{"id":324508,"date":"2022-10-15T01:00:00","date_gmt":"2022-10-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-terapie-combinate-interdisciplinari-sono-in-aumento\/"},"modified":"2022-10-15T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-14T23:00:00","slug":"le-terapie-combinate-interdisciplinari-sono-in-aumento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-terapie-combinate-interdisciplinari-sono-in-aumento\/","title":{"rendered":"Le terapie combinate interdisciplinari sono in aumento"},"content":{"rendered":"<p><strong>Le piccole modifiche apportate nell&#8217;aggiornamento BCLC 2022 possono avere un grande impatto nella terapia locale dei pazienti con HCC in stadio da 0 a C. Le terapie combinate e ulteriori misure interdisciplinari mostrano miglioramenti curativi. Quali pazienti sono adatti a quali tipi di terapia in quale fase della malattia viene spiegato sulla base delle possibilit\u00e0, dei limiti e delle prospettive future delle terapie locoregionali nell&#8217;HCC.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Un&#8217;attuale estensione della rappresentazione dell&#8217;algoritmo BCLC nello standard BCLC del 2022 [1] fa discutere. I tipi di terapia e i percorsi di trattamento per il carcinoma epatocellulare (HCC) ivi delineati sono stati integrati solo da piccole differenze. Ma sono proprio questi &#8220;passi secondari&#8221; a rappresentare interessanti e buone opportunit\u00e0, ha spiegato il Professor Dr Roman Kl\u00f6ckner della Clinica e Policlinico di Radiologia Diagnostica e Interventistica del Centro Medico Universitario di Mainz (D) [2].<\/p>\n<p>Per lo stadio molto precoce (0) e precoce (A) dell&#8217;HCC, le opzioni terapeutiche finora sono state l&#8217;ablazione, la resezione e, se necessario, il trapianto. La scelta giusta per il singolo paziente dipende, ad esempio, dalle competenze del centro, dalle opzioni di radiologia interventistica, dall&#8217;opzione di trapianto e dall&#8217;esperienza del chirurgo epatico. Una sfida speciale, tuttavia, sono i pazienti stessi, i cui quadri clinici sono noti per essere altamente complessi e con processi tumorali molto eterogenei. Il fatto stesso di avere sempre a che fare con due quadri clinici simultanei &#8211; con la cirrosi epatica da un lato e l&#8217;HCC dall&#8217;altro. A causa dei molti quadri tumorali diversi e della gamma di opzioni interventistiche, la discussione interdisciplinare di ogni singolo paziente nel comitato tumori \u00e8 quindi essenziale, afferma il Prof. Kl\u00f6ckner. Questi pazienti devono essere discussi in modo intensivo, non solo una volta, ma prima di ogni nuova misura o ciclo.<\/p>\n<p>Una possibile terapia locale curativa per il carcinoma epatocellulare molto precoce e in fase iniziale consiste nel &#8216;cuocerlo&#8217; in modo minimamente invasivo mediante l&#8217;ablazione e l&#8217;uso di micro- o radio-onde. Il Professor Kl\u00f6ckner ha citato come esempio la cosiddetta &#8220;Tecnica No-Touch&#8221;, che non punge direttamente nel tumore, ma immediatamente accanto ad esso. Questo approccio gode di ottimi risultati e presenta anche tre vantaggi, come ha spiegato l&#8217;esperto:<\/p>\n<ul>\n<li>Rischio ridotto di proliferazione delle cellule tumorali<\/li>\n<li>Il rischio di rottura del tumore nei focolai esofitici \u00e8 praticamente nullo.<\/li>\n<li>Complicazione della fistola biliopleurica sotto controllo<\/li>\n<\/ul>\n<p>Sebbene i tassi di recidiva siano pi\u00f9 alti rispetto alla chirurgia in tutti gli studi, non si traducono in un tasso di sopravvivenza pi\u00f9 basso, per cui l&#8217;ablazione pu\u00f2 certamente essere considerata equivalente alla chirurgia.<\/p>\n<h2 id=\"combinazione-potente-ablazione-tace\">Combinazione potente:&nbsp; Ablazione + TACE<\/h2>\n<p>La combinazione con la chemioembolizzazione percutanea trans-arteriosa (TACE) consente di ablare tumori fino a un cut-off di 7 cm. Questo perch\u00e9 il flusso sanguigno si arresta nel tumore ben embolizzato. Questo elimina il raffreddamento proprio del tumore, con il risultato di una diffusione pi\u00f9 omogenea del calore e quindi di zone di ablazione leggermente pi\u00f9 ampie. Se necessario, ablare con due aghi e da diverse posizioni o sovrapposizioni.