{"id":323740,"date":"2022-12-17T01:00:00","date_gmt":"2022-12-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trattamento-olistico-in-vista-degli-effetti-cardiorenali\/"},"modified":"2023-03-27T11:03:43","modified_gmt":"2023-03-27T09:03:43","slug":"trattamento-olistico-in-vista-degli-effetti-cardiorenali","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/trattamento-olistico-in-vista-degli-effetti-cardiorenali\/","title":{"rendered":"Trattamento olistico in vista degli effetti cardiorenali"},"content":{"rendered":"

Il documento di posizione 2022 dell’Associazione Americana per il Diabete <\/em>(ADA) e dell’Associazione Europea per lo Studio del Diabete<\/em> (EASD) propone di implementare un approccio terapeutico olistico e multimodale nella gestione del diabete di tipo 2, orientato alla prospettiva dell’arco della vita. Lo stato cardiorenale dei pazienti viene preso in considerazione nella scelta della terapia farmacologica.<\/strong><\/p>\n

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Le raccomandazioni di consenso sostengono un approccio all’assistenza integrata per il diabete di tipo 2 che tenga conto anche delle malattie concomitanti, dei determinanti sociali, delle barriere all’assistenza e delle preferenze individuali (Fig. 1) <\/span>[1]. L’obiettivo generale del trattamento del diabete di tipo 2 \u00e8 mantenere la qualit\u00e0 di vita ed evitare le complicanze. Il controllo del peso \u00e8 una componente importante della gestione olistica del diabete. Oltre a una dieta equilibrata, \u00e8 importante fare abbastanza esercizio fisico. Numerosi studi scientifici dimostrano che le misure per promuovere l’autogestione del diabete possono migliorare il controllo glicemico e altri risultati rilevanti e ridurre le ospedalizzazioni e la mortalit\u00e0 per tutte le cause. L’implementazione di uno stile di vita che promuove la salute deve essere mantenuta in parallelo alle terapie farmacologiche. Oggi, oltre alla metformina, gli inibitori SGLT-2 e gli agonisti del recettore GLP-1 in particolare sono pilastri importanti della farmacoterapia. Le sulfoniluree e gli inibitori della DPP-4 sono diventati meno importanti rispetto al passato [1].<\/p>\n

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Il trattamento con metformina da solo \u00e8 spesso insufficiente<\/h2>\n

Per la maggior parte dei diabetici, la metformina rimane la terapia di ‘<\/span>prima linea‘<\/span> per il trattamento dell’iperglicemia. Oltre all’efficacia di riduzione del glucosio e al basso rischio di ipoglicemia, non c’\u00e8 quasi nessun aumento di peso di cui preoccuparsi e i costi sono bassi. Tuttavia, la monoterapia con metformina spesso non \u00e8 sufficiente a mantenere i livelli di glucosio nel sangue entro il range target. Per la selezione di altri agenti come add-on, l’efficacia di riduzione del glucosio in relazione al profilo degli effetti collaterali \u00e8 un criterio importante. Lo stesso vale se si devono utilizzare altre classi di farmaci a causa di controindicazioni o intolleranze [2,3]. Il documento di consenso ADA\/EASD sottolinea che, nella scelta dei farmaci anti-iperglicemici, occorre prestare particolare attenzione ai sottogruppi di pazienti per i quali l’ipoglicemia \u00e8 particolarmente pericolosa, come gli anziani e le persone fragili. Quando si utilizzano le sulfoniluree o l’insulina, \u00e8 consigliabile prendere in considerazione valori target meno severi o una modifica della terapia in queste situazioni. In particolare, i diabetici con un rischio maggiore di malattie cardiorenali possono trarre grande beneficio dagli effetti cardioprotettivi e nefroprotettivi delle moderne classi di sostanze degli inibitori SGLT-2 (SGLT-2-i) e degli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1-RA). Pertanto, secondo le raccomandazioni di consenso ADA\/EASD, a tutti i diabetici con malattia renale cronica (eGFR <60 ml\/min per 1,73m2<\/sup> o quoziente di albumina-creatinina >3,0 mg\/mmol) deve essere offerto un SGLT-2-i o un GLP-1-RA.<\/p>\n

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GLP-1-RA e SGLT-2-i: un valore aggiunto grazie a un ulteriore beneficio organo-protettivo<\/h2>\n

