{"id":325429,"date":"2022-07-02T14:00:00","date_gmt":"2022-07-02T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nuove-armi-nella-lotta-contro-il-les\/"},"modified":"2022-07-02T14:00:00","modified_gmt":"2022-07-02T12:00:00","slug":"nuove-armi-nella-lotta-contro-il-les","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/nuove-armi-nella-lotta-contro-il-les\/","title":{"rendered":"Nuove armi nella lotta contro il LES"},"content":{"rendered":"<p><strong>Il lupus eritematoso sistemico (LES) \u00e8 spesso una grande sfida non solo per le persone colpite, ma anche per i medici. Nonostante le numerose opzioni terapeutiche, il trattamento \u00e8 di solito una passeggiata sul filo del rasoio tra una pericolosa attivit\u00e0 autoimmune e l&#8217;immunosoppressione con molti effetti collaterali. Le attuali linee guida servono come supporto per una terapia ottimale. Grazie ai nuovi farmaci approvati, i limiti della terapia guida possono essere ampliati.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Il LES \u00e8 una malattia multiorgano con un aspetto sfaccettato. In genere, la malattia ha un decorso recidivante. Tenere sotto controllo questi episodi non \u00e8 sempre facile. Tuttavia, l&#8217;obiettivo dovrebbe essere quello di ottenere la pi\u00f9 bassa attivit\u00e0 di malattia possibile. Questo perch\u00e9 le recidive causano danni irreversibili, che sono associati a una prognosi sfavorevole. Ma come si pu\u00f2 contenere l&#8217;attivit\u00e0 della malattia?<\/p>\n<h2 id=\"valutazione-dellattivita-della-malattia\">Valutazione dell&#8217;attivit\u00e0 della malattia<\/h2>\n<p>Il lupus eritematoso sistemico \u00e8, come suggerisce il nome, sistemico. Pertanto, per valutare l&#8217;attivit\u00e0 della malattia si utilizzano principalmente vari punteggi clinici che mappano pi\u00f9 sistemi di organi. Lo SLEDAI, il BILAG, lo SLAM, il LAI e l&#8217;ECLAM sono tutti punteggi affidabili e funzionali per valutare l&#8217;attivit\u00e0 del lupus. Nelle attuali linee guida dell&#8217;EULAR <em>(European Alliance Of Associations For Rheumatology) <\/em>, tuttavia, vengono utilizzati principalmente lo SLEDAI e il BILAG, motivo per cui qui spieghiamo brevemente questi due punteggi [2].<\/p>\n<ul>\n<li>Lo SLEDAI <em>(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)<\/em> e la sua modifica, il SELENA-SLEDAI, consistono in 24 valori di laboratorio e risultati clinici ponderati. Lo SLEDAI \u00e8 probabilmente il punteggio pi\u00f9 facile da usare e ha un valore massimo di 105 [3]. \u00c8 ideale per l&#8217;uso in ambito clinico.<\/li>\n<li>Il BILAG valuta l&#8217;attivit\u00e0 clinica della malattia in otto sistemi di organi e quindi integra un totale di 86 dati. Ogni organo viene valutato individualmente e suddiviso in categorie da A a E. A descrive un&#8217;attivit\u00e0 patologica molto elevata nell&#8217;organo corrispondente, D un decorso stabile della malattia ed E significa che l&#8217;organo non \u00e8 mai stato colpito dal lupus. I numeri vengono poi assegnati alla classificazione alfabetica: A = 9, B = 3, C = 1, D = 0, E = 0. Cos\u00ec, si pu\u00f2 stimare l&#8217;attivit\u00e0 complessiva del LES. Il valore massimo \u00e8 72. Il BILAG \u00e8 pi\u00f9 sensibile dello SLEDAI per monitorare un nuovo episodio di malattia. Tuttavia, il BILAG \u00e8 relativamente complicato da raccogliere e quindi \u00e8 pi\u00f9 adatto a scopi di studio [3].<\/li>\n<\/ul>\n<p>Nelle attuali linee guida, l&#8217;attivit\u00e0 della malattia del LES \u00e8 suddivisa in 3 categorie. Semplificando, questa classificazione pu\u00f2 essere fatta utilizzando i punteggi appena spiegati.<\/p>\n<ul>\n<li>Lieve: SLEDAI \u22646; \u22641 BILAG B<br \/>\n  Manifestazioni<\/li>\n<li>Moderato: SLEDAI 7-12; \u2265 2 BILAG B<br \/>\n  Manifestazioni e<\/li>\n<li>Pesante: SLEDAI &gt; 12; BILAG A<br \/>\n  Manifestazioni<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"linee-guida-attuali-per-il-trattamento-del-les\">Linee guida attuali per il trattamento del LES<\/h2>\n<p>La terapia del LES si svolge secondo un sofisticato schema a tappe in base all&#8217;attivit\u00e0 della malattia della persona colpita <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Fig.