{"id":18271,"date":"2021-10-28T02:00:00","date_gmt":"2021-10-28T00:00:00","guid":{"rendered":"http:\/\/127.0.0.1\/mig\/farmacoterapia-delle-epilessie-incentrata-sul-paziente\/"},"modified":"2023-01-10T01:17:25","modified_gmt":"2023-01-10T00:17:25","slug":"farmacoterapia-delle-epilessie-incentrata-sul-paziente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/farmacoterapia-delle-epilessie-incentrata-sul-paziente\/","title":{"rendered":"Farmacoterapia delle epilessie incentrata sul paziente"},"content":{"rendered":"\n

Negli ultimi anni si \u00e8 enormemente ampliata la gamma delle farmacoterapie disponibili per il trattamento dell\u2019epilessia. Oggi \u00e8 possible effettuare una scelta pi\u00f9 mirata e una prioritizzazione in base a criteri quali la forma di epilessia, le comorbidit\u00e0 e le caratteristiche individuali del paziente. La mancanza o il basso livello di induzione enzimatica nei medicamenti antiepilettici di seconda e terza generazione evita gli effetti collaterali un tempo consueti come osteoporosi, polineuropatie e sindromi metaboliche.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n

Per la profilassi degli attacchi epilettici, dal 1990 ad oggi sono stati resi disponibili 20 nuovi medicinali che si differenziano non solo in termini di modalit\u00e0 d\u2019azione ma anche dal punto di vista del dosaggio, della tendenza all\u2019interazione e degli effetti collaterali tipici. Il loro impiego mirato richiede, da un lato, maggiori conoscenze da parte dell\u2019utilizzatore, dall\u2019altro consente una scelta sempre pi\u00f9 orientata alle esigenze individuali del paziente. Il presente articolo fornisce indicazioni per la scelta appropriata dei medicamenti antiepilettici destinati a gruppi di pazienti in base all\u2019et\u00e0, al sesso e alle comorbilit\u00e0.<\/p>\n\n\n\n

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A partire dall\u2019introduzione dei medicamenti antiepilettici di seconda generazione, negli ultimi 30 anni si \u00e8 enormemente ampliata la gamma delle farmacoterapie disponibili per il trattamento dell\u2019epilessia (fig. 1). <\/span>Pur non avendo ancora risolto il problema della farmacoresistenza in circa un terzo dei pazienti affetti da epilessia, quest\u2019ampliamento ha consentito una scelta pi\u00f9 mirata e una prioritizzazione in base a criteri quali la forma di epilessia, le comorbidit\u00e0 e le caratteristiche individuali del paziente (sesso, et\u00e0, esigenze professionali) (tab. 1).<\/span><\/p>\n\n\n\n

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Sindromi epilettiche e terapia anticonvulsiva<\/h2>\n\n\n\n

Tra i principali gruppi di epilessie trattate in et\u00e0 adulta rientrano, da un lato, le epilessie strutturali con origine focale (o multifocale) delle crisi, e dall\u2019altro le epilessie di presunta origine genetica con insorgenza delle crisi generalizzata, cio\u00e8 che interessa precocemente entrambi gli emisferi. Pi\u00f9 del 60% delle epilessie in et\u00e0 adulta sono classificate come focali; in tale gruppo la percentuale di pazienti con controllo incompleto delle crisi supera il 40%. Per questo i nuovi medicamenti antiepilettici vengono messi a punto prevalentemente con l\u2019indicazione del trattamento delle epilessie focali e relative crisi.<\/p>\n\n\n\n

Tra i nuovi medicamenti sviluppati nell\u2019ultimo decennio per il trattamento delle epilessie focali si annoverano brivaracetam, eslicarbazepina acetato, perampanel, lacosamide e pi\u00f9 recentemente cenobamato*. Brivaracetam ed eslicarbazepina acetato sono medicamenti antiepilettici di terza generazione, risultanti dal coerente sviluppo di precedenti sostanze. Il brivaracetam \u00e8 un ulteriore sviluppo di terza generazione del piracetam e del levetiracetam, possiede una maggiore efficacia specifica al punto di insorgenza e la sua tollerabilit\u00e0 \u00e8 stata migliorata in particolare per quanto riguarda gli effetti collaterali psichiatrici. -L\u2019eslicarbazepina acetato \u00e8 un profarmaco risultante dallo sviluppo della carbamazepina e dell\u2019oxcarbazepina, caratterizzato da un uso pi\u00f9 selettivo di un enantiomero e da una farmacocinetica notevolmente migliorata che consente l\u2019impiego in un\u2019unica dose senza picchi plasmatici elevati. Anche la lacosamide ha una modalit\u00e0 d\u2019azione modificata relativamente ai canali del sodio e quindi rientra nella categoria dei bloccanti dei canali del sodio con un potenziale d\u2019interazione particolarmente ridotto. Il perampanel \u00e8 un farmaco di nuovo sviluppo con i subrecettori del glutammato come bersaglio, il che amplia la gamma delle modalit\u00e0 d\u2019azione. Infine, il cenobamato combina in un\u2019unica sostanza due meccanismi d\u2019azione: il blocco dei canali del sodio e l\u2019incremento dell\u2019inibizione GABAergica (tab. 2).<\/span><\/p>\n\n\n\n