Nei pazienti con insufficienza cardiaca (HFrEF e HFpEF)* si raccomanda l’uso di un SGLT-2-i. I confronti meta-analitici degli studi sugli esiti cardiovascolari (CVOT) che hanno valutato gli SGLT-2-i hanno confermato che questa classe di agenti ha ridotto il MACE (infarto miocardico, ictus o morte cardiovascolare), l’ospedalizzazione per insufficienza cardiaca e un endpoint renale composito nel confronto con il placebo [4,5]. Il meccanismo d’azione di SGLT-2-i \u00e8 quello di aumentare l’escrezione renale di glucosio inibendo il co-trasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT-2) nel tubulo prossimale del rene, attraverso il quale viene riassorbito il 90% del glucosio filtrato a livello glomerulare [6]. Per quanto riguarda il GLP-1-RA, una meta-analisi di CVOT rilevanti ha dimostrato la superiorit\u00e0 del placebo di questa classe di sostanze per quanto riguarda il MACE e i suoi singoli componenti, nonch\u00e9 per quanto riguarda un endpoint renale composito (compresa l’albuminuria) [7]. Gli agonisti del recettore GLP-1 imitano l’azione dell’ormone endogeno GLP-1 (glucagon-like peptide-1), che stimola il rilascio glucosio-dipendente di insulina dalle cellule \u03b2 pancreatiche e sopprime la secrezione di glucagone. Il GLP-1 provoca anche un ritardo nello svuotamento gastrico e l’inibizione dell’appetito, che contribuisce alla perdita di peso [6].<\/p>\n

* HFrEF=insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, HFpEF=insufficienza cardiaca con frazione di eiezione conservata.<\/em><\/span><\/p>\n

Le terapie combinate offrono vantaggi<\/h2>\n

L’uso precoce di combinazioni di farmaci consente un controllo pi\u00f9 stretto della glicemia rispetto alla monoterapia con i singoli farmaci. Pertanto, le terapie combinate sono indicate in coloro i cui livelli di HbA1c<\/sub> >sono superiori all’obiettivo dell’1,5% (\u226570 mmol\/mol per la maggior parte) [3]. Soprattutto nei giovani adulti con diabete di tipo 2, il controllo glicemico immediato e sostenuto deve essere ricercato, ove possibile, per ridurre il rischio di complicanze legate al diabete nell’arco della vita. Le raccomandazioni ADA\/EASD indicano come valore target un’HbA1c<\/sub><53 mmol\/mol. Inoltre, secondo le attuali conoscenze, la fisiopatologia del danno microvascolare e macrovascolare ha pi\u00f9 cose in comune di quanto si pensasse in precedenza, suggerendo che la prevenzione della malattia microvascolare contribuisce anche a ridurre le complicanze macrovascolari a lungo termine [9]. Ci sono sempre pi\u00f9 prove del potenziale beneficio del trattamento combinato con un SGLT-2-i e un GLP-1 RA. Un’analisi post-hoc dei dati dello studio Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering<\/em> (EXSCEL) suggerisce che la combinazione di exenatide (una volta alla settimana) con un SGLT-2-i riduce la mortalit\u00e0 per tutte le cause e attenua il declino dell’eGFR rispetto al trattamento con exenatide in monoterapia [10].<\/p>\n

Con tutte le terapie combinate, \u00e8 importante considerare le interazioni farmaco-farmaco e verificare che l’aderenza sia mantenuta anche a fronte di un piano di trattamento pi\u00f9 complesso. A questo proposito, l’uso di combinazioni fisse si \u00e8 dimostrato vincente.<\/p>\n

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Valutare regolarmente la terapia e modificarla se necessario<\/h2>\n

La risposta al trattamento deve essere rivista a intervalli regolari, sia in termini di efficacia (HbA1c<\/sub>, peso) sia in termini di sicurezza e di effetti protettivi sugli organi. Sebbene la maggior parte dei diabetici richieda un’intensificazione della terapia per abbassare la glicemia con il progredire della malattia, alcuni possono avere bisogno di ridurre o interrompere i farmaci, sia per motivi di efficacia che a causa degli effetti collaterali, o quando gli obiettivi di glicemia devono essere modificati a causa di cambiamenti nelle circostanze clinicamente rilevanti (ad esempio, lo sviluppo di malattie concomitanti o cambiamenti legati all’et\u00e0). Se i livelli di HbA1c<\/sub> sono inferiori a 48 mmol\/mol (6,5%) o ben al di sotto dell’obiettivo glicemico individuale, i farmaci associati a un aumento del rischio di ipoglicemia devono essere sospesi o ridotti nella dose.<\/p>\n

