{"id":324547,"date":"2022-10-10T01:00:00","date_gmt":"2022-10-09T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/strategia-terapeutica-orientata-ai-sintomi-la-pazienza-paga\/"},"modified":"2022-10-10T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-09T23:00:00","slug":"strategia-terapeutica-orientata-ai-sintomi-la-pazienza-paga","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/strategia-terapeutica-orientata-ai-sintomi-la-pazienza-paga\/","title":{"rendered":"Strategia terapeutica orientata ai sintomi – la pazienza paga"},"content":{"rendered":"

Nella pratica clinica, \u00e8 diventato evidente che la classificazione dei sottotipi usata in precedenza non riflette adeguatamente il collettivo dei pazienti con rosacea. Questo perch\u00e9 i diversi sintomi spesso si sovrappongono e le transizioni sono fluide. Questo si riflette meglio nell’approccio basato sul fenotipo, con importanti implicazioni per un trattamento mirato. Oltre al principio attivo appropriato, anche l’aderenza alla terapia e le aspettative del paziente sono fattori decisivi. Il successo visibile del trattamento spesso appare solo dopo alcuni mesi. <\/strong><\/p>\n

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I sintomi caratteristici della rosacea sono l’eritema transitorio o persistente con teleangectasie; nel decorso successivo, spesso si formano papule e pustole e pu\u00f2 verificarsi un linfedema. Inoltre, possono verificarsi placche, secchezza cutanea, fimosi degli acini del viso e coinvolgimento degli occhi. I pazienti affetti da rosacea soffrono anche di sintomi come bruciore, tensione, bruciore e sensazione di calore [1]. Dal momento che la classificazione dei sottotipi (eritema, papulopustoloso, fima, oculare) che era comune fino a pochi anni fa non riflette sufficientemente le manifestazioni osservate nella pratica, il gruppo ROSCO (ROSazea COsensus) ha proposto invece una diagnosi basata sul fenotipo [2\u20134]. \u00c8 vero che ci sono pazienti che mostrano solo eritema o teleangectasia o solo papule o pustole. “Ma molto pi\u00f9 comune \u00e8 la sovrapposizione di questi sintomi”, ha spiegato il Prof. Dr. med. Martin Schaller, University Skin Clinic T\u00fcbingen (D) [5]. Spesso coesistono segni clinici diversi. Alla luce di questi risultati, gli esperti nazionali e internazionali hanno definito un algoritmo terapeutico basato sul fenotipo, che essenzialmente propaga un approccio terapeutico orientato ai sintomi. Questo \u00e8 descritto in dettaglio, ad esempio, nella versione aggiornata della linea guida s2k pubblicata nel 2022 [1]. Lo spettro delle opzioni di trattamento farmacologico comprende preparazioni topiche e terapie sistemiche, per cui sono possibili anche terapie combinate, soprattutto nei casi pi\u00f9 gravi (Fig. 1, box) <\/strong>. Il relatore sottolinea che spesso ci vuole molto tempo prima che una terapia di successo diventi evidente. “La terapia della rosacea \u00e8 una maratona”, afferma il Prof. Schaller e spiega: “Bisogna trattare per mesi per condurre i pazienti a una terapia di successo” [5]. \u00c8 importante informare i pazienti su questo aspetto prima della terapia.<\/p>\n

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Contrasta le papule, le pustole e l’eritema con i prodotti topici.<\/h2>\n

Il metronidazolo \u00e8 uno dei terapici locali pi\u00f9 utilizzati per la rosacea [1]. Questa sostanza antibiotica e antiparassitaria ha dimostrato di ridurre le papule e le pustole infiammatorie. Il vasocostrittore topico brimonidina (0,33% gel) \u00e8 consigliato per il trattamento dell’eritema centrofacciale persistente. La brimonidina \u00e8 un agonista altamente selettivo del recettore alfa-2-adrenergico. Nella pelle del viso dei pazienti affetti da rosacea, la sua attivit\u00e0 vasocostrittrice diretta porta a una forte e temporanea costrizione delle arteriole dermiche dilatate e quindi a un’attenuazione dell’eritema. Questo effetto inizia gi\u00e0 20-30 minuti dopo l’applicazione topica di un gel di brimonidina allo 0,33%, raggiunge il massimo dopo 3-6 ore e dura per un totale di 8-10 ore [1]. Quando il legame della brimonidina con il recettore alfa-2 diminuisce e la sostanza viene scomposta, la vasodilatazione riprende e l’eritema ritorna. L’efficacia e la tollerabilit\u00e0 sono state confermate in due studi clinici paralleli randomizzati e controllati e in uno studio a lungo termine [6\u20138]. Oltre al suo effetto vasocostrittore, la brimonidina ha anche un effetto antinfiammatorio [9].<\/p>\n