* attualmente non ancora autorizzato in Svizzera<\/em><\/span><\/p>\n\n\n\n

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Come utilizzare in modo proficuo questa molteplicit\u00e0 di medicamenti antiepilettici nei singoli pazienti?<\/h2>\n\n\n\n

In alcuni Paesi, per certificare l\u2019esistenza di un valore aggiunto si richiede, oltre alla prova di efficacia ottenuta in studi controllati con placebo, anche un\u2019effettiva superiorit\u00e0 dimostrata tramite comparazione diretta. Tali studi non soddisfano per\u00f2 i requisiti internazionali per gli studi finalizzati all\u2019autorizzazione, quindi non sono solitamente disponibili; inoltre gli esiti delle comparazioni dirette, almeno negli studi brevi, dipendono fortemente dai parametri di studio selezionati (velocit\u00e0 di titolazione, dosi target).<\/p>\n\n\n\n

Le pi\u00f9 importanti informazioni comparative riguardo all\u2019efficacia e tollerabilit\u00e0 delle monoterapie scaturiscono dagli studi SANAD effettuati in Gran Bretagna (tab. 3).<\/span> Qui, dopo randomizzazione della sostanza di trattamento ma trattamento aperto con dosaggio libero, \u00e8 stato registrato quale parametro di effettivo risultato pratico il tasso di ritenzione su un arco temporale pluriennale; il tasso di ritenzione rileva aspetti sia di efficacia che di adeguata tollerabilit\u00e0 a lungo termine.<\/p>\n\n\n\n

Il primo studio SANAD ha cos\u00ec evidenziato per la prima volta, in un gruppo di grandi dimensioni con una selezione corrispondente alla pratica clinica, la superiorit\u00e0 della lamotrigina e l\u2019inferiorit\u00e0 del gabapentin; anche l\u2019oxcarbazepina ha dato buoni risultati mentre quelli del topiramato sono stati peggiori. Nello studio SANAD II di recente pubblicazione la lamotrigina si \u00e8 confrontata con il levetiracetam e la zonisamide. Anche in questo caso la lamotrigina ha dato i migliori risultati, sostanzialmente grazie alla sua tollerabilit\u00e0 che \u00e8 spesso molto buona; in confronto il levetiracetam, spesso favorito, ha prodotto in particolare effetti collaterali molto pi\u00f9 frequenti di tipo psichiatrico, come depressione e irritabilit\u00e0. Nel complesso vi sono quindi buone ragioni per optare per la lamotrigina e oxcarbazepina per la monoterapia delle epilessie focali.<\/p>\n\n\n\n

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Le terapie delle epilessie generalizzate presentano diversi livelli di efficacia<\/h2>\n\n\n\n

Mentre nel trattamento delle epilessie focali i diversi livelli di efficacia sono graduali e di regola sono altri aspetti a determinare la scelta di un dato farmaco, nella terapia delle epilessie generalizzate si riscontra una chiara gerarchia di efficacia: il valproato si \u00e8 dimostrato nettamente superiore a lamotrigina, levetiracetam e topiramato in un\u2019ampia serie di studi, ivi compresi entrambi gli studi SANAD. L\u2019etosuccimide pu\u00f2 essere considerata altrettanto efficace solo nel trattamento delle crisi di assenza.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019esempio del valproato mostra tuttavia con enorme chiarezza che l\u2019efficacia \u00e8 solo uno dei criteri per la scelta individuale del farmaco, e questo perch\u00e9 gli effetti collaterali del valproato sono molteplici e rilevanti per i pazienti trattati. Tali effetti indesiderati comprendono: aumento di peso spesso persistente e spesso oltre i 5 kg, sindrome metabolica, sindrome delle ovaie policistiche, trombocitopenia, encefalopatia, coagulopatia\/disturbi della coagulazione, patologie ossee, caduta dei capelli, tremore; inoltre rischio notevolmente maggiore di teratogenicit\u00e0 e rischio di disabilit\u00e0 intellettiva del nascituro in caso di esposizione durante la gravidanza. Molti di questi rischi non vengono affatto evidenziati dai risultati degli studi di breve durata (i consueti studi trimestrali) e sono scarsamente evidenti anche nei parametri risultanti dagli studi della durata di un anno o pi\u00f9. Nonostante il fatto che gli studi mostrino una chiara preferenza per il valproato, almeno nelle donne in et\u00e0 fertile quest\u2019ultimo, tenendo conto dei rischi e degli effetti collaterali che comporta, vale quale farmaco di ultima scelta solo se le altre opzioni disponibili non sortiscono alcun risultato.<\/p>\n\n\n\n

