{"id":325228,"date":"2022-08-13T01:00:00","date_gmt":"2022-08-12T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/non-e-sempre-necessario-che-si-tratti-di-un-oppioide\/"},"modified":"2022-08-13T01:00:00","modified_gmt":"2022-08-12T23:00:00","slug":"non-e-sempre-necessario-che-si-tratti-di-un-oppioide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/non-e-sempre-necessario-che-si-tratti-di-un-oppioide\/","title":{"rendered":"Non \u00e8 sempre necessario che si tratti di un oppioide."},"content":{"rendered":"

Per i pazienti con malattie reumatiche, il dolore \u00e8 il problema centrale. Tuttavia, studi recenti dimostrano che \u00e8 possibile che i biologici influenzino l’esperienza del dolore e che gli inibitori della JAK possono fornire un miglioramento rapido e diretto del dolore acuto e grave, non dovuto alla riduzione dell’infiammazione. Tuttavia, se necessario, \u00e8 necessario ricorrere agli antidolorifici convenzionali.<\/strong><\/p>\n

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Il dolore da moderato a grave, corrispondente a un punteggio di 7-10 sulla Scala Analogica Visiva (VAS), di solito diminuisce addirittura nell’artrite reumatoide (RA) nel corso della durata della malattia, il che pu\u00f2 anche essere attribuito al miglioramento delle terapie. Secondo i dati della documentazione di base del Centro tedesco per il reumatismo di Berlino, il 26% dei pazienti riferiva ancora di provare un forte dolore nel 2001. Nel 2018 e nel 2019, era solo del 14-15%. Tuttavia, il dolore continua ad avere un impatto significativo sulla qualit\u00e0 di vita dei pazienti con RA.<\/p>\n

Solo poche persone hanno riferito un dolore basso o un punteggio di 4-6 sulla scala del dolore VAS. La percentuale di pazienti con dolore grave \u00e8 elevata nelle malattie reumatiche infiammatorie. Per la spondilite anchilosante, la percentuale di persone con dolore moderato e grave era del 17-18% nel 2019. I valori erano leggermente pi\u00f9 bassi nei pazienti con lupus. Ma anche in questo caso, circa il 10-11% ha un dolore grave. Indipendentemente dall’et\u00e0 o dalla durata della malattia, i pazienti hanno dichiarato che il dolore era il problema che limitava maggiormente la loro qualit\u00e0 di vita, prima delle difficolt\u00e0 nell’affrontare la vita quotidiana, della mobilit\u00e0 ridotta o dell’ansia. Le terapie farmacologiche sono destinate a fornire sollievo in questo caso.<\/p>\n

Gli oppioidi per ridurre il dolore<\/h2>\n

Per il dolore grave, ai pazienti con RA, spondilite anchilosante (AS), artrite psoriasica (PsA) e lupus eritematoso sistemico (LES) vengono prescritti oppioidi in proporzione per ridurre il dolore. Un’analisi Cochrane [1] ha dimostrato che erano superiori al placebo in termini di riduzione del dolore. Non erano superiori nel numero di interruzioni dovute ad analgesia inadeguata (RR 0,82; 95% CI 0,34-2,0). Il tasso di interruzione della terapia con oppioidi era pi\u00f9 spesso dovuto a effetti collaterali come nausea, vomito, vertigini o costipazione. Tuttavia, le prescrizioni di oppioidi sono in aumento [2]. Le raccomandazioni terapeutiche tendono all’uso di oppioidi per il dolore grave, come dimostrato non solo nella documentazione di base del Centro tedesco per il reumatismo di Berlino, ma anche nel Registro americano Corrona.<\/p>\n

