{"id":324112,"date":"2022-11-27T01:00:00","date_gmt":"2022-11-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/raccomandazioni-guida-aggiornate-per-bambini-e-adolescenti\/"},"modified":"2022-11-27T01:00:00","modified_gmt":"2022-11-27T00:00:00","slug":"raccomandazioni-guida-aggiornate-per-bambini-e-adolescenti","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/raccomandazioni-guida-aggiornate-per-bambini-e-adolescenti\/","title":{"rendered":"Raccomandazioni guida aggiornate per bambini e adolescenti"},"content":{"rendered":"

Il trattamento precoce nei bambini e negli adolescenti affetti da psoriasi \u00e8 <\/strong>un importante obiettivo di approvvigionamento. La linea guida s2k aggiornata fornisce un supporto decisionale basato sull’evidenza per la selezione di una terapia appropriata. Nella nuova edizione, pubblicata su  all’inizio del 2022, c’\u00e8 un aggiornamento sulle misure comprovate, oltre ad alcuni interessanti aggiornamenti sulle nuove strategie per la gestione di questa penosa malattia della pelle.<\/strong><\/p>\n

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Nell’infanzia e nell’adolescenza, la psoriasi si manifesta meno frequentemente rispetto all’et\u00e0 adulta, ma con una prevalenza dello 0,7%, non \u00e8 una malattia rara [1]. I bambini e gli adolescenti affetti da psoriasi hanno spesso un livello di sofferenza molto elevato. A questo contribuiscono anche fattori psicosociali come la stigmatizzazione e l’esclusione sociale. Mentre il quadro clinico con le caratteristiche placche eritematosquamose \u00e8 fondamentalmente simile a quello degli adulti, la psoriasi guttata con cambiamenti cutanei ovali a piccole macchie e la caratteristica associazione con le infezioni \u00e8 una forma di psoriasi tipica dell’infanzia con un’eziopatogenesi probabilmente indipendente. Le manifestazioni sul viso, sulle piante delle mani e dei piedi e sull’area genitale sono anche pi\u00f9 comuni nei pazienti adolescenti che negli adulti [2].<\/p>\n

Registra la gravit\u00e0 della psoriasi e la qualit\u00e0 della vita.<\/h2>\n

Per misurare l’attivit\u00e0 della malattia nell’infanzia e nell’adolescenza, sono raccomandati i punteggi stabiliti come “Psoriasis Area and Severity Index” (PASI), “Body Surface Area” (BSA) [3,4]. In alternativa, si pu\u00f2 utilizzare il Physician Global Assessment (PGA). Come per gli adulti, anche per i bambini e gli adolescenti la registrazione della qualit\u00e0 della vita legata alla salute \u00e8 di grande importanza. A questo scopo, si pu\u00f2 utilizzare il Children’s Dermatology Life Quality Index (CDLQI) per i pazienti di 4-16 anni. Questo questionario \u00e8 utilizzato negli studi clinici e nell’assistenza di routine ed \u00e8 convalidato per questa fascia d’et\u00e0 [5]. Per i pazienti di et\u00e0 pari o superiore a 16 anni, si pu\u00f2 utilizzare il Questionario Dermatologico sulla Qualit\u00e0 di Vita (DLQI), che viene utilizzato anche per i pazienti adulti. La classificazione della gravit\u00e0 della psoriasi \u00e8 stata determinata come segue: lieve = BSA \u226410 e PASI \u226410 e DLQI \u226410; da moderata a grave = BSA >10 o PASI >10 e DLQI >10. La conferma istologica \u00e8 raccomandata solo se il quadro clinico non \u00e8 chiaro.<\/p>\n

Definire gli obiettivi della terapia e valutare il decorso: ci sono comorbidit\u00e0?<\/h2>\n