Scelta personalizzata dei medicamenti antiepilettici<\/h2>\n\n\n\n

Anzich\u00e9 adottare uno schema terapico generalizzato si prende quindi in considerazione l\u2019individualit\u00e0 del paziente. Alcuni degli aspetti importanti ai fini della scelta del farmaco sono l\u2019et\u00e0, il sesso, la natura delle crisi e la compliance (fig. 2).<\/span><\/p>\n\n\n\n

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Il ruolo dell\u2019eziologia<\/h2>\n\n\n\n

L\u2019eziologia dell\u2019epilessia \u00e8 un fattore importante ai fini della possibilit\u00e0 di liberare completamente i pazienti dalle crisi. Il rischio di farmacoresistenza, ad esempio, \u00e8 particolarmente elevato nei casi di malformazioni dello sviluppo corticale, in particolare la displasia corticale o tubera, e nella sclerosi ippocampale. L\u2019imaging riveste quindi un ruolo fondamentale gi\u00e0 nell\u2019accertamento precoce delle reali possibilit\u00e0 di trattamento ed eventualmente di proficui trattamenti precoci non farmacologici, quali ad es. la chirurgia dell\u2019epilessia.<\/p>\n\n\n\n

In caso di epilessie difficili da trattare, i trattamenti combinati con medicamenti antiepilettici particolarmente potenti (come topiramato, perampanel o cenobamato) sono pi\u00f9 frequentemente indicati rispetto, per esempio, ai casi di epilessie vascolari in cui risultano spesso sufficienti le monoterapie con medicamenti antiepilettici quali lamotrigina, eslicarbazepina acetato\/oxcarbazepina o pregabalin.<\/p>\n\n\n\n

L\u2019attuale sviluppo dei medicamenti orfani mette in particolare evidenza la sindrome epilettica. Da qualche tempo, ad esempio, per la sindrome di Dravet e per la sindrome di Lennox-Gastaut sono disponibili il cannabidiolo e la fenfluramina, mentre vigabatrin, cannabidiolo ed everolimus si sono dimostrati efficaci per la sclerosi tuberosa. Nella sclerosi tuberosa everolimus \u00e8 un esempio di influenza pionieristica sull\u2019epilettogenesi con finestre temporali prolungate fino al raggiungimento della piena efficacia con una modalit\u00e0 d\u2019azione che per la prima volta \u00e8 specifica per la patologia.<\/p>\n\n\n\n

Natura delle crisi<\/h2>\n\n\n\n

La decisione riguardante la titolazione di un antiepilettico pu\u00f2 essere fortemente influenzata dalla gravit\u00e0 del pregiudizio arrecato al paziente dall\u2019intensit\u00e0 e frequenza delle crisi. Gi\u00e0 con la prima dose di pregabalin, levetiracetam e brivaracetam si pu\u00f2 ottenere un trattamento efficace, mentre con molti bloccanti dei canali del sodio ad eccezione della lamotrigina tale risultato \u00e8 raggiungibile entro una settimana; lamotrigina, zonisamide e cenobamato* richiedono invece da molte settimane ad alcuni mesi per giungere a concentrazioni efficaci tollerabili.<\/p>\n\n\n\n

* attualmente non ancora autorizzato in Svizzera<\/em><\/span><\/p>\n\n\n\n

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Per le serie ad alta frequenza pu\u00f2 risultare vantaggiosa la disponibilit\u00e0 di una forma di somministrazione endovenosa, anche se l\u2019incremento della forma orale \u00e8 solitamente sufficiente. Pi\u00f9 precisamente, la disponibilit\u00e0 di un eventuale trattamento endovenoso non dovrebbe portare alla scelta di un farmaco altrimenti non preferenziale (come la fenitoina).<\/p>\n\n\n\n