Beta-bloccanti: efficaci contro le vampate aggiuntive<\/h2>\n

Il carvedilolo \u00e8 un  bloccante non selettivo dei recettori \u03b2 con attivit\u00e0 \u03b11-antagonista che pu\u00f2 essere preso in considerazione per la terapia sistemica dei sintomi persistenti di eritema e vampate di calore della rosacea. L’effetto si basa su diversi fattori. Il blocco dei recettori \u03b2-adrenergici nella muscolatura liscia dei vasi sanguigni cutanei porta alla vasocostrizione. Anche l’ansia e la tachicardia, che possono scatenare un’esacerbazione dei sintomi delle vampate, sono attenuate. Il carvedilolo ha anche propriet\u00e0 antiossidanti e antinfiammatorie. La dose standard \u00e8 di 2\u00d7 25 mg al giorno [5]. Per l’eritema persistente, 6,25 mg due volte al giorno gradualmente, poi fino a 12,5 mg tre volte. “Con molti pazienti si nota un chiaro miglioramento dopo 2-3 settimane”, afferma il Prof. Schaller [5].<\/p>\n

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Trattamento topico o sistemico o entrambi?<\/strong>
\n Secondo la linea guida, la terapia topica \u00e8 sufficiente in molti casi per il trattamento dell’eritema transitorio o persistente, nonch\u00e9 di papule e pustole di gravit\u00e0 lieve o moderata [1]. Ma anche le forme gravi e altamente infiammatorie di rosacea vengono trattate topicamente in combinazione con terapie sistemiche. Per il trattamento topico della rosacea, sono disponibili prove per i medicinali contenenti metronidazolo (gel, crema), brimonidina gel e ivermectina crema basate su studi randomizzati, controllati con veicolo, in doppio cieco o studi testa a testa [11]. Altri prodotti topici sono utilizzati off-label per la rosacea, tra cui l’acido azelaico in Svizzera. La scelta del rispettivo agente e della sua concentrazione viene effettuata individualmente in base alle caratteristiche fenotipiche della rosacea presenti in ogni caso, nonch\u00e9 alla natura acuta della malattia e al tipo di pelle del paziente [1]. Nelle forme gravi, altamente infiammatorie, la terapia topica \u00e8 combinata con il trattamento sistemico [1].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Con l’isotretinoina, si assicuri di utilizzare un dosaggio basso.<\/h2>\n

In diversi studi, il derivato dell’acido della vitamina A, l’isotretinoina, \u00e8 stato in grado di apportare un miglioramento nella rosacea [1]. \u00c8 importante utilizzare un dosaggio basso. In contrasto con il dosaggio abituale di 0,5-1,0 mg\/kg di peso corporeo (bw) al giorno, una dose inferiore come 10-20 mg al giorno pu\u00f2 essere trattata con successo con un profilo di effetti collaterali molto pi\u00f9 basso. Il Prof. Schaller ha avuto ottime esperienze con 10 mg di isotretinoina al giorno e, a seconda del decorso della malattia, l’intervallo di dosaggio pu\u00f2 essere esteso a ogni secondo o terzo giorno [5]. Anche i pazienti con rosacea extrafacciale o con una componente granulomatosa rispondono molto bene a questo trattamento. Nella rosacea oculare, la terapia con isotretinoina a basso dosaggio di 10 mg al giorno non \u00e8 controindicata, ma spesso porta ad un miglioramento dei sintomi oculari. Nei pazienti con morbo di Morbihan, la combinazione di isotretinoina a basso dosaggio (10 mg\/d) con un antistaminico (ad esempio, desloratadina 5 mg\/d) si \u00e8 dimostrata efficace – ma i pazienti devono essere informati che si tratta di una terapia a lungo termine. Tuttavia, l’esperienza dimostra che i sintomi migliorano significativamente dopo 1-2 anni di trattamento. Il motivo per cui l’isotretinoina \u00e8 una terapia off-label, nonostante le buone prove, \u00e8 spiegato dal fatto che la dermatite indotta dall’isotretinoina si \u00e8 verificata negli studi di registrazione ad un dosaggio elevato e questo \u00e8 stato interpretato come un peggioramento della rosacea, ha spiegato il relatore [5].<\/p>\n

L’azitromicina pu\u00f2 essere presa in considerazione come trattamento di seconda linea.<\/h2>\n