L’obiettivo terapeutico generale nel trattamento della psoriasi \u00e8 un miglioramento della gravit\u00e0 delle alterazioni cutanee e un miglioramento della qualit\u00e0 di vita. Sebbene sia auspicabile una completa libert\u00e0 dalle lesioni cutanee e una qualit\u00e0 di vita illimitata, spesso questo obiettivo si rivela difficile da raggiungere. Pertanto, ha senso definire una risposta minima di una terapia dopo un certo periodo di tempo. Analogamente agli adulti, la linea guida suggerisce quanto segue: dopo la fase di induzione della terapia della psoriasi, una riduzione del PASI di almeno il 75% o del 50-75% con contemporanea buona qualit\u00e0 di vita (DLQI \u22645) [6]. Nel gruppo di et\u00e0 4-16 anni, si applicano i valori del CDLQI invece del DLQI. Si raccomanda di fare domande ripetute sui disturbi articolari [3]. Se si sospetta un coinvolgimento articolare, \u00e8 necessario consultare un reumatologo pediatrico, soprattutto perch\u00e9 ci\u00f2 ha conseguenze dirette sulla scelta della terapia [3]. La presenza di artrite \u00e8 valutata clinicamente dal gonfiore, dal dolore alla pressione o al movimento, dal surriscaldamento e dalla limitazione dei movimenti. Dovrebbe essere effettuato uno screening regolare per l’obesit\u00e0, l’ipertensione arteriosa, l’iperuricemia, l’iperlipidemia e il diabete mellito, per rilevare ulteriori comorbilit\u00e0 in una fase precoce, soprattutto per quanto riguarda la sindrome metabolica [3]. I bambini con psoriasi hanno circa tre volte pi\u00f9 probabilit\u00e0 di essere affetti da obesit\u00e0 rispetto a quelli senza psoriasi. Inoltre, la psoriasi nell’infanzia \u00e8 spesso associata a livelli pi\u00f9 elevati di resistenza all’insulina e di apolipoproteina B, e a livelli pi\u00f9 bassi di lipoproteine ad alta densit\u00e0 (HDL) rispetto agli individui sani. Esiste anche un’associazione con altre malattie infiammatorie, come l’osteomielite non batterica, la sindrome di SAPHO, la malattia di Crohn o la colite ulcerosa. La linea guida consiglia anche uno screening regolare per quanto riguarda i possibili sintomi psicologici di accompagnamento. Il rischio di sviluppare un disturbo d’ansia \u00e8 circa 9 volte pi\u00f9 alto nei bambini con psoriasi di et\u00e0 compresa tra gli otto e i dodici anni, e il rischio di sviluppare la depressione \u00e8 circa 6,5 volte pi\u00f9 alto rispetto ai controlli con pelle sana [3,8]. La linea guida raccomanda anche un test di striscio o una visita a un otorinolaringoiatra, poich\u00e9 le infezioni nell’area dell’orecchio, del naso e della gola, ad esempio la tonsillite streptococcica, sono fattori scatenanti frequenti della psoriasi o delle sue manifestazioni nei bambini. In alcuni casi, il trattamento con un antibiotico pu\u00f2 portare contemporaneamente alla guarigione della pelle.<\/p>\n

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La terapia topica \u00e8 un pilastro terapeutico comprovato<\/h2>\n

Un’altra componente importante nella gestione della psoriasi \u00e8 la cura di base della pelle con creme per la cura della pelle e, se necessario, l’uso di preparati topici per alleviare i sintomi (Fig. 1) <\/span>. La linea guida formula le seguenti raccomandazioni [1,4]I corticosteroidi topici sono raccomandati come terapia di prima linea da soli o in combinazione con i derivati topici della vitamina D (calcipotriolo e tacalcitolo) per il trattamento della psoriasi. I corticosteroidi di classe III possono essere utilizzati a breve termine e i corticosteroidi di classe II nelle aree sensibili (ad esempio, viso, perianale). Se i derivati della vitamina D e i corticosteroidi topici non hanno mostrato un successo terapeutico sufficiente, pu\u00f2 essere utile un tentativo di trattamento con i derivati della vitamina A. La terapia della psoriasi con inibitori topici della calcineurina (off-label) pu\u00f2 essere consigliata soprattutto per le localizzazioni come il viso e le intertrigini. L’uso del ditranolo \u00e8 consigliato per i bambini a partire da 1 anno di et\u00e0 in regime di ricovero o diurno. In ambito ambulatoriale, secondo la linea guida, la terapia della psoriasi con ditranolo pu\u00f2 essere presa in considerazione nei bambini di et\u00e0 superiore a 1 anno, sotto stretto controllo medico. L’uso del catrame di carbone nella psoriasi pu\u00f2 essere preso in considerazione in casi individuali.<\/p>\n