Dosaggio e compliance<\/h2>\n\n\n\n

La compliance nell\u2019assunzione del regime farmacologico prescritto e l\u2019aderenza costante dei pazienti trattati sono di fondamentale importanza per il successo a lungo termine del trattamento. Le sostanze che devono essere somministrate solo una volta al giorno (eslicarbazepina acetato, perampanel, cenobamato*, a mio parere anche zonisamide o valproato) favoriscono la regolarit\u00e0 di assunzione; se possibile sarebbe bene evitare i protocolli con tripla assunzione giornaliera.<\/p>\n\n\n\n

Anche una buona tollerabilit\u00e0 del trattamento \u00e8 fondamentale. Ci\u00f2 rappresenta spesso un problema di scarsa entit\u00e0 nelle epilessie che rispondono bene ai bassi dosaggi; laddove vi \u00e8 la necessit\u00e0 di dosi pi\u00f9 elevate e di una politerapia, assumono invece grande importanza la scelta di medicamenti ben tollerati individualmente e la loro appropriata combinazione. Gli effetti collaterali sono percepiti soggettivamente in modi molto diversi; ai fini della cooperazione tra medico e paziente \u00e8 fondamentale prendere sul serio le indicazioni personali fornite dal secondo.<\/p>\n\n\n\n

I dosaggi complessi (ad esempio nel caso della lamotrigina) possono sovraccaricare i pazienti affetti da disabilit\u00e0 intellettive o disturbi della memoria e causare errori nell\u2019assunzione delle dosi target previste. Una strategia concordata \u00e8 anche di grande importanza per una diminuzione graduale e coordinata dei trattamenti.<\/p>\n\n\n\n

Per i pazienti con comprovate difficolt\u00e0 a seguire i regimi medicamentologici prestabiliti possono essere utili i medicamenti dotati di una lunga emivita (perampanel, zonisamide, eslicarbazepina acetato e valproato) poich\u00e9 la dimenticanza di una singola dose causa minori fluttuazioni della concentrazione sierica.<\/p>\n\n\n\n

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Il ruolo dell\u2019et\u00e0<\/h2>\n\n\n\n

Secondo tutti i dati disponibili, i medicamenti antiepilettici sono generalmente efficaci a qualsiasi et\u00e0; tutti i medicamenti sono sempre stati testati negli adulti e poi somministrati con successo anche a pazienti anziani e bambini. Di conseguenza, la FDA si astiene da studi speciali di approvazione per la fascia di et\u00e0 4\u201318 anni.<\/p>\n\n\n\n

Le specificit\u00e0 legate all\u2019et\u00e0 devono comunque essere prese in considerazione:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  • Soprattutto nello stadio prenatale e nel primo anno di vita, la composizione dei recettori dei neurotrasmettitori pu\u00f2 differire notevolmente. Per quanto riguarda nella fattispecie i recettori GABA, \u00e8 noto che gli effetti delle sostanze GABA-ergiche possono essere invertiti con possibili esiti proconvulsivi.<\/li>\n\n\n\n
  • Nei primi mesi di vita, l\u2019eliminazione epatica di molte sostanze \u00e8 ritardata, e ci\u00f2 aumenta il rischio di sintomi di intossicazione da medicamenti prevalentemente eliminati per via epatica.<\/li>\n\n\n\n
  • In et\u00e0 prescolare e scolare, l\u2019eliminazione renale \u00e8 invece pi\u00f9 rapida rispetto all\u2019et\u00e0 adulta. Si rende quindi opportuno un dosaggio pi\u00f9 elevato ed eventualmente una pi\u00f9 frequente somministrazione di dosi individuali per raggiungere il livello di efficacia desiderato.<\/li>\n\n\n\n
  • In et\u00e0 avanzata si riduce soprattutto l\u2019eliminazione per via renale, il che consente l\u2019uso di dosi pi\u00f9 basse o di intervalli pi\u00f9 lunghi tra le singole dosi (fig. 3).<\/span><\/li>\n\n\n\n
  • In et\u00e0 avanzata aumenta il rischio di effetti collaterali, tra cui quelli riguardanti il metabolismo osseo: se vi \u00e8 una tendenza generale all\u2019osteoporosi sarebbe opportuno evitare gli induttori enzimatici e il valproato, in quanto sono associati a un rischio molto maggiore di frattura.<\/li>\n\n\n\n
  • In et\u00e0 avanzata diminuisce la tolleranza degli effetti collaterali, in special modo quelli dei bloccanti dei canali del sodio e dei medicamenti che compromettono la capacit\u00e0 cognitiva. Le differenze fra trattamenti che nella mezza et\u00e0 hanno un peso limitato, in et\u00e0 avanzata diventano invece significative: ad esempio la minore tolleranza della carbamazepina rispetto alla lamotrigina o al gabapentin (fig. 5)<\/span> [1].<\/li>\n\n\n\n
  • Infine, nel corso della vita cambia lo spettro eziologico delle epilessie: per le epilessie de novo in et\u00e0 avanzata, che costituiscono ormai la maggior parte dei casi, ci\u00f2 si traduce in una buona risposta anche a medicamenti meno potenti quali il gabapentin (fig. 4).<\/span><\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

