Un uomo di 48 anni si \u00e8 presentato per una valutazione operativa dell’artrosi della parte superiore della caviglia destra. Si era riqualificato da un lavoro manuale a un lavoro sul campo dopo un incidente sul lavoro negli anni ’90, motivo per cui ora deve guidare molto e risente di conseguenza dell’artrite. Il paziente soffriva di ipertensione arteriosa, dislipidemia, obesit\u00e0 di grado III (BMI 43 kg\/m2) e iperuricemia, che aveva gi\u00e0 portato a un attacco di gotta. Inoltre, aveva una sindrome di apnea ostruttiva del sonno, motivo per cui era stata eseguita in precedenza una tonsillectomia e il paziente riceveva la ventilazione mediante terapia CPAP. Nel corso della valutazione dell’operabilit\u00e0, \u00e8 stata diagnosticata anche una sindrome metabolica completa secondo la definizione della International Diabetes Foundation del 2005. Questo significa obesit\u00e0 centrale pi\u00f9 ipertensione arteriosa, diabete mellito di tipo 2 e abbassamento del colesterolo HDL.<\/p>\n
Anamnesi e diagnostica<\/strong><\/p>\n L’esame fisico ha rivelato un peso di 120 kg con un’altezza di 167 cm, che corrisponde a un IMC di 43 kg\/m2 e quindi a un’obesit\u00e0 di grado III secondo la classificazione dell’OMS. Inoltre, la pressione sanguigna era elevata a 134\/84 mmHg e il polso a 96\/min. La glicemia a digiuno era di 7,4 mmol\/l e l’HbA1c era del 6,7%. Il tasso di filtrazione glomerulare era leggermente ridotto a 88 ml\/min\/1,73m2<\/sup> secondo la formula CKD-EPI, indicando un’insufficienza renale incipiente. Questi valori piuttosto sfavorevoli sono rafforzati dall’attuale stile di vita professionale e privato, in quanto il paziente \u00e8 poco attivo fisicamente.<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n Il trattamento precedente si concentrava su ipertensione, dislipidemia e iperuricemia. Perindopril\/indapamide (10 mg\/2,5 mg, 1-0-0) e bisoprololo (5 mg, \u00bd-0-0) sono stati somministrati per trattare l’ipertensione. Inoltre, l’atorvastatina (40 mg, 1-0-0) \u00e8 stata utilizzata per la dislipidemia e l’allopurinolo (300 mg, 1-0-0) per l’iperuricemia. Con l’atorvastatina, la dislipidemia con colesterolo HDL tipicamente basso ha mostrato un colesterolo totale normale. Tuttavia, il valore target del colesterolo LDL, che \u00e8 di 1,8 mmol\/l per i diabetici <, non \u00e8 stato raggiunto. L’iperuricemia era ben controllata con l’allopurinolo.<\/p>\n In considerazione dell’obesit\u00e0 massiccia e del diabete mellito di tipo 2 appena scoperto, sono state apportate le seguenti modifiche alla terapia: L’inibitore SGLT-2 canagliflozin in combinazione con la metformina (Vokanamet\u00ae<\/sup>, 50 mg\/850 mg, 1-0-1) e l’agonista del recettore GLP-1 dulaglutide (Trulicity\u00ae<\/sup> Penna preriempita, 0,75 mg s.c., 1 volta alla settimana) per il trattamento del diabete. Inoltre, \u00e8 stata aumentata la dose di bisoprololo (5 mg, 0-0-1) ed \u00e8 stato somministrato anche perindopril (10 mg, 1-0-0) per l’ipertensione. Il trattamento con atorvastatina e allopurinolo \u00e8 stato mantenuto. Le nuove prescrizioni includevano il pantoprazolo (40 mg, 1-0-0) per il bruciore di stomaco, la vitamina D3 (12.000 unit\u00e0, 1 volta alla settimana) per il supporto dell’ipertensione e l’acemetacina in riserva per il dolore della gotta.