Il ruolo dell’insulina nel trattamento del diabete di tipo 2<\/h2>\n

Il vantaggio principale della terapia insulinica \u00e8 che abbassa la glicemia in modo dipendente dalla dose ed \u00e8 efficace per quasi tutti i gradi di iperglicemia. Le sfide includono la titolazione per un’efficacia ottimale dell’insulina, la necessit\u00e0 di un monitoraggio regolare del glucosio, il rischio di ipoglicemia e il possibile aumento di peso. Le varie insuline disponibili sul mercato si differenziano principalmente per il loro effetto di riacutizzazione e di picco. L’NPH e i moderni analoghi dell’insulina a lunga durata d’azione sono disponibili come insuline a lunga durata d’azione. Sia l’insulina glargine U100 che l’insulina degludec hanno dimostrato la sicurezza cardiovascolare in specifici CVOT [11,12]. Secondo le raccomandazioni di consenso, gli analoghi dell’insulina a lunga durata d’azione dovrebbero essere preferiti all’insulina NPH per la terapia insulinica basale, soprattutto per il rischio ridotto di ipoglicemia notturna [13]. Un’educazione completa sull’automonitoraggio dei livelli di glucosio, nonch\u00e9 sull’alimentazione, sull’autodosaggio dell’insulina e sulla tecnica di iniezione \u00e8 estremamente importante. In questo contesto, \u00e8 anche importante affrontare il tema di come l’ipoglicemia possa essere prevenuta o trattata [2,3]. Il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) pu\u00f2 essere molto utile per i diabetici di tipo 2 insulino-dipendenti [16]. Per la somministrazione di glucagone nell’ipoglicemia grave sono disponibili siringhe pre-riempite, autoiniettori e insufflatori intranasali [14].<\/p>\n

Letteratura:<\/p>\n

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  1. Davies MJ, et al.: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; 45(11): 2753\u20132786.<\/li>\n
  2. Davies MJ, et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; 61: 2461\u20132498.<\/li>\n
  3. Buse JB, et al.: 2019 update to: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2020; 63: 221\u2013228.<\/li>\n
  4. McGuire DK, et al.: Association of SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. JAMA Cardiol 2021; 6: 148\u2013158.<\/li>\n
  5. Giugliano D, et al.: Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors for the prevention of cardiorenal outcomes in type 2 diabetes: an updated meta-analysis. Diabetes Obes Metab 2021; 23: 1672\u20131676.<\/li>\n
  6. Nationale Versorgungsleitlinie (NVL), Typ-2-Diabetes, 2. Auflage \u2013 Teilpublikation, www.leitlinien.de\/themen\/diabetes\/2-auflage\/kapitel-2, (ultimo accesso 24.11.2022)<\/li>\n
  7. Lee MMY, et al.: Cardiovascular and mortality outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis with the FREEDOM cardiovascular outcomes trial. Diabetes Metab Syndr 2022; 16: 102382<\/li>\n
  8. Sciamano AM, et al. Effect of the glucagon-like peptide-1 receptor agonists semaglutide and liraglutide on kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: pooled analysis of SUSTAIN 6 and LEADER. Circolazione 2022; 145: 575-585.<\/li>\n
  9. Brownrigg JRW, et al.: Microvascular disease and risk of cardiovascular events among individuals with type 2 diabetes: a population-level cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol 2016; 4: 588\u2013597.<\/li>\n
  10. Clegg LE, et al.: Effects of exenatide and open-label SGLT2 inhibitor treatment, given in parallel or sequentially, on mortality and cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes: insights from the EXSCEL trial. Cardiovasc Diabetol 2019; 18: 138.<\/li>\n
  11. Marso SP, et al.; DEVOTE Study Group. Efficacy and safety of degludec versus glargine in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017; 377: 723\u2013732.<\/li>\n
  12. Gerstein HC, et al.: ORIGIN Trial Investigators. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med 2012; 367: 319\u2013328.<\/li>\n
  13. Madenidou AV, et al.: Comparative benefits and harms of basal insulin analogues for type 2 diabetes: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med 2018; 169: 165\u2013174.<\/li>\n
  14. Lowe RN, Williams B, Claus LW: Diabetes: how to manage patients experiencing hypoglycaemia. Contesto dei farmaci 2022; 11: 2021-9-11<\/li>\n
  15. Kanaley JA, et al.: Exercise\/physical activity in individuals with type 2 diabetes: a consensus statement from the American College of Sports Medicine. Med Sci Sports Exerc 2022; 54: 353\u2013368.<\/li>\n
  16. Draznin B, et al.; American Diabetes Association Professional Practice Committee. 7. Diabetes technology: Standards of Medical Care in Diabetes\u20142022. Diabetes Care 2022; 45(Suppl. 1): S97\u2013S112<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2022; 21(4): 24\u201325<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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