"csco-560-square":{"width":560,"height":294,"mime-type":"image\/png","filesize":282869,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-560x294.jpg"},"cnvs-small-2x":{"width":160,"height":160,"mime-type":"image\/png","filesize":50453,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-160x160.jpg"},"cnvs-thumbnail-2x":{"width":600,"height":294,"mime-type":"image\/png","filesize":297353,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-600x294.jpg"},"pk-small-2x":{"width":160,"height":160,"mime-type":"image\/png","filesize":50453,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-160x160.jpg"},"pk-thumbnail-2x":{"width":600,"height":294,"mime-type":"image\/png","filesize":297353,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-600x294.jpg"},"csco-120-2x":{"width":240,"height":92,"mime-type":"image\/png","filesize":39631,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-240x92.jpg"},"csco-120-landscape-2x":{"width":240,"height":180,"mime-type":"image\/png","filesize":82034,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-240x180.jpg"},"csco-120-portrait-2x":{"width":240,"height":294,"mime-type":"image\/png","filesize":139044,"url":"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2014\/09\/340-24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