{"id":324138,"date":"2022-11-19T01:00:00","date_gmt":"2022-11-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-tempo-e-cervello-quale-finestra-temporale-e-decisiva-per-una-trombolisi-efficace\/"},"modified":"2022-11-19T01:00:00","modified_gmt":"2022-11-19T00:00:00","slug":"il-tempo-e-cervello-quale-finestra-temporale-e-decisiva-per-una-trombolisi-efficace","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-tempo-e-cervello-quale-finestra-temporale-e-decisiva-per-una-trombolisi-efficace\/","title":{"rendered":"“Il tempo \u00e8 cervello” – Quale finestra temporale \u00e8 decisiva per una trombolisi efficace?"},"content":{"rendered":"

Nel caso di un ictus ischemico, l’apporto di sangue all’area cerebrale colpita deve essere ripristinato il pi\u00f9 rapidamente possibile per evitare danni permanenti. Idealmente, la trombolisi endovenosa viene somministrata entro poche ore dall’ictus. Come dimostrano i dati dello studio attuale, vale la pena di selezionare i pazienti con la risonanza magnetica di perfusione-diffusione o la TAC, anche se la finestra temporale di terapia di 4,5 ore \u00e8 gi\u00e0 passata.<\/strong><\/p>\n

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Le cause pi\u00f9 importanti dell’ictus ischemico includono la macroangiopatia, la microangiopatia e il cardioembolismo [1]. Eziologie meno comuni sono le dissezioni arteriose, le vasculiti, le coagulopatie e le malattie ematologiche [2]. La trombolisi endovenosa con attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante (rt-PA) \u00e8 attualmente l’unica opzione terapeutica farmacologica basata sull’evidenza per l’ictus ischemico acuto ed \u00e8 raccomandata dalle linee guida internazionali [3]. Tuttavia, il beneficio della terapia con rt-PA per via endovenosa dipende dal tempo [4]. “La trombolisi per via endovenosa \u00e8 il trattamento di scelta”, afferma il Prof. Dr. med. Urs Fischer, medico senior nonch\u00e9 responsabile della neurologia acuta ospedaliera e co-responsabile dello Stroke Center dell’Inselspital di Berna [5]. “Anche i pazienti anziani beneficiano della trombolisi”, sottolinea il relatore [5,6]. La trombolisi endovenosa \u00e8 sicura e affidabile nella maggior parte dei pazienti. A questo proposito, si \u00e8 verificato un cambiamento di paradigma. Mentre qualche anno fa le persone erano molto riluttanti a trattare i pazienti con ictus in modo trombolitico, oggi lo fanno a meno che non ci siano chiare controindicazioni. L’obiettivo del trattamento \u00e8 quello di ridurre il grado di disabilit\u00e0 delle persone colpite, ha detto il relatore [5]. \u00c8 stato dimostrato che l’rt-PA migliora i risultati funzionali a lungo termine, con una riduzione significativa della necessit\u00e0 fisica dopo l’ictus [3].<\/p>\n

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Il momento dell’ictus non \u00e8 noto – selezione dei pazienti in base alla diagnostica per immagini<\/h2>\n

Idealmente, la rt-PA con alteplase (Actilyse\u00ae) viene eseguita nelle prime 4,5 ore dopo l’insorgenza dei sintomi. \u00c8 difficile se l’ictus si verifica durante il sonno e viene notato solo al risveglio (i cosiddetti “ictus da svegli”) [7]. Quindi, non solo la finestra temporale della terapia di 4,5 ore viene spesso superata, ma anche l’ora esatta di insorgenza dell’ictus \u00e8 sconosciuta. Tuttavia, lo studio WAKE-UP \u00e8 stato in grado di dimostrare che anche i pazienti in cui l’insorgenza dell’ictus \u00e8 sconosciuta beneficiano della trombolisi, se presentano un modello favorevole di risultati alla risonanza magnetica (il cosiddetto “diffusion-FLAIR mismatch”) [7,8].<\/p>\n

