{"id":324053,"date":"2022-12-01T01:00:00","date_gmt":"2022-12-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/strategie-terapeutiche-per-una-malattia-eterogenea\/"},"modified":"2022-12-01T01:00:00","modified_gmt":"2022-12-01T00:00:00","slug":"strategie-terapeutiche-per-una-malattia-eterogenea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/strategie-terapeutiche-per-una-malattia-eterogenea\/","title":{"rendered":"Strategie terapeutiche per una malattia eterogenea"},"content":{"rendered":"

La diagnosi precoce, la stratificazione del rischio e la terapia su misura per la sclerosi sistemica (SSc) sono di grande importanza per poter contrastare tempestivamente le limitazioni legate alla malattia e le manifestazioni potenzialmente letali. La malattia polmonare interstiziale (ILD) \u00e8 una manifestazione d’organo della SSc con una mortalit\u00e0 significativa. Oltre agli immunosoppressori, il farmaco antifibrotico nintedanib \u00e8 disponibile da tempo in Svizzera e tocilizumab \u00e8 stato recentemente approvato negli Stati Uniti sulla base di risultati positivi di fase III.<\/strong><\/p>\n

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Per la diagnosi precoce della sclerosi sistemica, alcuni anni fa sono stati stabiliti i criteri VEDOSS (“Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis”) [1,2]. La sindrome di Raynaud, il gonfiore delle dita (“dita gonfie”), i cambiamenti nei capillari della piega ungueale e il rilevamento degli autoanticorpi antinucleari (ANA) sono predittivi della sclerosi sistemica (SSc), ha spiegato la Dr.ssa Hanna Grasshoff, Clinica di Reumatologia e Immunologia Clinica, Ospedale Universitario Schleswig-Holstein, Lubecca [1]. I criteri di classificazione stabiliti nel 2013 dall’American College of Rheumatology (ACR) e dalla European League Against Rheumatism (EULAR) sono ancora validi [1,16]. Gli ANA pi\u00f9 comuni associati alla SSc includono gli anti-centromero-Ak (ACA) e gli anti-topoisomerasi-Ak (ATA, Scl70). Gli attuali risultati empirici confermano che i criteri VEDOSS sono adatti per la stratificazione del rischio dei pazienti. Questo \u00e8 stato dimostrato anche da uno studio pubblicato nel 2021 sull’European Journal of Internal Medicine<\/em> [3]. Il relatore riassume la procedura diagnostica come segue (Fig. 1): <\/span>“I pazienti vengono sottoposti a screening con manometria esofagea, test di funzionalit\u00e0 polmonare e, se necessario, tomografia computerizzata ad alta risoluzione in caso di anomalie, nonch\u00e9 peptide natriuretico ed ecocardiografia Doppler” [1]. Pu\u00f2 essere utile un ECG supplementare [1]. Durante il corso si raccomandano test annuali di funzionalit\u00e0 polmonare ed ecocardiografie Doppler. Per quanto riguarda l’ipertensione arteriosa polmonare, compresa la SSc-PAH, \u00e8 stata pubblicata una nuova linea guida ESC\/ERS nel 2022 [17]. I valori target precedenti sono stati modificati e sono ora i seguenti: mPAP (pressione arteriosa polmonare media) >20 mmHg, PAWP (pressione di cuneo arterioso polmonare) \u226415 mmHg, PVR (resistenza vascolare polmonare) \u2265 2 WU (unit\u00e0 Wood*).<\/p>\n

* unit\u00e0 di misura tradizionale delle resistenze dei vasi.<\/em><\/span><\/p>\n

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“Utilizzare le “Finestre di opportunit\u00e0<\/h2>\n

La distinzione tra SSc cutanea limitata e SSc cutanea diffusa \u00e8 ancora rilevante. Secondo le raccomandazioni dell’EULAR, la procedura terapeutica dipende dal coinvolgimento dell’organo [5]: 1. Sindrome di Raynaud, 2. ulcere digitali, 3. SSc-PAH, 4. manifestazioni cutanee e polmonari, 5. crisi renale, 6. manifestazione gastrointestinale. I due farmaci pi\u00f9 comunemente utilizzati sono la ciclofosfamide e il micofenolato mofetile (MMF), sulla base di due studi randomizzati controllati con risultati di efficacia simili [6,7]. Nello Scleroderma Lung Study (SLS) II, la ciclofosfamide e l’MMF hanno ottenuto un’efficacia paragonabile, ma l’MMF aveva un profilo di sicurezza e tollerabilit\u00e0 a lungo termine migliore (Fig. 4)<\/span>. Pertanto, l’MMF viene utilizzato pi\u00f9 frequentemente nella pratica clinica. Di grande interesse, naturalmente, \u00e8 la questione delle implicazioni di una diagnosi precoce per la terapia. In uno studio di coorte retrospettivo pubblicato nel 2022, i pazienti affetti da SSc che hanno manifestato una SSc cutanea diffusa o una malattia polmonare interstiziale entro 6 anni dall’esordio della malattia sono stati suddivisi in gruppi di intervento precoce e ritardato in base alla durata della malattia. Nel primo caso, il trattamento \u00e8 stato iniziato entro \u226418 mesi dall’esordio della malattia, nel secondo solo >18 mesi dopo [4]. Le opzioni terapeutiche utilizzate sono state ciclofosfamide, MMF, metotrexato o tocilizumab. Nel gruppo di intervento precoce, la malattia attiva \u00e8 diminuita significativamente dal 79% al 42% (p=0,007), mentre il cambiamento nel gruppo di intervento ritardato non \u00e8 stato statisticamente significativo (dal 68% al 42%; p=0,11). Nel complesso, i risultati di questo studio supportano l’ipotesi che esista una “finestra di opportunit\u00e0” per le opzioni terapeutiche nei pazienti con SSc.<\/p>\n