&nbsp;1) <\/span>. L&#8217;obiettivo \u00e8 la remissione del LES o almeno il raggiungimento di una bassa attivit\u00e0 di malattia (LDA). A questo scopo, la terapia con idrossiclorochina \u00e8 stata raccomandata per tutti i pazienti con lupus attivo dal 2019. In precedenza, l&#8217;idrossiclorochina era indicata solo per i pazienti con manifestazioni da lievi a moderate. Per l&#8217;idrossiclorochina, non si devono superare i 5&nbsp;mg\/kg di peso corporeo a causa della retinotossicit\u00e0 con l&#8217;uso a lungo termine. Questo porta a scaldare gli animi, poich\u00e9 l&#8217;efficacia dell&#8217;idrossiclorochina \u00e8 stata dimostrata con una dose di 6,5&nbsp;mg\/kg di peso corporeo. Tuttavia, costituisce senza dubbio la terapia di prima linea. Inoltre, i glucocorticoidi fanno sempre parte della terapia di una ricaduta. Tuttavia, questi non devono raggiungere una dose massima di 7,5&nbsp;mg\/d di prednisone equivalente per la somministrazione a lungo termine e devono essere interrotti, se possibile. \u00c8 utile ridurre la terapia steroidea iniziando una terapia immunomodulante [2]. Inoltre, belimumab pu\u00f2 ora essere somministrato nei corsi refrattari, di cui si parler\u00e0 pi\u00f9 dettagliatamente in seguito.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19306\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb1_hp6_s24.png\" style=\"height:344px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"631\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"nuovi-farmaci\">Nuovi farmaci<\/h2>\n<p>Di seguito, parliamo brevemente di tre farmaci per i quali sono stati pubblicati studi importanti dopo la pubblicazione delle linee guida EULAR. Le terapie non sono quindi ancora integrate nelle linee guida attualmente in vigore. Tuttavia, sono particolarmente interessanti per il trattamento della nefrite lupica. Questa manifestazione del lupus viene attualmente trattata come terapia di seconda linea, in aggiunta alla terapia sistemica del lupus stabilita con gli inibitori della calcineurina conosciuti, come il tacrolimus o la ciclosporina.<\/p>\n<h3 id=\"anifrolumab-saphnelo\">Anifrolumab (Saphnelo)<\/h3>\n<p>L&#8217;anifrolumab \u00e8 un anticorpo monoclonale che inibisce il recettore dell&#8217;interferone di tipo 1 sui macrofagi e sulle cellule NK. Riduce quindi l&#8217;effetto dell&#8217;IFN\u03b1 e di altri interferoni di tipo 1, che sono significativamente coinvolti nella patogenesi del LES.<\/p>\n<p>Anifrolumab \u00e8 stato somministrato come terapia aggiuntiva ai regimi terapeutici standard con idrossiclorochina, glucocorticoidi e immunomodulatori. L&#8217;endpoint primario dello studio di fase III TULIP-2 era un miglioramento significativo del BICLA (BILAG-Based Composite Lupus Assessment). Gi\u00e0 dopo le prime otto settimane, \u00e8 stato possibile rilevare un effetto significativo rispetto al gruppo placebo. Non sono stati riscontrati ulteriori effetti collaterali, ad eccezione di un&#8217;aumentata incidenza di herpes zoster. Di conseguenza, l&#8217;anno scorso l&#8217;FDA ha approvato l&#8217;anifrolumab per le manifestazioni moderate e gravi del lupus. L&#8217;approvazione dell&#8217;EMA \u00e8 ancora in sospeso.<\/p>\n<h3 id=\"belimumab-benlysta\">Belimumab (Benlysta)<\/h3>\n<p>Belimumab \u00e8 un anticorpo monoclonale che inibisce il BLyS <em>(B Lymphocyte Stimulating Factor) <\/em>. La BLyS \u00e8 normalmente prodotta dai monociti e dai neutrofili.<\/p>\n<p>Belimumab era gi\u00e0 stato approvato dalla FDA e dall&#8217;EMA per la terapia del LES nel 2011. Tuttavia, solo nel 2020 lo studio BLISS-LN ha dimostrato l&#8217;efficacia di belimumab contro la nefrite lupica. L&#8217;endpoint primario era la risposta renale parziale con un uPCR \u22640,7 (rapporto proteine-creatinina urinaria). L&#8217;endpoint secondario era la risposta renale completa (uPCR \u22640,5). Gli endpoint primari e secondari sono stati raggiunti dal 10% in pi\u00f9 di soggetti dopo 104 settimane. Gli studi successivi di fase IV hanno persino dimostrato un miglioramento della risposta renale in oltre il 20 percento dei soggetti.<\/p>\n<h3 id=\"voclosporina-lupkynis\">Voclosporina (Lupkynis)<\/h3>\n<p>La voclosporina \u00e8 un analogo della ciclosporina. Come la ciclosporina, la voclosporina inibisce la calcineurina. La voclosporina riduce cos\u00ec la produzione di interleuchina-2, importante per la risposta immunitaria mediata dalle cellule T. La voclosporina non solo \u00e8 pi\u00f9 potente della ciclosporina, ma ha anche un intervallo terapeutico pi\u00f9 ampio. Questa maggiore sicurezza della voclosporina elimina la necessit\u00e0 di un monitoraggio della dose, come avviene di solito quando si assume la ciclosporina. Inoltre, la voclosporina stabilizza il citoscheletro di actina dei podociti renali. Questo supporta la funzione della membrana basale.