<\/p>\n<p>Anche in questa fase, che fino a poco tempo fa era pi\u00f9 o meno terapeuticamente dominata dai radiologi, ci sono dei cambiamenti. La terapia di sistema, notevolmente migliorata, offre gi\u00e0 un&#8217;alternativa completa alla radiologia in alcuni pazienti, e anche in questo caso la discussione interdisciplinare apre la strada all&#8217;inserimento del paziente nel percorso terapeutico. Oggi, secondo il Prof. Kl\u00f6ckner, non si deve pi\u00f9 commettere l&#8217;errore di mettere il paziente su un &#8220;percorso infinito TACE&#8221; una volta sola. Le sfide, soprattutto con il BCLC B, sono pi\u00f9 complesse di quanto possano apparire in un diagramma di flusso S3, e molte di esse non sono rappresentate nella linea guida. Questi includono il diverso carico tumorale e la funzione epatica, il modello di crescita e la posizione del tumore, l&#8217;apporto vascolare, ecc. Non tutti i pazienti rispondono ugualmente bene alla TACE e a volte traggono maggiori e minori benefici da questa terapia.<\/p>\n<p>Molti fattori determinano i pro e i contro della terapia locoregionale <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(panoramica&nbsp;1),<\/span> tra cui, ad esempio, i problemi vascolari: se un paziente ha uno stent nel dotto biliare, questo depone contro la TACE e a favore della terapia sistemica o della radioembolizzazione. Quest&#8217;ultima non porta alla necrosi diretta e quindi non comporta alcun rischio di infezione, come pu\u00f2 accadere con la TACE, ma decompone lentamente il tumore.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19709\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/ubersicht1-oh4_s28.png\" style=\"height:431px; width:400px\" width=\"745\" height=\"803\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"piccoli-passi-laterali-grande-effetto\">Piccoli passi laterali &#8211; grande effetto<\/h2>\n<p>La classificazione in pro e contro TACE mostra la dimensione dei piccoli passi falsi nei tipi di terapia menzionati all&#8217;inizio: i casi classificati come &#8220;contro TACE&#8221; e che sono classificati nella fase intermedia nella linea guida sarebbero stati embolizzati prima. Oggi, in ogni caso, sono trattati principalmente con una terapia sistemica e possono anche essere trattati con successo per via locoregionale, se la risposta \u00e8 buona.<\/p>\n<p>\u00c8 possibile distruggere un carico tumorale elevato con la TACE. Tuttavia, poich\u00e9 \u00e8 stato dimostrato che la risposta alla TACE \u00e8 legata alle dimensioni del tumore, sappiamo che questi tumori non rispondono altrettanto bene. Esiste anche il rischio di una grave sindrome post-embolizzazione se il carico tumorale \u00e8 elevato.<\/p>\n<p>L&#8217;invasione macrovascolare \u00e8 spesso trascurata dal radiologo, eppure colpisce un terzo dei pazienti durante il decorso della malattia. Anche quelli che sono formalmente classificati come BCLC C e che quindi sarebbero chiaramente &#8220;candidati alla terapia sistemica&#8221;, possono ora essere trattati locoregionalmente. Alcuni dati, soprattutto dal Giappone, mostrano un approccio curativo anche per gli interventi chirurgici in questa fase per le infiltrazioni di piccole dimensioni. A causa della pessima situazione dei dati, non \u00e8 ancora stata detta l&#8217;ultima parola. Il Prof. Kl\u00f6ckner vede la TACE in modo critico in questo caso, ma se fosse cos\u00ec, tratterebbe ancora con la SIRT.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19710 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/kasten_oh4_s29.