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    Aspetti specifici del trattamento delle donne<\/h2>\n\n\n\n

    Tutti gli anticonvulsivanti affermati mostrano un\u2019efficacia comparabile negli uomini e nelle donne, seppure con differenze nella disponibilit\u00e0 a tollerare determinati effetti collaterali. Ad esempio, le donne rifiutano pi\u00f9 degli uomini quei medicamenti che spesso comportano un aumento di peso (come carbamazepina, vigabatrin, pregabalin, valproato) nonch\u00e9 la caduta dei capelli che si verifica durante il trattamento con valproato o le macchie cutanee indotte dalla lamotrigina. Per contro, i forti induttori enzimatici causano spesso negli uomini un\u2019impotenza altamente destabilizzante.<\/p>\n\n\n\n

    Donne in et\u00e0 fertile: <\/strong>con il menarca, le fluttuazioni della concentrazione di estrogeni influenzano notevolmente la medicamentocinetica dei medicamenti antiepilettici eliminati per via epatica; gli alti livelli di estrogeni accelerano la degradazione soprattutto della lamotrigina e dell\u2019oxcarbazepina. Tali fluttuazioni possono accentuare gli effetti proconvulsivanti intrinseci degli estrogeni e causare aumenti ciclici della frequenza delle crisi. In tali evenienze pu\u00f2 essere opportuno optare per medicamenti antiepilettici con minori fluttuazioni nelle concentrazioni sieriche.<\/p>\n\n\n\n

    Effetti simili si verificano con la contraccezione tramite assunzione di inibitori dell\u2019ovulazione contenenti estrogeni: alle dosi assunte a tale scopo, oltre alle riduzioni clinicamente rilevanti delle concentrazioni sieriche di lamotrigina, oxcarbazepina e levetiracetam si verifica anche un effetto proconvulsivo proprio. Nelle giovani donne a cui vengono prescritti contraccettivi a base di estrogeni senza contemporaneamente adeguare il farmaco anticonvulsivante, ci\u00f2 comporta spesso crisi ricorrenti anche dopo un periodo prolungato di controllo delle stesse. Quale mezzo contraccettivo sono quindi preferibili i preparati a base di gestageni puri (\u00abminipillola\u00bb) o i dispositivi intrauterini (\u00abIUD\u00bb).<\/p>\n\n\n\n

    Nella preparazione e nel trattamento durante la gravidanza assume rilevanza assoluta la necessit\u00e0 di minimizzare il rischio teratogeno. Soprattutto nella fase di embriogenesi, sono importantissimi la profilassi con acido folico, il trattamento in monoterapia e l\u2019uso preferenziale delle dosi minime richieste di lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina, evitando il valproato. Nel periodo precedente al parto, un leggero incremento della dose del farmaco di base o una somministrazione aggiuntiva temporanea e a basso dosaggio di clobazam (5\u201310 mg) possono contribuiree a ridurre il rischio di crisi.<\/p>\n\n\n\n

    In fase post-parto, le concentrazioni di anticonvulsivanti aumentano di nuovo nelle prime settimane; nonostante il sonno notturno spesso disturbato, l\u2019aumento del dosaggio effettuato in gravidanza pu\u00f2 essere gradualmente invertito. Con i moderni medicamenti antiepilettici, le percentuali di anticonvulsivanti che passano nel latte materno sono innocue e non giustificano il mancato allattamento del neonato (fig. 6).<\/span><\/p>\n\n\n\n