Trattamento antinfiammatorio<\/h2>\n

Il dolore pu\u00f2 essere ridotto anche trattando con successo l’infiammazione che pu\u00f2 scatenarlo. Questo \u00e8 stato studiato nella Canadian Early Arthritis Cohort (CATCH) con 1270 pazienti che avevano una durata media dei sintomi di 5,8 mesi [3]. Di conseguenza, dei pazienti con RA precoce che avevano ricevuto un anno di trattamento antinfiammatorio, solo il 24% aveva ancora un dolore permanente >4 secondo la Scala di Valutazione Numerica (NRS). All’inizio della terapia, era del 64%. Un punteggio NRS <4 corrisponde allo Stato Sintomatologico Accettabile dal Paziente (PASS), un dolore appena tollerabile per i pazienti. Il dolore diffuso (o fibromialgia RA) \u00e8 stato avvertito dal 9% inizialmente e solo dal 5% dopo un anno di trattamento antinfiammatorio.<\/p>\n

Riduzione del dolore attraverso la terapia di modellazione delle citochine<\/h2>\n

Le citochine svolgono un ruolo importante nella comprensione del dolore. Come sostanze messaggere, influenzano la trasmissione del dolore a diversi livelli, come citochine proinfiammatorie e antinfiammatorie, fino al midollo spinale e infine a quello sopraspinale. Le citochine sono in grado di attraversare la barriera emato-encefalica e di inviare segnali infiammatori dalla periferia al sistema nervoso centrale.<\/p>\n

Questo \u00e8 possibile sia attraverso i fori negli organi circumventricolari, sia attraverso vari meccanismi di trasporto che trasportano attivamente le citochine o altre sostanze attraverso la barriera emato-encefalica. I segnali raggiungono il sistema nervoso centrale (SNC) attraverso il nervo vago, in modo che le citochine proinfiammatorie vi arrivino di conseguenza o anche informazioni che possono influenzare e possibilmente ridurre l’esperienza del dolore.<\/p>\n

Il fattore di necrosi tumorale (TNF)-alfa \u00e8 una sostanza messaggera che promuove i processi infiammatori nelle malattie reumatiche. Gli inibitori del TNF-alfa possono bloccare l’infiammazione e sono utilizzati, tra l’altro, nei casi gravi di RA. I biologici disponibili in commercio per la terapia delle malattie reumatiche che inibiscono l’effetto del TNF-alfa includono adalimumab, infliximab o golimumab.<\/p>\n

I ricercatori di Erlangen hanno studiato la conduzione del segnale nel dolore. Il dolore \u00e8 stato indotto deliberatamente nelle articolazioni gonfie applicando una pressione, al fine di tracciare successivamente i punti in cui i segnali corrispondenti si sono verificati ovunque in una fMRI. Questo momento segna il “Giorno Zero”. Dopo soli tre giorni di terapia anti-TNF, i responder hanno mostrato una riduzione dei segnali e un corrispondente cambiamento nella ricezione del dolore nel cervello in una rinnovata fMRI, senza che in quel momento ci fosse gi\u00e0 un cambiamento nell’infiammazione periferica dell’articolazione. I non rispondenti non hanno mostrato tali risposte alterate al dolore. Questo indica che la terapia anti-TNF-alfa non solo inibisce i processi infiammatori, ma ha anche un effetto sul sistema nervoso centrale e sulla sensazione di dolore.<\/p>\n

Riduzione del numero di articolazioni gonfie attraverso i biologici.<\/h2>\n

Un’ulteriore prova di questo effetto delle terapie con citochine proviene da un’analisi degli studi di fase 3 di tocilizumab (TCZ) sull’influenza dei biologici sull’esito riferito dal paziente (PRO): IL-6R-AK. La risposta alla terapia \u00e8 stata definita qui come una riduzione del numero di articolazioni gonfie, la conta delle articolazioni gonfie (SJC). Il confronto tra i responder e i non responder, cio\u00e8 i pazienti che non hanno registrato un miglioramento di almeno il 20% nella SJC, ha mostrato che il dolore \u00e8 diminuito in modo significativo nei responder, soprattutto rispetto al gruppo placebo dopo 24 settimane. \u00c8 interessante notare che anche il dolore \u00e8 stato ridotto nei non rispondenti rispetto al gruppo placebo. Anche in questo caso, il blocco dell’interleuchina-6 \u00e8 stato in grado di influenzare il dolore senza influenzare l’infiammazione (Fig. 1A+B)<\/span> [4].<\/p>\n