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 737px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 737\/1530;height:830px; width:400px\" width=\"737\" height=\"1530\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"sirt-adatta-solo-a-pochi-ma-poi-davvero-buona\">SIRT: adatta solo a pochi &#8211; ma poi davvero buona<\/h2>\n<p>A causa della scarsa disponibilit\u00e0 di dati dovuta al fallimento degli studi SARAH e SIRveNIB, il SIRT \u00e8 stato pi\u00f9 o meno cancellato. In fase avanzata, con poche eccezioni, non \u00e8 pi\u00f9 un problema, soprattutto perch\u00e9 \u00e8 anche costoso e necessita di una buona giustificazione. Tuttavia, anche qui ci sono piccole nicchie in cui la SIRT fornisce risultati preziosi, secondo il Prof. Kl\u00f6ckner.<\/p>\n<p>Nei pazienti che non vogliono essere operati a causa dell&#8217;ipertensione o che non vogliono essere ablati a causa della vicinanza del tumore al dotto biliare o al vaso, si pu\u00f2 avere successo con la SIRT superselettiva &#8211; almeno a livello segmentale o anche in modo pi\u00f9 selettivo. \u00c8 necessaria una dosimetria personalizzata di conseguenza. Con min. 210 Dose tumorale Gray fino a quattro cifre in alcuni casi, viene trattato il segmento di forma tipicamente triangolare. In questo caso, la SIRT \u00e8 curativa, anche se non da un giorno all&#8217;altro.<\/p>\n<p>Un&#8217;ultima modifica riguarda l&#8217;inclusione del concetto di migrazione della fase di trattamento nell&#8217;aggiornamento BCLC. Questo \u00e8 importante perch\u00e9 consente ai terapeuti di cambiare la terapia normalmente prevista nel percorso orientativo, fornendo buone ragioni. Per esempio, trattare un paziente che ha risposto in modo eccellente alla terapia sistemica con una terapia locoregionale. Il Prof. Kl\u00f6ckner ha sottolineato ancora una volta l&#8217;importanza di un buon scambio tra tutte le discipline per rendere giustizia a questi pazienti complessi.<\/p>\n<h2 id=\"tace-sirt-piu-immunoterapia-nuovo-fuoco-per-il-sistema\">TACE\/SIRT pi\u00f9 immunoterapia: nuovo fuoco per il sistema?<\/h2>\n<p>La combinazione di TACE e TKI si \u00e8 dimostrata negativa in diversi studi, in definitiva la tossicit\u00e0 era troppo elevata e quindi la compliance era scarsa. Questo contrasta con la combinazione di TACE\/SIRT pi\u00f9 immunoterapia, che ha un profilo di effetti collaterali pi\u00f9 favorevole e pu\u00f2 quindi essere combinata molto meglio<span style=\"font-family:franklin gothic demi\"> (Fig.&nbsp;1)<\/span> [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19711 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/abb1_oh4_s28.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/568;height:310px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"568\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Questa combinazione offre anche la speranza di stimolare il sistema immunitario con una terapia combinata. La risposta alla sola immunoterapia era ancora scarsa, pari al 27%. Tuttavia, insieme alla TACE\/SIRT, si spera in tassi di risposta pi\u00f9 elevati attraverso il percorso di distruzione del tumore, rilascio di TAA, stimolazione del sistema immunitario e, auspicabilmente, una risposta pi\u00f9 forte degli immunoterapici contro l&#8217;HCC. Nel caso terapeutico ideale, si verifica non solo un effetto additivo, ma addirittura sinergico.<\/p>\n<p>\n<em>Congresso:&nbsp;GI-Oncologia 2022<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Reig M, Forner A, Rimola J, et al: Strategia BCLC per la previsione della prognosi e la raccomandazione del trattamento: l&#8217;aggiornamento del 2022. J Hepatol 2022; 76(3): 681-693; doi: 10.1016\/j.jhep.2021.11.018.<\/li>\n<li>GI-Oncologia 2022 &#8211; 18\u00b0 aggiornamento interdisciplinare; evento in aula l&#8217;11.6.2022 a Wiesbaden (D)<\/li>\n<li>Galle PR, Finn RS, Qin S, et al: ASCO GI 2020; Abstr 476; doi: 10.1200\/JCO.2020.38.4_suppl.476.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA 2022; 10(4): 28-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Le piccole modifiche apportate nell&#8217;aggiornamento BCLC 2022 possono avere un grande impatto nella terapia locale dei pazienti con HCC in stadio da 0 a C. 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