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    Donne a partire dai 45 anni:<\/strong> durante la menopausa, circa un quarto delle pazienti evidenzia un peggioramento del controllo delle crisi. Talvolta il rischio di crisi si fa pi\u00f9 acuto soprattutto nelle donne con un\u2019elevata sensibilit\u00e0 alle fluttuazioni degli ormoni sessuali e un andamento ciclico della frequenza delle crisi (le cosiddette epilessie catameniali). Pu\u00f2 quindi rendersi necessario intensificare il trattamento, e a tal proposito risulta utile il fatto di poter ricorrere all\u2019intero spettro di medicamenti antiepilettici utilizzabili.<\/p>\n\n\n\n

    Con la menopausa aumenta il rischio di sviluppare l\u2019osteoporosi, favorito dagli anticonvulsivi e che rappresenta un particolare pericolo qualora le crisi diano luogo a cadute. La terapia ormonale sostitutiva, efficace quale profilassi, accentua il rischio di convulsioni a causa degli estrogeni che contiene; di conseguenza pu\u00f2 essere necessario aumentare il dosaggio della terapia anticonvulsivante.<\/p>\n\n\n\n

    L\u2019incidenza delle fratture aumenta considerevolmente soprattutto in chi assume forti induttori enzimatici e valproato. \u00c8 dunque opportuno optare per sostanze meno induttrici di enzimi (passando, ad esempio, dalla carbamazepina a bloccanti del canale del sodio meno induttori di enzimi come la lamotrigina, la lacosamide, l\u2019oxcarbazepina o l\u2019eslicarbazepina acetato).<\/p>\n\n\n\n

    Aspetti professionali<\/h2>\n\n\n\n

    Obiettivo essenziale del trattamento sociosanitario \u00e8 una compromissione minima della performance occupazionale. Il raggiungimento di un buon controllo delle crisi, in particolare scongiurando episodi gravi e stigmatizzanti e una prolungata compromissione postictale, contribuiscono ovviamente al raggiungimento di tale obiettivo; ma anche la tolleranza cognitiva, psicologica e motoria riveste grande importanza ai fini della conservazione del posto di lavoro. Soprattutto chi svolge attivit\u00e0 intellettuali deve quindi evitare le sostanze sedative (come carbamazepina, fenobarbital) e quelle cognitivamente problematiche (topiramato e in alcuni casi anche dosi elevate di zonisamide, benzodiazepine e barbiturici) e preferire sostanze cognitivamente ben tollerate (ad esempio brivaracetam\/levetiracetam, lacosamide, lamotrigina, eslicarbazepina acetato, pregabalin o valproato).<\/p>\n\n\n\n

    Per i pazienti con elevato impegno motorio non sono medicamenti di prima scelta quelli che causano tremore (valproato, lacosamide, lamotrigina) o atassia (soprattutto i bloccanti dei canali del sodio con picchi plasmatici, dosi elevate di oxcarbazepina non ritardata o lacosamide, e a mio avviso anche alcune combinazioni di perampanel).<\/p>\n\n\n\n

    Anche gli effetti collaterali psichiatrici dei medicamenti antiepilettici possono essere determinanti in un\u2019ottica di integrazione professionale: gli stati d\u2019animo depressivi e la maggiore irritabilit\u00e0, comuni nel trattamento con levetiracetam, risultano spesso problematici. Questi sintomi devono essere accuratamente analizzati ed \u00e8 consigliabile cambiare tempestivamente i medicamenti prima che insorgano conflitti professionali.<\/p>\n\n\n\n

    Politerapia e ruolo della comedicazione<\/h2>\n\n\n\n

    Con l\u2019ampliamento della gamma di medicamenti antiepilettici disponibili si moltiplica anche la possibilit\u00e0 di loro combinazioni. Di seguito esponiamo alcune importanti regole di base per un\u2019adeguata terapia combinata:<\/p>\n\n\n\n

      \n
    • Evitare gli induttori enzimatici in combinazione con medicamenti antiepilettici metabolizzati a livello epatico (esempio: combinazione negativa di carbamazepina e lamotrigina)<\/li>\n\n\n\n
    • Scegliere medicamenti con diverse modalit\u00e0 -d\u2019azio-ne per ottenere almeno un effetto additivo ed effetti collaterali subadditivi<\/li>\n\n\n\n
    • Evitare combinazioni di pi\u00f9 di due medicamenti antiepilettici<\/li>\n\n\n\n
    • Prestare attenzione alla dose totale e regolare le singole dosi per lasciare spazio all\u2019azione di un farmaco aggiuntivo.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

