Una paziente di 73 anni si \u00e8 presentata al centro per l’obesit\u00e0 perch\u00e9 era ingrassata e da allora si sentiva poco bene. L’ex fumatore aveva gi\u00e0 sofferto di diabete mellito di tipo 2 per oltre 10 anni e aveva sperimentato un rapporto teso con l’alimentazione come parte di un disturbo alimentare attivo. Era frustrata dal fatto di essere ingrassata dopo la menopausa, nonostante tutti i suoi sforzi.<\/p>\n
Anamnesi e diagnostica<\/strong><\/p>\n L’esame fisico ha rivelato un peso di 79,6 kg con un’altezza di 158 cm, che corrisponde a un IMC di 32 kg\/m\u00b2 e quindi al grado di obesit\u00e0 I. Il paziente evita i cibi ricchi di amido e non fa pasti adeguati per perdere peso. Tuttavia, non si muove abbastanza – solo meno di 4000 passi al giorno.<\/p>\n Oltre al diabete mellito di tipo 2, il paziente soffriva di ipertensione arteriosa, dislipidemia e polineuropatia periferica. All’esame, la pressione arteriosa sistolica e diastolica era leggermente elevata con un valore di 138\/78 mmHg. La frequenza cardiaca era di 73\/min. L’ecocardiografia non \u00e8 mai stata eseguita, quindi non ci sono valori per la frazione di eiezione ventricolare sinistra. Il valore di HbA1c era dell’8,2% e il valore di LDL era di 1,8 mmol\/L secondo il test di laboratorio. I piedi erano poco appariscenti e non presentavano alcuna deformit\u00e0. Il polso del piede era positivo bilateralmente e la sensazione di vibrazione era 1\/4 sul lato sinistro e 2\/4 sul lato destro.<\/p>\n Inoltre, il paziente presentava gi\u00e0 un’insufficienza renale di stadio 3b. La creatinina sierica era di 158 \u00b5mol\/L e la clearance della creatinina era di 40 ml\/min. Il quoziente albumina-creatinina era di 280 mg\/mmol. Non c’\u00e8 stata elevazione dell’albumina sierica.<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n Il paziente stava gi\u00e0 ricevendo sitagliptin (Januvia\u00ae, 50 mg), metformina (500 mg, 2 volte al giorno) e insulina glargine (Lantus\u00ae, 28 UI) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2. L’ipertensione \u00e8 stata trattata con irbesartan\/idroclorotiazide (300 mg\/25 mg) e la dislipidemia con rosuvastatina (5 mg). Ha ricevuto anche duloxetina (120 mg).<\/p>\n Per stabilizzare il peso della paziente e migliorare la situazione nutrizionale, le \u00e8 stato proposto di consultare un nutrizionista. Tuttavia, il paziente ha rifiutato. Inoltre, il paziente non poteva essere motivato a muoversi di pi\u00f9.<\/p>\n Le \u00e8 stato anche consigliato di cambiare i suoi farmaci. Quindi, ha ricevuto l’agonista del recettore GLP-1 semaglutide (1 mg\/s, dosi crescenti) invece dell’inibitore DPP-4 sitagliptin per promuovere la perdita di peso e normalizzare la glicemia. Ci\u00f2 ha comportato una malnutrizione proteico-energetica da moderata a grave e vomito occasionale, con un lieve deterioramento della funzione renale. Il trattamento \u00e8 stato poi interrotto e sostituito da canagliflozin (Invokana\u00ae, 100 mg, 1 volta al giorno). La terapia con insulina glargine \u00e8 stata titolata in base alla glicemia a digiuno.<\/p>\n Situazione attuale<\/strong><\/p>\n Dopo sei mesi, il valore di HbA1c era diminuito al 7,1% e il valore di LDL era stabile a 1,8 mmol\/L. Il peso era di 74,3 kg, che corrisponde a una perdita di circa 5 kg. La paziente era soddisfatta della perdita di peso e della normalizzazione dei livelli di glucosio nel sangue. Le infezioni urogenitali non si sono verificate durante il trattamento con canagliflozin.<\/p>\n La particolarit\u00e0 di questo caso era la malnutrizione esistente con macronutrienti in combinazione con l’insufficienza renale avanzata. Fino a poco tempo fa, gli agonisti del recettore GLP-1 erano l’unico trattamento possibile in questa fase dell’insufficienza renale. \u00c8 importante ricordare che gli anziani spesso soffrono di malnutrizione proteico-energetica, che pu\u00f2 essere aggravata da sostanze anoressiche. Gli effetti collaterali degli agonisti del recettore GLP-1 – vomito e riduzione dell’assunzione di cibo – potrebbero aver peggiorato ulteriormente la funzione renale di questo paziente. Nel caso in questione, era indicato un inibitore SGLT2, ma finora non era possibile prescriverlo. Sitagliptin ha un eccellente profilo di tollerabilit\u00e0, ma non \u00e8 attualmente il trattamento migliore. Poich\u00e9 canagliflozin \u00e8 stato recentemente approvato per la prescrizione nell’insufficienza renale con un GFR di < 45 ml\/min, potrebbe essere utilizzato in questo paziente. Questo ha normalizzato il livello di HbA1c, ha comportato una perdita di peso e ha migliorato la microalbuminuria.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Autore: Chrysoula Papastathi, MD, con il supporto editoriale del Dr. rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH. Il copyright e la responsabilit\u00e0 per il contenuto del caso del paziente sono esclusivamente dell’autore.<\/em><\/p>\n\n\n
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Commento di Chrysoula Papastathi, MD<\/span><\/strong><\/h3>\n\n\n
\n Anche lei ha un caso interessante di diabete?<\/strong><\/p>\n