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Se queste misure di trattamento topico non portano al risultato desiderato o se l’applicazione frequente di unguenti e creme viene percepita come una seccatura, questo pu\u00f2 portare alla frustrazione e successivamente alla mancanza di aderenza alla terapia. In questi casi, ha senso pensare a un trattamento sistemico insieme ai parenti [1,4].<\/p>\n

Quali sono le raccomandazioni delle linee guida per la terapia sistemica?<\/h2>\n

L’aggiornamento delle linee guida mostra uno sviluppo degli ultimi anni che include una semplificazione e un miglioramento della terapia sistemica come punto centrale [1]. Per i pazienti adulti affetti da psoriasi, le terapie sistemiche interne sono oggi lo standard per la psoriasi da moderata a grave. Nei bambini e negli adolescenti, l’attenzione non si concentra solo sull’efficacia, ma anche sugli aspetti di sicurezza e tollerabilit\u00e0. A questo proposito, le nuove scoperte degli ultimi anni hanno portato la linea guida a raccomandare anche diversi biologici come opzione terapeutica, tra cui [1,4]. Attualmente esistono alcuni anticorpi monoclonali approvati per i bambini e gli adolescenti che sono efficaci in modo mirato e sono caratterizzati complessivamente da un alto grado di sicurezza e tollerabilit\u00e0. Di particolare rilievo sono adalimumab, secukinumab e ixekizumab (Fig. 1) <\/span>[1,3]. Gli anticorpi monoclonali sono utilizzati per l’inattivazione mirata di alcune molecole. Le strutture target sono in particolare le citochine proinfiammatorie, come il fattore di necrosi tumorale o le interleuchine, insieme ai recettori corrispondenti. Adalimumab, secukinumab e ixekizumab vengono applicati per via sottocutanea; il regime di dosaggio nei bambini e negli adolescenti viene adattato al peso corporeo.<\/p>\n

Adalimumab:<\/span> questo anticorpo monoclonale diretto contro il TNF-\u03b1 \u00e8 in uso da pi\u00f9 tempo in ambito pediatrico. In Germania, l’adalimumab \u00e8 approvato per il trattamento della psoriasi a placche cronica grave a partire dai 4 anni di et\u00e0 nei bambini e negli adolescenti che hanno risposto in modo inadeguato alla terapia topica e alle fototerapie o per i quali queste terapie non sono adatte. Per un peso corporeo fino a 30 kg, vengono somministrati 20 mg per via sottocutanea ogni 2 settimane. A partire da un peso corporeo di 30 kg, vengono somministrati 40 mg di adalimumab. Le prime due dosi vengono somministrate settimanalmente, poi ogni 2 settimane. La continuazione della terapia per pi\u00f9 di 16 settimane deve essere attentamente considerata nei pazienti che non rispondono entro questo periodo di tempo.<\/p>\n

Ixekizumab: <\/span>questo anticorpo monoclonale inibisce l’interazione con il recettore IL-17 legandosi alla citochina proinfiammatoria interleuchina 17A, impedendo cos\u00ec l’attivazione e la proliferazione dei cheratinociti nella psoriasi. Nel 2020, ixekizumab \u00e8 stato il primo anticorpo anti interleuchina-17A ad essere approvato in Germania per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave nei bambini e negli adolescenti a partire dai 6 anni di et\u00e0 con un peso corporeo di almeno 25 kg. Per i pazienti dai sei anni in su con un peso corporeo da 25 a 50 kg, si raccomanda una dose iniziale di 80 mg di ixekizumab, seguita da una dose di mantenimento di 40 mg ogni 4 settimane. A partire da un peso corporeo superiore a 50 kg, il dosaggio raccomandato \u00e8 di 160 mg per la dose iniziale e 80 mg ogni quattro settimane per la dose di mantenimento.<\/p>\n

