Un paziente di 68 anni si presenta per un consulto a causa del diabete, diagnosticato all’et\u00e0 di 64 anni durante il ricovero in ospedale per un precedente attacco cardiaco. Al momento del ricovero, il paziente pesava 84 kg con un’altezza di 176 cm (BMI: 27,1 kg\/m ). La sua HbA1c era dell’8,1% e i suoi fattori di rischio cardiovascolare erano: fumo precedente (42 APU, smesso 8 anni fa), ipertensione trattata con irbesartan pi\u00f9 idroclorotiazide (HCT Zentiva\u00ae, 150 mg\/12,5 mg\/d), dislipidemia non trattata e diabete di tipo 2 di recente diagnosi. Il paziente beneficia del posizionamento di uno stent attraverso la VIA.<\/p>\n
Il paziente \u00e8 stato dimesso dall’ospedale con il trattamento del suo diabete con metformina (2×500 mg\/d aumentata a 2×1000 mg successivamente) e insulina Lantus (26 U\/d al mattino). Ha ricevuto atorvastatina (20 mg\/d) per trattare la dislipidemia e metoprololo (50 mg\/d) e irbesartan pi\u00f9 idroclorotiazide (HCT Zentiva\u00ae, 150 mg\/12,5 mg\/d) per l’ipertensione.<\/p>\n
Il paziente si sottopone alla riabilitazione cardiaca dopo l’infarto e inizia l’attivit\u00e0 fisica con una camminata quotidiana di un’ora al giorno. L’HbA1c migliora al 7,2% entro il 2014. Nonostante questa moderata attivit\u00e0 fisica, il controllo del diabete si deteriora gradualmente e alla fine del 2015 l’HbA1c \u00e8 dell’8,2%. L’insulina Lantus sar\u00e0 aumentata gradualmente da 26 U a 52 U\/d nel 2016 e nel 2017.<\/p>\n
Anamnesi e diagnosi<\/strong><\/p>\n Nel luglio 2017, il paziente viene consultato perch\u00e9 il controllo del diabete \u00e8 peggiorato (HbA1c all’8,9%) e il suo peso \u00e8 aumentato a 92 kg (BMI: 30,6 kg\/m2 ), il che soddisfa la definizione di obesit\u00e0, mentre prima era solo in sovrappeso. L’anamnesi mostra una dieta di 3 pasti al giorno con molto pane, formaggio, salumi, a volte pasticcini e mezza bottiglia di vino al giorno. All’esame fisico, la pressione arteriosa \u00e8 di 142\/82 mmHg e la frequenza cardiaca \u00e8 di 74\/min. L’auscultazione cardiaca e polmonare \u00e8 irrilevante, con le arterie periferiche degli arti inferiori tutte palpabili. Si nota una palestesia a 8\/8 alla base degli alluci.<\/p>\n In laboratorio, il GFR \u00e8 di 66 ml\/min, l’albuminuria \u00e8 di 300 mg\/24h, il colesterolo LDL \u00e8 di 2,8 mmo\/l, il colesterolo HDL \u00e8 di 2,5 mmo\/l.<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n Sorge la domanda su quali sarebbero state le priorit\u00e0 di trattamento. Ho dato priorit\u00e0 al trattamento del diabete e poi del colesterolo LDL.<\/p>\n E quale trattamento antidiabetico sarebbe indicato?<\/p>\n Inizialmente, si deve iniziare un trattamento con gliflozin, regolare la dieta del paziente e ridurre gradualmente l’insulina.<\/p>\n Infatti, la dieta DEVE essere regolata eliminando (o comunque riducendo in modo significativo) i dolci, il formaggio, il pane, se possibile, e il vino. Questo aggiustamento dovrebbe comportare una riduzione calorica di almeno 400 calorie al giorno, vale a dire una perdita di peso di oltre un chilo al mese. Inoltre, la prescrizione di gliflozin \u00e8 fortemente raccomandata nel contesto della prevenzione cardiovascolare secondaria, della riduzione della GFR e della frazione di eiezione VG. Inoltre, questo dovrebbe essere accompagnato da una perdita calorica giornaliera di circa 250-300 kcal per questo paziente.