{"id":325147,"date":"2022-07-25T14:00:00","date_gmt":"2022-07-25T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/puntare-su-un-trattamento-multifattoriale-piuttosto-che-glucocentrico\/"},"modified":"2022-07-25T14:00:00","modified_gmt":"2022-07-25T12:00:00","slug":"puntare-su-un-trattamento-multifattoriale-piuttosto-che-glucocentrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/puntare-su-un-trattamento-multifattoriale-piuttosto-che-glucocentrico\/","title":{"rendered":"Puntare su un trattamento multifattoriale piuttosto che glucocentrico."},"content":{"rendered":"

Per proteggere il cuore e i reni, si raccomanda sempre pi\u00f9 spesso di associare inizialmente la metformina con un inibitore SGLT-2 o un agonista del recettore GLP-1. Al contrario, le sulfoniluree e gli inibitori della DPP-4 sono diventati meno importanti. Tuttavia, non tutti i pazienti in Svizzera che potrebbero beneficiare dei vantaggi dei nuovi gruppi di farmaci li ricevono effettivamente. A questo proposito, gli esperti ritengono che sia necessario recuperare il ritardo – e per buone ragioni.<\/strong><\/p>\n

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Le attuali raccomandazioni della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 forniscono una buona base al medico di base per scegliere la migliore strategia terapeutica possibile insieme al paziente, spiega il Prof. Roger Lehmann, MD, Capo del Dipartimento di Endocrinologia, Diabetologia e Nutrizione Clinica dell’Ospedale Universitario di Zurigo. [1,2]. Nel contesto della moderna terapia del diabete, il controllo glicemico \u00e8 un obiettivo terapeutico importante, ma si punta a una riduzione del rischio multifattoriale oltre a questo (riquadro, Fig. 1)<\/span>. I criteri pi\u00f9 importanti per la decisione terapeutica possono essere chiariti sulla base delle seguenti quattro domande:<\/p>\n

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  1. Il paziente ha bisogno di insulina?<\/span> Questo vale per circa il 25% dei diabetici di tipo 2. In questi casi, si pu\u00f2 iniziare con l’insulina basale o con l’insulina coformulata.<\/li>\n
  2. L’eGFR \u00e8 inferiore a 60 ml\/min?<\/span> Questo vale anche per circa un quarto dei pazienti. In questo caso, la raccomandazione \u00e8 di prescrivere un SGLT-2-i o un GLP-1-RA.<\/li>\n
  3. Il paziente ha una malattia cardiovascolare?<\/span> Questo \u00e8 stato il caso per un quarto o un terzo. In questi casi si dovrebbero utilizzare anche SGLT-2-i o GLP-1-RA.<\/li>\n
  4. \u00c8 presente un’insufficienza cardiaca?<\/span> Questo \u00e8 soddisfatto da circa il 10-25% dei diabetici di tipo 2. In questo caso, per tutte le forme di insufficienza cardiaca, dovrebbe essere prescritto l’SGLT-2-i.<\/li>\n<\/ol>\n

    Sebbene la terapia di prima linea sia ancora la metformina, a condizione che la velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare (eGFR) sia superiore a 30 ml\/min, in molti casi \u00e8 utile la combinazione con un SGLT-2-i e\/o un GLP-1 RA. Se non \u00e8 efficace, dovrebbe essere prescritta una tripla combinazione di metformina pi\u00f9 SGLT-2-i pi\u00f9 GLP-1-RA, consiglia il relatore. Se neanche questo ha successo, \u00e8 indicata l’insulina.<\/p>\n

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    Si raccomanda la combinazione precoce con SGLT-2-i e\/o GLP-1-RA<\/h2>\n

    Sia l’SGLT-2-i che il GLP-1-RA – a differenza della metformina – hanno dimostrato negli studi sui grandi endpoint cardiovascolari di avere un beneficio aggiuntivo in termini di MACE a 3 punti e di prevenzione dell’insufficienza cardiaca, oltre a un effetto positivo sul mantenimento dell’eGFR. Il Prof. Lehmann sostiene che soprattutto i diabetici di tipo 2 che hanno una malattia renale cronica dovrebbero tutti ricevere un SGLT-2-i o un GLP-1-RA – ma attualmente solo circa la met\u00e0 dei pazienti con questa indicazione viene prescritta. La raccomandazione ufficiale che la terapia con SGLT-i pu\u00f2 essere mantenuta fino a quando non \u00e8 necessaria la dialisi \u00e8 stata fatta finora solo per canagliflozin, ma in base ai dati attuali questo dovrebbe valere anche per empagliflozin, dapagliflozin e ertugliflozin. “Ci vorr\u00e0 del tempo prima che arrivino le raccomandazioni ufficiali”, spiega il relatore [1].<\/p>\n

    Per quanto riguarda il rischio cardiovascolare, \u00e8 importante considerare non solo un periodo di dieci anni, ma l’intero arco della vita. Il corrispondente rischio cumulativo di un’HbA1c mal controllata per molti anni \u00e8 considerevole.<\/p>\n

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    Tenere conto delle caratteristiche individuali del paziente<\/h2>\n