Secukinumab:<\/span> si tratta di un anticorpo monoclonale che inibisce l’interazione con il recettore IL-17 legandosi alla citochina proinfiammatoria interleuchina 17A, impedendo cos\u00ec l’attivazione e la proliferazione dei cheratinociti nella psoriasi. Il secukinumab \u00e8 stato approvato in Germania come secondo anticorpo contro l’interleuchina-17A per il trattamento della psoriasi a placche da moderata a grave nei bambini e negli adolescenti a partire da 6 anni . La dose raccomandata dipende dal peso corporeo e viene somministrata come iniezione sottocutanea con dosi iniziali alle settimane 0, 1, 2, 3 e 4, seguite da dosi mensili di mantenimento. I bambini e gli adolescenti di peso inferiore a 50 kg ricevono 75 mg ciascuno come dose iniziale e di mantenimento. A partire da un peso corporeo di 50 kg, si raccomandano dosi iniziali e di mantenimento di 150 mg. Se la risposta non \u00e8 sufficiente, le dosi possono essere aumentate a 300 mg da un peso corporeo di 50 kg.<\/p>\n

Monitoraggio della terapia durante il trattamento con biologici<\/h2>\n

Informazioni dettagliate sui controlli di laboratorio raccomandati durante il trattamento con adalimumab, ixekizumab o secukinumab sono disponibili nella linea guida [3,4]. Si raccomanda che i bambini con psoriasi ricevano tutte le vaccinazioni secondo le attuali raccomandazioni ufficiali di vaccinazione delle autorit\u00e0 sanitarie. Durante la terapia con sistema immunosoppressivo, i vaccini inattivati possono essere somministrati senza problemi. I vaccini vivi devono essere evitati durante il trattamento biologico. Dopo la vaccinazione con un vaccino vivo, si raccomanda di attendere quattro settimane prima di iniziare la terapia biologica. I bambini na\u00eff al morbillo con psoriasi in terapia immunosoppressiva devono essere immunizzati passivamente il prima possibile, entro 2-3 giorni dal contatto con il morbillo [3,4].<\/p>\n

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Adalimumab, ixekizumab, secukinumab: stato di approvazione in Svizzera<\/h2>\n

Tutti e tre questi biologici sono approvati da Swissmedic per il trattamento della psoriasi a placche nei bambini e\/o negli adolescenti [7]. La dose raccomandata di questi anticorpi monoclonali applicati per via sottocutanea si basa sul peso corporeo. Se i pazienti non rispondono dopo un periodo di trattamento di 16 settimane, la continuazione della terapia deve essere attentamente considerata. I biologici non sono attualmente approvati per i pazienti affetti da psoriasi di et\u00e0 inferiore ai 6 anni in Svizzera.<\/p>\n

Congresso: Aggiornamento sull’infiammazione<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. “Patogenetica: psoriasi vs dermatite atopica”, “La terapia della psoriasi nei bambini e negli adolescenti riceve un aggiornamento grazie alla nuova linea guida S2k”, Psoriasis Practice Network South-West, 21.04.2022<\/li>\n
  2. Swanbeck G, et al: Et\u00e0 di insorgenza e diversi tipi di psoriasi. The British journal of dermatology 1995; 133: 768-773.<\/li>\n
  3. Linea guida S2k: Terapia della psoriasi nei bambini e negli adolescenti, 013-094, aggiornamento 2021, www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/013-094.html (ultimo accesso 07.09.22).<\/li>\n
  4. DDG\/BVDD: Aiuto all’implementazione delle linee guida, linea guida S2k “Terapia della psoriasi nei bambini e negli adolescenti” (registro AWMF n. 013-094)<\/li>\n
  5. Lewis-Jones MS, Finlay AY: L’Indice di Qualit\u00e0 della Vita Dermatologica dei Bambini (CDLQI): validazione iniziale e uso pratico. The British journal of dermatology 1995; 132: 942-949.<\/li>\n
  6. Mrowietz U, et al: Definizione degli obiettivi di trattamento per la psoriasi da moderata a grave: un consenso europeo. Archivi di ricerca dermatologica 2011; 303: 1-10.<\/li>\n
  7. Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 07.09.22)<\/li>\n
  8. Kara T, et al: Pazienti pediatrici con psoriasi e disturbi psichiatrici: premorbidit\u00e0 e comorbidit\u00e0 in uno studio caso-controllo. SO-J Dermatolog Treat 2018: 1-6.<\/li>\n<\/ol>\n

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    DERMATOLOGIE PRAXIS 2022; 32(5): 39-42 (pubblicato il 25.10.22, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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