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Riduzione rapida del dolore grazie agli inibitori della JAK<\/h2>\n

L’effetto degli inibitori della JAK sul dolore, e in particolare sul “peggior dolore articolare”, il dolore pi\u00f9 grave, \u00e8 stato analizzato in modo pi\u00f9 dettagliato negli studi di fase 3. Con baricitinib, a volte si \u00e8 ottenuto un miglioramento del dolore gi\u00e0 al terzo giorno. A partire dal 17\u00b0 giorno, \u00e8 stato dimostrato che baricitinib riduce il dolore pi\u00f9 di adalimumab [5].<\/p>\n

Per tofacitinib, \u00e8 stato anche dimostrato negli studi di fase 3 e in relazione ai pazienti con artrite psoriasica, che solo il 25% della riduzione del dolore prodotta da tofacitinib era dovuta a una diminuzione dell’infiammazione, dei livelli di proteina C-reattiva (CRP) e di SJC (effetto indiretto). Il 74,1% della riduzione del dolore si \u00e8 dimostrato un effetto diretto sul dolore, indipendente dall’antinfiammatorio.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
    \n
  • Il dolore rimane un problema importante dei pazienti con malattie reumatiche .<\/li>\n
  • Utilizzi gli antidolorifici convenzionali secondo le necessit\u00e0 – gli oppioidi solo con un piano di trattamento appropriato.<\/li>\n
  • I biologici mostrano un’influenza centrale sull’esperienza del dolore.<\/li>\n
  • Gli inibitori della JAK spesso forniscono anche un rapido miglioramento del dolore acuto scatenato dall’infiammazione (ulteriori effetti anti-nocicettivi?).<\/li>\n<\/ul>\n

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    Fonte: Terapia del dolore reumatologico: cosa c’\u00e8 oltre gli oppioidi? StreamedUp! Rheumatism Live: Pain; 24.05.2022.<\/em><\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Whittle SL, Richards BL, Husni E, et al.: Terapia oppioide di intervento per il trattamento del dolore da artrite reumatoide. Cochrane Database Syst Rev 2011; doi: 10.1002\/14651858.CD003113.pub3.<\/li>\n
    2. H\u00e4user W, Bock F, Engeser P, et al: Uso di oppioidi a lungo termine nel dolore non tumorale. Dtsch \u00c4rztebl Int 2014; 111(43): 732-740; doi: 10.3238\/arztebl.2014.0732.<\/li>\n
    3. Lee YC, Napadow V, Loggia ML: Connettivit\u00e0 funzionale: analizzare la relazione tra il cervello e la “centralizzazione del dolore” nell’artrite reumatoide. Arthritis Rheumatol 2018; 70(7): 977-980; doi: 10.1002\/art.40454.<\/li>\n
    4. Sebba A, Han J, Mohan SV, et al: Dolore e altri risultati riferiti dai pazienti nei pazienti con artrite reumatoide che hanno ottenuto o meno una risposta al trattamento in base al miglioramento delle articolazioni gonfie negli studi clinici con Tocilizumab. ACR Convergence 2020, abstract n. 1237.<\/li>\n
    5. Keystone EC, Taylor PC, Tanaka Y, et al: Esiti riferiti dai pazienti di uno studio di fase 3 su baricitinib rispetto a placebo o adalimumab nell’artrite reumatoide: analisi secondarie dello studio RA-BEAM. Ann Rheum Dis 2017; 76(11): 1853-1861; doi: 10.1136\/annrheumdis-2017-211259.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PAIN & GERIATURE 2022; 4(1-2): 22-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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