      Le interazioni hanno notevole importanza anche qualora si assumano medicamenti per il trattamento di altre malattie. Di particolare importanza nei pazienti con epilessia sono i medicamenti psicotropi; tenere conto delle interazioni avverse medicamentodinamiche con amoxapina, bupropione, clomipramina e maprotilina e delle interazioni medicamentocinetiche con sertralina e fluoxetina.<\/p>\n\n\n\n

      Comorbidit\u00e0<\/h2>\n\n\n\n

      A seconda dell\u2019et\u00e0 le comorbilit\u00e0 sono un aspetto rilevante dell\u2019epilessia, essenziale per evitare effetti indesiderati. In tal senso le patologie maggiormente rilevanti sono quelle psichiatriche e quelle interne (fig. 7).<\/span><\/p>\n\n\n\n

        \n
      • In presenza di depressione \u00e8 opportuno evitare le sostanze potenzialmente depressogene (barbiturici, fenitoina, levetiracetam e a mio avviso zonisamide).<\/li>\n\n\n\n
      • Sono invece particolarmente adatte le sostanze che stabilizzano l\u2019umore come i bloccanti dei canali del sodio, il gabapentin\/pregabalin e il valproato.<\/li>\n\n\n\n
      • In presenza di disturbi psicotici evitare l\u2019uso di levetiracetam e perampanel.<\/li>\n\n\n\n
      • In caso dei disturbi del sonno sono indicate le sostanze che migliorano la struttura del sonno (per esempio pregabalin e a mio parere perampanel)<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n
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        Lo spettro delle possibili concomitanze con patologie interne \u00e8 ampio, di notevole importanza sono spesso le seguenti:<\/p>\n\n\n\n

          \n
        • Disturbi cardiaci preesistenti: evitare i bloccanti dei canali del sodio in presenza di aritmie cardiache o disturbi della conduzione, oppure se utilizzati monitorarli tramite ECG<\/li>\n\n\n\n
        • Obesit\u00e0: evitare i medicamenti antiepilettici che comportano il rischio di sviluppare una sindrome metabolica (specialmente valproato, pregabalin e carbamazepina)<\/li>\n\n\n\n
        • In caso di insufficienza epatica o renale sono da preferire sostanze eliminabili per via alternativa.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

          Sintesi<\/h2>\n\n\n\n

          L\u2019ampia disponibilit\u00e0 di antiepilettici consente la scelta di medicamenti su misura per il singolo paziente. In tale scelta si dovr\u00e0 tenere conto di vari aspetti importanti, riassunti nel presente articolo. Molti dei nuovi medicamenti sono ben tollerati anche se assunti per un lungo periodo di tempo e i loro regimi di dosaggio favoriscono l\u2019aderenza terapeutica. Un altro vantaggio di molti medicamenti antiepilettici moderni \u00e8 la notevole riduzione del rischio di interazioni medicamentologiche, soprattutto nei pazienti pi\u00f9 anziani. \u00c8 quindi opportuno non adottare un regime medicamentologico fisso, bens\u00ec avvalersi di una gamma di medicamenti antiepilettici adattati al paziente.<\/p>\n\n\n\n

          Di regola \u00e8 bene evitare gli induttori enzimatici e i medicamenti con un notevole rischio di effetti collaterali come il valproato e le benzodiazepine. In una fase iniziale possono essere utilizzate anche sostanze di recente sviluppo come brivaracetam, eslicarbazepina acetato e lacosamide in virt\u00f9 della loro migliore tollerabilit\u00e0, mentre altri nuovi medicamenti ad azione potenziata come perampanel e cenobamato*<\/sup><\/sub> offrono nuove opportunit\u00e0 per epilessie difficili da trattare.<\/p>\n\n\n\n