<\/p>\n<p>Lo studio di fase III Aurora 1 ha analizzato l&#8217;efficacia contro la nefrite da lupus. L&#8217;endpoint primario era la risposta renale completa e l&#8217;endpoint secondario era la risposta renale parziale. Dopo 52 settimane, la terapia con voclosporina in combinazione con micofenolato mofetile e glucocorticoidi a basso dosaggio ha mostrato un tasso maggiore di risposta renale completa. Il profilo degli effetti collaterali era paragonabile a quello del gruppo placebo. Di conseguenza, la voclosporina \u00e8 stata approvata dalla FDA nel 2021. L&#8217;approvazione dell&#8217;EMA \u00e8 ancora in sospeso. La voclosporina \u00e8 preferibile al belimumab nella nefrite lupica con proteinuria elevata. Se la componente nefritica \u00e8 presente nella nefrite lupica, si raccomanda la terapia con belimumab.<\/p>\n<h2 id=\"-4\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-5\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19307 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/303;height:165px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"303\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-800x220.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-120x33.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-90x25.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-320x88.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-560x154.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/h2>\n<h2 id=\"-6\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"strategia-treat-to-target\">Strategia &#8220;Treat-to-target<\/h2>\n<p>L&#8217;obiettivo generale della terapia del LES \u00e8 la remissione senza farmaci continui oltre all&#8217;idrossiclorochina. I pazienti traggono il massimo beneficio da una strategia di trattamento mirata. Questa strategia di trattamento si divide in tre fasi, come mostrato nella <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">figura&nbsp;2 <\/span>. Quando si raggiunge la remissione, l&#8217;obiettivo dovrebbe essere quello di interrompere i glucocorticoidi e successivamente gli immunomodulatori. Se il paziente ha raggiunto solo una bassa attivit\u00e0 della malattia e nessuna remissione al basale, si raccomanda una riduzione graduale dei glucocorticoidi e degli immunomodulatori. Fortunatamente, le terapie efficaci aiutano cos\u00ec bene che nella stragrande maggioranza dei casi un attacco acuto pu\u00f2 essere fermato. Il problema pi\u00f9 grande \u00e8 il controllo a lungo termine dell&#8217;attivit\u00e0 della malattia. Pertanto, l&#8217;attivit\u00e0 del lupus deve essere monitorata ogni quattro-sei mesi tra le fasi del trattamento. In questo modo, \u00e8 possibile individuare precocemente una ricaduta durante la riduzione della terapia. Questo \u00e8 particolarmente importante perch\u00e9 si verificano molti danni agli organi, soprattutto all&#8217;inizio di una ricaduta. Dopo 6 mesi di attivit\u00e0 del lupus, il danno irreversibile \u00e8 gi\u00e0 visibile in circa un quinto dei pazienti. I due fattori prognosticamente rilevanti che hanno un effetto protettivo sull&#8217;ulteriore decorso della malattia sono, da un lato, una lunga durata della remissione e, dall&#8217;altro, la durata accumulata dell&#8217;assunzione di idrossiclorochina. Tuttavia, spesso \u00e8 solo una questione di tempo prima che si verifichi la prossima ricaduta. Grazie ai nuovi meccanismi d&#8217;azione dei farmaci appena approvati, c&#8217;\u00e8 almeno una speranza che le fasi di remissione durino pi\u00f9 a lungo in futuro.<\/p>\n<p>\n<em>Congresso:&nbsp;SSAI<\/em><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>Letteratura:<\/p>\n<ol>\n<li>Andrea Doria (Padova IT), Nuove strategie nella gestione del LES, Conferenza SSAI 28.01.2022.<\/li>\n<li>Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: Aggiornamento 2019 delle raccomandazioni EULAR per la gestione del lupus eritematoso sistemico. Annali delle Malattie Reumatiche 2019;78:736-745.<\/li>\n<li>Lam GK, Petri M: Valutazione del lupus eritematoso sistemico. Clin Exp Rheumatol. 2005 Sep-Oct; 23(5 Suppl 39): S120-132.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATICA GP 2022; 17(6): 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Il lupus eritematoso sistemico (LES) \u00e8 spesso una grande sfida non solo per le persone colpite, ma anche per i medici. 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