    La terapia multifattoriale del diabete comprende anche il trattamento di altri importanti fattori di rischio, in particolare l’ipertensione, il fumo e la dislipidemia. Nei diabetici di tipo 2 di et\u00e0 superiore a 50 anni, una riduzione delle LDL di 1 mmol, una riduzione del rischio cardiovascolare del 50-55%, ha spiegato il relatore. Nei pazienti obesi e in genere quando si desidera una perdita di peso, nonch\u00e9 nei pazienti pi\u00f9 giovani con una lunga aspettativa di vita, i GLP-1-RA sono pi\u00f9 adatti come combinazione iniziale con la metformina. Numerosi studi dimostrano che i GLP-1-RA riducono l’infiammazione caratteristica del diabete di tipo 2, sia cardiaca che vascolare [3]. “Sicuramente sono da preferire agli inibitori della DPP-4”, aggiunge il relatore. Il principale meccanismo d’azione del GLP-1-RA \u00e8 quello di aumentare l’insulina, diminuire il glucagone e ridurre l’appetito. Secondo i dati attuali, gli SGLT-2-i hanno un piccolo vantaggio rispetto ai GLP-1-RA nella riduzione dell’eGFR [1]. (Tab. 1).<\/span> Altre caratteristiche del paziente che sono pi\u00f9 indicative di SGLT-2-i sono: Sospetto di insufficienza cardiaca ed et\u00e0 avanzata. Nei pazienti che non possono tollerare il GLP-1-RA, si pu\u00f2 utilizzare l’SGLT-2-i se l’IMC \u00e8 inferiore a 28.   Il Prof. Lehmann descrive i meccanismi d’azione dell’SGLT-2-i come segue: “Il glucosio viene filtrato nel rene e il 90% del riassorbimento avviene attraverso l’SGLT-2 – se si inibisce questo, una parte sostanziale del glucosio viene escreta nelle urine” [1]. Pi\u00f9 bassa \u00e8 la funzione renale, meno zucchero viene escreto e minore \u00e8 la riduzione dell’HbA1c. “Ma l’effetto nefroprotettivo rimane”, sottolinea il relatore [1]. Il principale effetto collaterale di SGLT-2-i \u00e8 rappresentato dalle infezioni micotiche genitali, in quanto l’escrezione di glucosio nelle urine offre condizioni di crescita ottimali per la Candida.<\/p>\n

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    Cautela con le sulfoniluree e gli inibitori della DPP-4<\/h2>\n

    Le sulfoniluree, che in passato erano utilizzate anche in Svizzera, hanno perso la loro importanza in questo Paese. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto principalmente all’aumento di peso evidenziato negli studi e all’aumento del rischio di ipoglicemia, spiega il Prof. Lehmann. Tuttavia, i sottotipi di diabete MODY 1, MODY 3 e il diabete neonatale rispondono molto bene alle sulfoniluree e questa opzione terapeutica potrebbe quindi essere presa in considerazione per i pazienti interessati, ha precisato il relatore. \u00c8 importante notare, tuttavia, che le sulfoniluree non devono mai essere somministrate in combinazione con l’insulina, poich\u00e9 ci\u00f2 comporta un rischio di ipoglicemia 40 volte maggiore. Anche gli inibitori della DPP-4 hanno perso importanza. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto principalmente alla mancanza di ulteriori benefici cardiovascolari negli studi con endpoint corrispondenti (CARMELINA, TECOS, SAVOR-TIMI) [1,5\u20137]. Ci sono diverse spiegazioni per il fatto che gli inibitori della DPP-4 sono comunque utilizzati frequentemente: da un lato, questi farmaci abbassano in modo affidabile l’HbA1c, dall’altro, possono essere prescritti senza complicazioni e non provocano ipoglicemia o aumento di peso. Tuttavia, poich\u00e9 gli inibitori della DPP-4 non hanno mostrato effetti sugli eventi cardiovascolari, oggi sono considerati solo una seconda scelta dopo la metformina, spiega il relatore. Perch\u00e9: “Tutti i pazienti con diabete di tipo 2 hanno un rischio elevato o molto elevato”, afferma il Prof. Lehmann.<\/p>\n

    Cos’altro \u00e8 importante considerare? Secondo le “Regole per i giorni di malattia” dello SGED, l’assunzione di metformina e SGLT-2-i deve essere temporaneamente sospesa in presenza dei seguenti sintomi: vomito, diarrea, ricovero in ospedale, intervento chirurgico (anche ad esempio prima della colonscopia). Ci\u00f2 \u00e8 dovuto al rischio di chetoacidosi con SGLT-2-i e di acidosi lattica con la metformina, secondo il relatore [1,4].<\/p>\n

    Congresso: Aggiornamento della medicina interna generale FomF<\/em><\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. “Diabete di tipo 2 – Una panoramica”, Prof. Roger Lehmann, MD, Forum per la Formazione Medica Continua, Aggiornamento, 19.05.2022<\/li>\n
    2. Lehmann R, et al.: Raccomandazioni della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED\/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, 2020; www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sged-empfehlungen-diabetologie, (ultimo accesso 30.06.2022).<\/li>\n
    3. Drucker DJ: La biologia cardiovascolare del Peptide-1 glucagone-simile. Cell Metab 2016; 12; 24: 15-30.<\/li>\n
    4. SGED: Regole sui giorni di malattia, www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sick-day-rules-card, (ultimo accesso 30.06.2022).<\/li>\n
    5. Rosenstock J, et al; Investigatori CARMELINA. Effetto di Linagliptin vs Placebo sugli eventi cardiovascolari maggiori negli adulti con diabete di tipo 2 e alto rischio cardiovascolare e renale: lo studio clinico randomizzato CARMELINA. JAMA 2019; 321(1): 69-79.<\/li>\n
    6. Green JB, et al; Gruppo di studio TECOS. Effetto di Sitagliptin sugli esiti cardiovascolari nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2015; 373(3): 232-242.<\/li>\n
    7. Scirica BM, et al; Comitato direttivo e sperimentatori SAVOR-TIMI 53. Saxagliptin e gli esiti cardiovascolari nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(14): 1317-1326.<\/li>\n
    8. Schneider L, Lehmann R: Supporto decisionale per la terapia personalizzata nel diabete mellito di tipo 2. “Guida svizzera al diabete”. Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA GP 2022; 17(7): 20-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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