Il livello di evidenza per l’azitromicina nella rosacea \u00e8 basso in una revisione Cochrane, ma l’azitromicina \u00e8 uno dei macrolidi che possono essere utilizzati, soprattutto nei casi di intolleranza alle tetracicline o di controindicazioni [1,10]. Il Prof. Schaller ha avuto anche una buona esperienza con i pazienti affetti da rosacea fulminante, una forma molto debilitante di rosacea [5]. L’azitromicina \u00e8 un macrolide con un forte effetto antinfiammatorio e una lunga emivita di 2-4 giorni. Dopo la somministrazione orale, viene rapidamente assorbito nella circolazione, immagazzinato nello spazio intracellulare e da l\u00ec rilasciato lentamente. Il Prof. Schaller raccomanda un dosaggio di 500 mg 3\u00d7\/settimana per quattro settimane, seguito da 2\u00d7\/settimana e 1\u00d7\/settimana per altre quattro settimane [5]. Se necessario, pu\u00f2 essere eseguita anche una terapia di mantenimento con somministrazione di azitromicina una volta alla settimana.<\/p>\n

Punta anche ad alleviare i sintomi invisibili<\/h2>\n

Non solo le manifestazioni cliniche visibili della rosacea, ma anche i sintomi invisibili possono portare a un alto livello di sofferenza. “I pazienti spesso presentano anche bruciore, bruciore, secchezza e prurito”, afferma il Prof. Schaller [5]. In uno studio condotto su 25 pazienti affetti da rosacea, \u00e8 stato dimostrato che questi disturbi percepiti soggettivamente erano significativamente alleviati dal trattamento con la crema all’ivermectina. Al basale, il 50% dei pazienti presentava un bruciore e un’irritazione moderati o gravi; alla settimana 16, l’80% era privo di sintomi. Risultati simili sono stati osservati per la secchezza e il prurito.<\/p>\n

\nCongresso: Aggiornamento sull’infiammazione a Lubecca<\/em><\/p>\n

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\nLetteratura:<\/p>\n

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  1. Linea guida S2k: “Rosacea”, 2022, numero di registro AWMF 013-065.<\/li>\n
  2. Wilkin J, et al: Classificazione standard della rosacea: Rapporto del Comitato di esperti della National Rosacea Society sulla classificazione e la stadiazione della rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.<\/li>\n
  3. Tan J, et al: Aggiornamento della diagnosi, classificazione e valutazione della rosacea: raccomandazioni del panel globale ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 431-438.<\/li>\n
  4. Schaller M, et al: Raccomandazioni per la diagnosi, la classificazione e la gestione della rosacea: aggiornamento del panel globale ROSacea COnsensus 2019. Br J Dermatol 2020; 182(5): 1269-1276.<\/li>\n
  5. “Criteri diagnostici, classificazione e algoritmo terapeutico della rosacea”, Prof. Dr. med. Martin Schaller, Inflammation Update L\u00fcbeck, 05.03.2022.<\/li>\n
  6. Fowler J, et al: Il gel topico una volta al giorno di brimonidina tartrato 0,5% \u00e8 un nuovo trattamento per l’eritema facciale da moderato a grave della rosacea: risultati di due studi multicentrici, randomizzati e controllati con veicolo. Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.<\/li>\n
  7. Fowler J, Jr, et al: Efficacia e sicurezza del gel topico una volta al giorno di brimonidina tartrato 0,5% per il trattamento dell’eritema facciale da moderato a grave della rosacea: risultati di due studi pivotali randomizzati, in doppio cieco e controllati con veicolo. J Drugs Dermatol 2013; 12(6): 650-656.<\/li>\n
  8. Moore A, et al: Sicurezza ed efficacia a lungo termine del gel topico una volta al giorno di brimonidina tartrato 0,5% per il trattamento dell’eritema facciale da moderato a grave della rosacea: risultati di uno studio in aperto di 1 anno. J Drugs Dermatol 2014; 13(1): 56-61.<\/li>\n
  9. Piwnica D, et al.: Vasocostrizione e propriet\u00e0 antinfiammatorie dell’agonista selettivo del recettore \u03b1-adrenergico brimonidina. J Dermatol Sci 2014; 75(1): 49-54.<\/li>\n
  10. van Zuuren EJ, et al: Interventi per la rosacea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4): Cd003262.<\/li>\n
  11. Gollnick H, et al: Isotretinoina sistemica nel trattamento della rosacea – studio clinico randomizzato controllato con doxiciclina e placebo. JDDG 2010; 8(7): 505-515.<\/li>\n
  12. Schaller M, et al: Gestione della rosacea: aggiornamento sulle misure generali e sulle opzioni di trattamento topico. JDDG 2016; 14 Suppl 6: 17-27.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA DERMATOLOGICA 2022; 32(4): 46-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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