          * attualmente non ancora autorizzato in Svizzera<\/em><\/span><\/p>\n\n\n\n

           <\/div>\n\n\n\n
          \n

          Take-Home-Messages<\/h2>\n
            \n
          • La mancanza o il basso livello di induzione enzimatica nei medicamenti antiepilettici di seconda e terza generazione evita gli effetti collaterali un tempo consueti come osteoporosi, polineuropatie e sindromi metaboliche. Fra questi medicamenti si annoverano lacosamide, levetiracetam, pregabalin e altri medicamenti antiepilettici di recente sviluppo come brivaracetam, eslicarbazepina acetato e cenobamato.<\/li>\n
          • Per le pazienti in et\u00e0 pi\u00f9 avanzata, un\u2019importante opzione \u00e8 fornita dai i bloccanti dei canali del sodio con poca o nessuna induzione enzimatica (lacosamide, lamotrigina, eslicarbazepina acetato).<\/li>\n
          • I dati di teratogenesi in gravidanza evidenziano che i rischi pi\u00f9 bassi vengono dai trattamenti a basso dosaggio con lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina.<\/li>\n
          • La somministrazione di una sola dose, possibile con l\u2019eslicarbazepina acetato e il perampanel, favorisce la compliance.<\/li>\n
          • I medicamenti antiepilettici con basso potenziale di interazione, effetto neutro sul metabolismo osseo e lipidico ed effetti limitati a livello cardiaco producono vantaggi soprattutto a partire dai 50 anni di et\u00e0.<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n\n\n\n
             <\/div>\n\n\n\n
             <\/div>\n\n\n\n
            \"\"<\/figure>\n\n\n\n
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             <\/div>\n\n\n\n
             <\/div>\n\n\n\n

            Bibliografia:<\/p>\n\n\n\n

              \n
            1. Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, et al.: VA Cooperative Study 428 Group. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine. Neurology 2005; 64: 1868\u20131873.<\/li>\n\n\n\n
            2. Ley M, Principe A, Rocamora R: Efectos a largo plazo de las dibenzacepinas sobre los par\u00e1metros metab\u00f3licos: comparaci\u00f3n retrospectiva de carbamacepina, oxcarbacepina y acetato de eslicarbacepina en el mundo real. Rev Neurol. 2020; 71: 54\u201360.<\/li>\n\n\n\n
            3. Mintzer S, Dimova S, Zhang Y, et al.: Effects of lacosamide and carbamazepine on lipids in a randomized trial. Epilepsia. 2020; 61(12): 2696\u20132704.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

              Ulteriore bibliografia:<\/p>\n\n\n\n

                \n
              • Marson A, Burnside G, Appleton R, et al.: SANAD II collaborators. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of valproate versus levetiracetam for newly diagnosed generalised and unclassifiable epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397(10282): 1375\u20131386.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson A, Burnside G, Appleton R, et al.: SANAD II collaborators. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021; 397(10282): 1363\u20131374.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al.: SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; 369(9566): 1016\u20131026.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al.: SANAD Study group. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet. 2007; 369(9566): 1000\u20131015.<\/li>\n\n\n\n
              • Sake JK, Hebert D, Isoj\u00e4rvi J, et al.: A pooled analysis of lacosamide clinical trial data grouped by mechanism of action of concomitant antiepileptic drugs. CNS Drugs 2010; 24(12): 1055\u20131068.<\/li>\n\n\n\n
              • Schulze-Bonhage A: Epilepsien: Formen, Diagnostik und Therapie. Medizinische Monatsschrift f\u00fcr Pharmazeuten 2021, 44: 160\u2013170<\/li>\n\n\n\n
              • Schulze-Bonhage A, Hintz M: Perampanel in the management of partial-onset seizures: a review of safety, efficacy, and patient acceptability. Patient Prefer Adherence 2015; 9: 1143\u20131151.<\/li>\n\n\n\n
              • Semah F, Picot MC, Adam C, et al.: Is the underlying cause of epilepsy a major prognostic factor for recurrence? Neurology 1998; 51: 1256\u20131262.<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                Negli ultimi anni si \u00e8 enormemente ampliata la gamma delle farmacoterapie disponibili per il trattamento dell\u2019epilessia. Oggi \u00e8 possible effettuare una scelta pi\u00f9 mirata e una prioritizzazione in base a…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":18259,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Epilessia","footnotes":""},"category":[11452,11695,11519,11371,11550],"tags":[11782,11784,11783],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-18271","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-e-tossicologia","category-formazione-con-il-partner","category-formazione-continua","category-neurologia-it","category-rx-it","tag-epilessia-it","tag-farmaci-antiepilettici","tag-farmacoterapia","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-16 08:06:33","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":322383,"slug":"farmacoterapia-centrada-no-paciente-de-epilepsia","post_title":"Farmacoterapia centrada no paciente de epilepsia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/farmacoterapia-centrada-no-paciente-de-epilepsia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":322385,"slug":"farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente","post_title":"Farmacoterapia de las epilepsias centrada en el paciente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18271","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=18271"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18271\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":322470,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/18271\/revisions\/322470"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/18259"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=18271"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=18271"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=18271"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=18271"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}