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SSc-ILD – spettro terapeutico esteso per una complicanza potenzialmente letale<\/h2>\n

Per le manifestazioni cutanee e polmonari, l’EULAR raccomanda le seguenti opzioni farmacologiche: Metotrexato, ciclofosfamide, trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche, eventualmente MMF, eventualmente azatioprina. La malattia polmonare interstiziale (ILD) nella sclerosi sistemica (SSc-ILD) \u00e8 attualmente la pi\u00f9 comune causa di morte associata alla malattia nei pazienti con SSc [8]. La prevalenza di ILD come complicanza della SSc \u00e8 di circa il 50% in una recente coorte basata sulla popolazione [9]. La principale terapia farmacologica utilizzata finora \u00e8 stata quella degli immunosoppressori, con l’MMF che \u00e8 il farmaco pi\u00f9 utilizzato a livello internazionale [10,11]. Studi recenti suggeriscono che nintedanib e tocilizumab possono contribuire a rallentare il deterioramento della funzione polmonare nella SSc-ILD [12]. Nintedanib \u00e8 un inibitore della tirosin-chinasi antifibrotico, utilizzato nella malattia polmonare interstiziale per prevenire la cicatrizzazione del tessuto polmonare. In Svizzera, nintedanib (Ofev\u00ae) \u00e8 stato approvato dal 2020 per il trattamento della malattia polmonare interstiziale associata alla sclerosi sistemica [12]. Il dosaggio consigliato \u00e8 di 150 mg due volte al giorno, a intervalli di circa 12 ore. Tocilizumab \u00e8 stato approvato dalla FDA statunitense per il trattamento della SSc-ILD sulla base dei dati di uno studio di fase III [13].<\/p>\n

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La medicina di precisione indica la strada per il futuro<\/h2>\n

Un documento di posizione sul trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche (ahSCT) per la sclerosi sistemica \u00e8 stato pubblicato dal Gruppo di lavoro sulla terapia con cellule staminali della Societ\u00e0 tedesca di reumatologia [14]. Di conseguenza, la ahSZT \u00e8 ragionevole alle seguenti condizioni: durata massima della malattia di 4 anni, mRSS di min. 15, coinvolgimento di organi interni o altri fattori prognosticamente sfavorevoli, risposta insufficiente alla ciclofosfamide o al MMF. La SSc \u00e8 una malattia molto eterogenea. “Abbiamo bisogno di una stratificazione molecolare a diversi livelli OMICS nel lungo termine”, afferma il dottor Grasshoff [1]. \u00c8 qui che entra in gioco la medicina di precisione. “L’obiettivo sarebbe quello di trattare la vasculopatia in modo vasoattivo, l’infiammazione in modo immunomodulatorio e la fibrosi in modo antifibrotico”, ha detto [1]. Gli studi che correlano la firma genica intrinseca con la risposta a diversi farmaci sono un approccio promettente per una strategia di trattamento mirata a un sottogruppo specifico con un profilo beneficio-rischio ottimizzato.<\/p>\n

\nCongresso: Congresso tedesco di reumatologia<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. “La sclerosi sistemica – una malattia eterogenea”, Dr. Hanna Grasshoff, Congresso tedesco di reumatologia, 31.08.-03.09.2022.<\/li>\n
  2. Minier T, et al: Ann Rheum Dis 2014; 73(12): 2087-2093.<\/li>\n
  3. Gonzalez Garcia A, Callejas-Rubio JL: European Journal of Internal Medicine 97(Suppl 113); DOI:10.1016\/j.ejim.2021.12.012<\/li>\n
  4. Yomono K, Kuwana M: Rheumatology (Oxford) 2022; 61(9): 3677-3685.<\/li>\n
  5. Kowal-Bielecka O, et al: Ann Rheum Dis 2017; 76(8): 1327-1339.<\/li>\n
  6. Tashkin DP, et al: NEJM 2006 (354): 2655-2666.<\/li>\n
  7. Tashkin DP, et al: Lancet Respir Med 2016 (4): 708-719.<\/li>\n
  8. Elhai M, et al: Ann Rheum Dis 2019; 78: 979-987.<\/li>\n
  9. Hoffmann-Vold AM, et al: Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 1258-1266.<\/li>\n
  10. Fern\u00e1ndez-Codina A, et al: Arthritis Rheumatol 2018; 70: 1820-1828.<\/li>\n
  11. Khanna D, et al: [abstract]. Arthritis Rheumatol 2018, 70 (suppl 9). https:\/\/acrabstracts.org\/<\/li>\n
  12. Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 07.11.2022)<\/li>\n
  13. Khanna D, et al: Lancet Respir Med 2020; 8: 963-974<\/li>\n
  14. Alexander T, Burmester G: Giornale di Reumatologia. Edizione 5\/2020.<\/li>\n
  15. Schneider U, et al: Z Rheumatol 2021; 80: 868-878.<\/li>\n
  16. van den Hoogen F, et al: Arthritis Rheum 2013; 65(11): 2737-2347.<\/li>\n
  17. Humbert M, et al: Gruppo di documenti scientifici ESC\/ERS. EHJ 2022; 43(38): 3618-3731.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA GP 2022; 17(11): 16-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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