<\/p>\n Di conseguenza, il trattamento del diabete \u00e8 adattato a una combinazione di canagliflozin\/metformina (50 mg\/1000 mg 2 volte\/d) e insulina Lantus (30 U\/d, mattina). Il trattamento per l’ipertensione rimane invariato (metoprololo 50 mg\/d e irbesartan pi\u00f9 idroclorotiazide (HCT Zentiva\u00ae) 150 mg\/12. 5 mg\/d), mentre il trattamento della dislipidemia viene regolato aggiungendo ezetimibe (10 mg) all’atorvastatina (40 mg\/d).<\/p>\n Situazione attuale<\/strong><\/p>\n Il paziente \u00e8 tornato alla fine del 2017 con un peso di 88 kg, una pressione arteriosa di 132\/78 mmHg, un GFR di 64 ml\/min con albuminuria a 225 mg\/24h, un’HbA1c del 7,8% e un colesterolo LDL di 1,6 mmol\/l. Pertanto, continuiamo lo stesso trattamento. Nel corso del 2018, abbiamo osservato un lento miglioramento dell’HbA1c al 7,4% e del peso a 87 kg. La GFR \u00e8 rimasta a 64 ml\/min e l’albuminuria \u00e8 diminuita a 126 mg\/24h.<\/p>\n Come deve proseguire la gestione della terapia con ?<\/strong><\/p>\n Sarebbe stato possibile continuare il trattamento cos\u00ec com’\u00e8 e monitorare i progressi. Tuttavia, la perdita di peso \u00e8 diventata pi\u00f9 moderata, quindi si \u00e8 deciso di modificare il trattamento. A seguito di una richiesta positiva alla sua compagnia assicurativa per l’uso di un agonista del recettore GLP-1, il trattamento con semaglutide \u00e8 stato iniziato all’inizio del 2019, con un eccellente controllo glicemico (HbA1c al 6,8% nel gennaio 2020) e una perdita di peso (82 kg). L’insulina \u00e8 stata interrotta nel gennaio 2020. La GFR \u00e8 ancora di 63 ml\/min e l’albuminuria \u00e8 di 62 mg\/24h. Il colesterolo LDL \u00e8 di 1,4 mmol\/l e la pressione sanguigna \u00e8 di 128\/76 mmHg. Un’ecografia di follow-up ha mostrato una frazione di eiezione ventricolare sinistra leggermente migliorata del 50%.<\/p>\n La gestione del diabete di tipo 2 \u00e8 cambiata in modo significativo negli ultimi 5 anni. Mentre la metformina rimane il trattamento di prima scelta, le sulfoniluree e le gliptine sono state gradualmente sostituite dalle gliflozine e dagli agonisti del recettore GLP-1, che hanno un effetto positivo non solo sul controllo della glicemia, ma anche sul peso, senza causare ipoglicemia. Ancora pi\u00f9 importante, la loro protezione cardio-renale li rende attualmente il duo di scelta per il trattamento dei pazienti in sovrappeso o obesi nella prevenzione cardiovascolare secondaria, ma anche primaria – con un effetto stabilizzante sulla funzione renale e una diminuzione dell’albuminuria come bonus (1,2). Sebbene questi trattamenti non siano ancora stati approvati da Swissmedic per l’uso congiunto, consentono di ridurre o addirittura interrompere la dose di insulina, riducendo cos\u00ec l’ipoglicemia e aumentando gli effetti positivi sul peso. Il nostro paziente ha tratto grandi benefici dalla combinazione di gliflozin e agonista del recettore GLP-1 nel rene (funzione renale stabile per 3 anni, diminuzione dell’albuminuria, miglioramento della TAH) e probabilmente anche nel cuore.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n\n
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Commento del Prof. Dr med. Jacques Philippe<\/span><\/h3>\n\n\n
\n Anche lei ha un caso interessante di diabete?<\/strong><\/p>\n