<\/p>\n Il trattamento con dulaglutide ha dovuto essere interrotto dopo la prima dose a causa di una grave intolleranza, soprattutto nausea ed edema orticarioide. Successivamente, la dose di canagliflozin\/metformina \u00e8 stata aumentata (150 mg\/850 mg, 1-0-1), ma \u00e8 stato necessario interromperla a causa della nuova comparsa di nausea e diarrea. Tuttavia, questi effetti collaterali sono regrediti dopo la riduzione della dose di metformina a 2 x 500 mg, per cui si \u00e8 passati a canagliflozin (Invokana\u00ae, 300 mg, 1-0-0) e metformina (500 mg, 1-0-1).<\/p>\n Oltre ai farmaci, \u00e8 stato raccomandato un cambiamento nello stile di vita, in particolare una riduzione dei carboidrati (pasta, riso e pane) e una maggiore attivit\u00e0 fisica, se possibile con la condizione del piede.<\/p>\n Situazione attuale<\/strong><\/p>\n Al controllo dopo sei mesi, c’\u00e8 stato un miglioramento in tutti i valori misurati. La pressione arteriosa sistolica e diastolica di 122\/80 mmHg (-11\/-4 mmHg) e la frequenza del polso di 64\/min (-32\/min) erano significativamente pi\u00f9 basse. Ci sono stati anche miglioramenti nella glicemia a digiuno a 5,3 mmol\/l (-2,1 mmol\/l), nell’HbA1c a 5,6% (-1,1%) e nell’eGFR a 93 ml\/min\/1,73m2 (+5 ml\/min\/1,73m2) rispetto a sei mesi prima. Oltre alla terapia farmacologica, il paziente ha cambiato il suo stile di vita, ora va in bicicletta una o due volte alla settimana per 1 ora e riduce consapevolmente i carboidrati quando mangia. Con queste misure, la paziente ha perso un totale di 8,5 kg e ora pesa 111,5 kg.<\/p>\n Il forte sovrappeso di questo paziente con diabete mellito di tipo 2 sarebbe meglio trattato con la combinazione di un inibitore SGLT-2 e di un agonista del recettore GLP-1 – dopo aver ottenuto l’approvazione dei costi. Purtroppo, per\u00f2, l’agonista del recettore GLP-1 non \u00e8 stato tollerato. Quindi, oltre alla riduzione dell’assunzione di carboidrati e al consiglio di fare pi\u00f9 esercizio fisico, la combinazione di inibitori SGLT-2\/metformina \u00e8 rimasta sul versante dei farmaci. Si potrebbe anche parlare di un inibitore della DPP4, ma questo non apporterebbe molti benefici aggiuntivi. Se la perdita di peso ristagna, provi un agonista alternativo del recettore GLP-1 a dosi lentamente crescenti. Sfortunatamente, anche la metformina non era ben tollerata a dosi pi\u00f9 elevate, quindi la dose elevata di canagliflozin doveva essere somministrata in isolamento con dosi singole ridotte di metformina, piuttosto che in combinazione fissa con la metformina. Tuttavia, nell’arco di 6 mesi abbiamo ottenuto una riduzione del peso di 8,5 kg e una riduzione del valore di HbA1c dell’1,1%. Negli studi precedenti, canagliflozin da 300 mg aveva mostrato la maggiore riduzione dell’HbA1c e del peso tra tutti gli inibitori SGLT-2. Il nostro caso dimostra che questo pu\u00f2 essere una realt\u00e0 anche nella pratica clinica quotidiana.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Autore: PD Dr. Bernhard Hess, Specialista in Nefrologia\/Medicina Interna, Bellariastrasse 38, 8038 Zurigo con il supporto editoriale del Dr. rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH. Il copyright e la responsabilit\u00e0 per il contenuto del caso del paziente sono esclusivamente dell’autore.<\/em><\/p>\n\n\n
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Commento di PD Dr. med. Bernhard Hess<\/span><\/strong><\/h3>\n\n\n
\n Anche lei ha un caso interessante di diabete?<\/strong><\/p>\n