{"id":325470,"date":"2022-06-26T01:00:00","date_gmt":"2022-06-25T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/abbreviare-la-terapia-per-i-casi-moderatamente-gravi\/"},"modified":"2022-06-26T01:00:00","modified_gmt":"2022-06-25T23:00:00","slug":"abbreviare-la-terapia-per-i-casi-moderatamente-gravi","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/abbreviare-la-terapia-per-i-casi-moderatamente-gravi\/","title":{"rendered":"Abbreviare la terapia per i casi moderatamente gravi"},"content":{"rendered":"

Nel 2021, \u00e8 stato pubblicato un aggiornamento della linea guida S3 della Societ\u00e0 tedesca di pneumologia e medicina respiratoria (DGP) sulla polmonite acquisita in comunit\u00e0, a cui hanno partecipato, tra gli altri, anche la Societ\u00e0 svizzera di pneumologia (SGP) e la Societ\u00e0 svizzera di malattie infettive (SGInf) [1]. I principali cambiamenti dell’aggiornamento sono stati presentati alla DGIM. L’innovazione pi\u00f9 importante: la durata della terapia sta diventando sempre pi\u00f9 breve.<\/strong><\/p>\n

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In regime di ricovero, la diagnosi di polmonite non \u00e8 fondamentalmente un problema. Qui sono disponibili radiografie e altre misure diagnostiche. \u00c8 pi\u00f9 difficile nel settore ambulatoriale. Anche in questo caso, se si sospetta una polmonite dal punto di vista clinico, \u00e8 necessario eseguire un’imaging toracico per confermare la diagnosi, se possibile (raccomandazione forte, evidenza C). Tuttavia, se questo non \u00e8 fattibile (weekend, zona rurale), ci sono alternative come l’ecografia del torace. Tuttavia, questo ha lo svantaggio che la profondit\u00e0 di penetrazione \u00e8 limitata, ha spiegato il Prof. Dr. Santiago Ewig, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Cliniche di Pneumologia e Infettivologia, EVK Herne e Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, e ha citato ulteriori controargomenti contro l’immagine del torace: Pi\u00f9 la polmonite \u00e8 lieve, meno il torace \u00e8 informativo. Pertanto, bisogna aspettarsi che, nonostante la diagnostica per immagini, la diagnosi non sar\u00e0 sempre fatta.<\/p>\n

Quindi, con quale intensit\u00e0 si dovrebbe continuare la diagnostica? Da un lato, naturalmente, il ricovero al pronto soccorso pu\u00f2 essere un’opzione – “ma questo rimette il nostro paziente in altre mani”. La seconda opzione \u00e8 la somministrazione di antibiotici se c’\u00e8 un ragionevole sospetto, anche senza conferma. “Ma l’onere della prova non \u00e8 inferiore il giorno successivo. Quindi, ci\u00f2 che non ha potuto fare il venerd\u00ec o il sabato, dovrebbe recuperarlo il luned\u00ec”, afferma l’autore principale della linea guida. Le terapie a breve termine non sono eccessivamente problematiche in termini di effetti avversi degli antibiotici.<\/p>\n

Stratificazione<\/h2>\n

La valutazione clinica \u00e8 convalidata dai criteri di gravit\u00e0 frequenza respiratoria \u226530\/min, pressione arteriosa <90\/\u226460 mmHg, disturbi della coscienza di nuova insorgenza e – nuova – saturazione di ossigeno \u226492%. L’et\u00e0 del paziente, invece, non gioca un ruolo, “perch\u00e9 sebbene sia un fattore di rischio, non dovrebbe essere un criterio per decidere se ricoverare o meno qualcuno”. Importanti sono anche la comorbilit\u00e0 instabile e l’allettamento cronico come fattori di rischio individuali.<\/p>\n

Se questi criteri non sono presenti, si pu\u00f2 ipotizzare una polmonite lieve e trattarla senza rischi in regime ambulatoriale (a condizione che non vi siano controindicazioni sociali). Se il criterio \u00e8 \u22651, di solito segue il ricovero in ospedale ed \u00e8 necessaria un’ulteriore valutazione.<\/p>\n