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EXTEND \u00e8 il secondo studio che dimostra l’utilit\u00e0 della moderna diagnostica per immagini nella selezione dei pazienti da sottoporre a trombolisi. La terapia di lisi \u00e8 stata associata a un esito clinico migliore nei pazienti che hanno avuto un ictus pi\u00f9 di 4,5 ore – ma non pi\u00f9 di 9 ore fa [7,9]. Prima di questo, \u00e8 stata eseguita una risonanza magnetica o una TAC di perfusione-diffusione per visualizzare l’estensione dell’infarto e il tessuto a rischio (cio\u00e8 il tessuto cerebrale in pericolo e scarsamente perfuso). In una meta-analisi basata sui dati di EXTEND e di altri due studi in cui i pazienti con immagini TC o RM potenziate sono stati selezionati e randomizzati a ricevere il farmaco trombolitico alteplase o il placebo, i risultati hanno potuto essere replicati. Il successo della terapia \u00e8 stato monitorato dopo tre mesi con test funzionali. Nel gruppo di lisi, il 36% dei pazienti ha ottenuto una regressione completa o quasi completa dei deficit neurologici, rispetto a solo il 29% del gruppo placebo [7,10]. Questi risultati dimostrano che, a seconda dei risultati dell’imaging avanzato, vale la pena di iniziare la terapia di lisi nei pazienti dopo un ictus ischemico, anche se la finestra temporale di 4,5 ore \u00e8 stata superata. Tuttavia, la regola “il tempo \u00e8 cervello” ha ancora una validit\u00e0 immutata. Il Prof. Fischer ha sottolineato che il rischio di emorragia aumenta con l’aumentare del tempo trascorso dall’ictus.<\/p>\n

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Microemorragie cerebrali: non necessariamente una controindicazione alla lisi<\/h2>\n

I risultati di una sottoanalisi dello studio WAKE-UP mostrano che le microemorragie cerebrali non sono generalmente una controindicazione alla lisi [8,11]. Nella sottoanalisi (n=459), il 21,4% presentava almeno un microbleed nell’imaging iniziale. Il 9,8% aveva esattamente una, l’8,1% da due a quattro e il 3,5% cinque o pi\u00f9 microemorragie cerebrali. Il rilevamento delle microemorragie \u00e8 stato associato a un aumento non significativo del rischio di sviluppare un’emorragia intracerebrale maggiore (11,2% vs. 4,2%, OR aggiustato 2,32; p=0,052), ma non c’\u00e8 stato alcun effetto sull’esito funzionale a 90 giorni (un punteggio mRS \u22641 \u00e8 stato del 45,8% vs. 50,7%; p=0,955) e non c’\u00e8 stata alcuna interazione tra il rilevamento delle microemorragie cerebrali e l’effetto del trattamento della trombolisi. Complessivamente, il gruppo di lisi ha avuto un esito funzionale significativamente migliore: il 54,6% dei pazienti sottoposti a lisi aveva un punteggio mRS \u22641, rispetto al 44,6% del gruppo placebo (OR adj. 1,61; p=0,022).<\/p>\n

\nCongresso: medArt<\/em>
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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Bakra\u00e7 P: Terapia di lisi endovenosa per l’ictus ischemico acuto. Un’analisi della stroke unit della Clinica Biberach. Dissertazione, https:\/\/oparu.uni-ulm.de\/xmlui, (ultimo accesso 30.08.2022)<\/li>\n
  2. Grey AJ, et al: Stroke 2001; 32: 2559-2566.<\/li>\n
  3. Eissa A, Krass I, Bajorek BV: J Clin Pharm Ther 2012; 37: 399-409.<\/li>\n
  4. Fonarow GC, et al: Circulation 2011; 123: 750-758.<\/li>\n
  5. “Ictus”, Prof. Dr. med. Urs Fischer, medArt 20-24.06.2022.<\/li>\n
  6. Emberson J, et al: Stroke Thrombolysis Trialists’ Collaborative Group. Lancet 2014; 384(9958): 1929-1935.<\/li>\n
  7. “Ictus: abbiamo una maggiore finestra di opportunit\u00e0 e pi\u00f9 opzioni di trattamento”, DGN, 27.09.2019.<\/li>\n
  8. Thomalla G, et al: N Engl J Med 2018; 379(7): 611-622.<\/li>\n
  9. Ma H, et al: Investigatori EXTEND. N Engl J Med 2019; 380(19): 1795-1803.<\/li>\n
  10. Campbell BCV, et al; sperimentatori EXTEND, ECASS-4 ed EPITHET. Lancet 2019; 394 (10193): 139-147.<\/li>\n
  11. “La trombolisi nell’ictus \u00e8 efficace anche nelle microemorragie cerebrali”, DGN, 29.11.2021.<\/li>\n
  12. “Nuova linea guida completamente rivista sulla terapia dell’ictus ischemico”, DGN, 21.05.2021.<\/li>\n
  13. “Linea guida S2e sulla terapia acuta dell’ictus ischemico”, Numero di registro AWMF 030-046, Versione 2021, www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/030-046k_S2e_Akuttherapie-des-ischaemischen-Schlaganfalls_2021-05.pdf, (ultimo accesso 30.08.2022).<\/li>\n
  14. “Nuova linea guida della DGN e della DSG sulla prevenzione secondaria dell’ictus”, DGN, 04.07.2022.<\/li>\n
  15. Compendio svizzero dei farmaci, https:\/\/compendium.ch, (ultimo accesso 30.08.2022)<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(5): 28-29
    \nPRATICA GP 2022; 17(11): 27-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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