In ospedale, invece, si devono prendere in considerazione altri fattori: Il paziente deve essere monitorato o ricoverato in terapia intensiva? Ci sono tre costellazioni: se il paziente arriva gi\u00e0 ventilato o in stato di shock, \u00e8 ovviamente un’emergenza. Se in un paziente sono soddisfatti uno o due cosiddetti criteri minori (tra cui i criteri CRB65, temperatura corporea <36\u00b0C, piastrine <100.000 cellule\/mm3, insufficienza renale acuta), questa \u00e8 gi\u00e0 considerata una polmonite moderatamente grave, con un aumento del rischio di letalit\u00e0, ospedalizzazione e monitoraggio intensivo fino al raggiungimento della stabilit\u00e0 clinica. Se i criteri sono tutti negativi, \u00e8 comunque importante ricercare comorbidit\u00e0 instabili, soprattutto cardiache, e un valore di lattato >2 mmol\/l. Se uno dei due fattori \u00e8 positivo in questo gruppo, abbiamo gi\u00e0 a che fare con una maggiore letalit\u00e0 e con la necessit\u00e0 di intensificare il monitoraggio. Ma se tutto questo \u00e8 negativo, “allora possiamo sederci e fare quello che facciamo la maggior parte delle volte: somministrare un antibiotico e fare le visite il giorno dopo”.<\/p>\n

Diagnostica microbiologica<\/h2>\n

Nessuna modifica e ancora fortemente raccomandata (Evidenza B) \u00e8 la diagnosi patogena con<\/p>\n

    \n
  • almeno 2 coppie di emocolture,<\/li>\n
  • un test dell’antigene delle urine per la legionella e<\/li>\n
  • un espettorato adeguato da analizzare per la colorazione di Gram e la coltura entro quattro ore.<\/li>\n<\/ul>\n

    Una nuova aggiunta alla linea guida \u00e8 il test dell’antigene urinario per gli pneumococchi (raccomandazione moderata, evidenza C). Il test deve essere utilizzato per individuare la polmonite da pneumococco e (se positivo) per concentrare la terapia, se necessario. “\u00c8 uno dei pochi rilevamenti di agenti patogeni su cui possiamo basare una terapia molto ristretta, la penicillina”, afferma il Prof. Ewig.<\/p>\n

    Terapia antimicrobica e interazioni<\/h2>\n

    Le statine somministrate frequentemente e gli anticoagulanti somministrati ancora pi\u00f9 frequentemente passano tutti attraverso il sistema CYP3A4. Se si somministra un macrolide o, ad esempio, si beve succo di pompelmo al mattino, i sistemi CYP vengono inibiti e i substrati si moltiplicano. Questo porta a un’intensificazione dell’effetto. Il consiglio del Prof. Ewig \u00e8 quindi: se la claritromicina viene somministrata come antibiotico macrolide prescritto molto frequentemente, \u00e8 meglio passare all’azitromicina, che non presenta queste interazioni.<\/p>\n

    In termini di terapia, nulla \u00e8 cambiato nell’aggiornamento della linea guida rispetto alla versione precedente, ad eccezione del fatto che l’azitromicina viene anteposta alla claritromicina per i motivi citati. Inoltre, i macrolidi come co-terapia per la polmonite moderata non sono stati dimostrati in studi prospettici, ma solo in quelli retrospettivi. “Prospettivamente, ci sono dati negativi per un effetto dei macrolidi, ma purtroppo nei pazienti sbagliati, cio\u00e8 quelli sani. Pertanto, rimane solo una raccomandazione +\/-“, ha spiegato lo pneumologo. Tuttavia, nella polmonite grave e soprattutto con gli pneumococchi, i macrolidi sono obbligatori per i primi tre giorni.<\/p>\n

    Durata della terapia<\/h2>\n

    Con ogni nuovo aggiornamento delle linee guida, la durata della terapia raccomandata diventa sempre pi\u00f9 breve. Nell’ultima versione, la terapia antimicrobica doveva essere somministrata in 7 giorni. Per la polmonite da lieve a moderata, ora vengono aggiunti 5 giorni. Tuttavia, secondo la restrizione, il paziente deve essere clinicamente stabile per almeno due giorni prima della fine della terapia (raccomandazione forte, evidenza A).<\/p>\n

    “Solo nel caso di polmonite grave non abbiamo osato farlo”, dice il Prof. Ewig. Il motivo \u00e8 che lo S. aureus e lo Pseudomonas possono certamente essere problematici nei casi pi\u00f9 gravi e in questi casi vengono comunque trattati un po’ pi\u00f9 a lungo. Nella polmonite grave, la durata della terapia dovrebbe quindi essere di 7 giorni, con almeno due giorni di stabilizzazione clinica (raccomandazione forte, evidenza A).<\/p>\n

    \nFonte: 128. Congresso della Societ\u00e0 tedesca di medicina interna (DGIM)<\/em>
    \n <\/p>\n

    Letteratura:<\/p>\n

      \n
    1. Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al: Trattamento dei pazienti adulti con polmonite acquisita in comunit\u00e0 – Aggiornamento 2021. Pneumologia 2021; 75(09): 665-729; doi: 10.1055\/a-1497-0693; registro AWMF n. 020-020.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2022; 4(2): 36 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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