{"id":325618,"date":"2022-06-02T01:00:00","date_gmt":"2022-06-01T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/si-raccomanda-una-diagnosi-graduale-per-i-valori-epatici-elevati\/"},"modified":"2022-06-02T01:00:00","modified_gmt":"2022-06-01T23:00:00","slug":"si-raccomanda-una-diagnosi-graduale-per-i-valori-epatici-elevati","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/si-raccomanda-una-diagnosi-graduale-per-i-valori-epatici-elevati\/","title":{"rendered":"Si raccomanda una diagnosi graduale per i valori epatici elevati."},"content":{"rendered":"

I valori epatici elevati sono anche un problema frequente nella pratica del medico di medicina generale – sia che si tratti di un riscontro incidentale, sia che si tratti del risultato di un chiarimento dei disturbi. Anche un leggero aumento dei valori epatici classici, come ALT, AP, \u03b3-GT o bilirubina, pu\u00f2 nascondere una grave malattia epatica. Anche le malattie del fegato meno gravi, ma facilmente curabili, devono essere individuate e chiarite il pi\u00f9 precocemente possibile.<\/strong><\/p>\n

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Se i pazienti si presentano in ambulatorio con ittero indolore e sono privi di sintomi, ad eccezione di una leggera stanchezza e svogliatezza, ma il laboratorio mostra un aumento significativo delle transaminasi (>10 volte) e un moderato aumento dei parametri della colestasi, il sospetto di diagnosi di epatite acuta \u00e8 certo per oltre il 90%. Tuttavia, la colestasi meccanica deve essere esclusa con l’ecografia, poich\u00e9 i valori epatici possono anche aumentare bruscamente in caso di scarico spontaneo di calcoli.<\/p>\n

Il quadro clinico dell’epatite acuta<\/h2>\n

Se la diagnosi di epatite acuta \u00e8 confermata, si deve determinare la sua gravit\u00e0 e indagare il rischio esistente di insufficienza epatica. Questo perch\u00e9 la terapia precoce pu\u00f2 prevenire l’insufficienza epatica anche in situazioni acute. L’eziologia gioca un ruolo decisivo. Si pu\u00f2 prendere in considerazione l’epatite virale (A-E, non-A-E), le forme indotte da farmaci o autoimmuni, cos\u00ec come le forme pi\u00f9 rare vascolari, ischemiche e metabolico-tossiche o l’epatite concomitante. Raramente, anche le infiltrazioni maligne o la gravidanza possono portare a valori epatici elevati. Se il paziente \u00e8 asintomatico, con lievi sintomi generali non caratteristici, si tratta probabilmente di una malattia epatica primaria. Se invece il paziente \u00e8 sintomatico, ha febbre, dolore e malattie concomitanti, la malattia epatica primaria \u00e8 piuttosto improbabile.<\/p>\n

Se si verifica un aumento delle transaminasi (ALT) >1000 UI\/ml, il valore Quick pu\u00f2 fornire informazioni sull’imminenza di un’insufficienza epatica. Con un valore di Quick di >70%, si pu\u00f2 ipotizzare per il momento un’epatite acuta non complicata. Tuttavia, \u00e8 necessario effettuare un controllo quotidiano e rivolgersi a uno specialista. Se il valore di Quick \u00e8 gi\u00e0 ridotto e si trova tra il 40-70%, si tratta dell’inizio di un’insufficienza epatica acuta. Idealmente, in questo caso si dovrebbe gi\u00e0 prendere contatto con un centro trapianti. Un valore rapido di <40% \u00e8 un’emergenza.<\/p>\n

“Ci\u00f2 che \u00e8 frequente \u00e8 frequente”.<\/h2>\n

La causa principale dell’epatite acuta con ittero \u00e8 l’epatite virale (A-E). Una diagnosi semplice pu\u00f2 essere fatta con l’aiuto di test sierologici. La diagnosi di forme indotte da farmaci o autoimmuni, invece, \u00e8 pi\u00f9 difficile e deve essere fatta per esclusione. Per il modulo sui farmaci, occorre controllare tutti i farmaci assunti dal paziente negli ultimi tre-sei mesi. Di norma, in questo periodo avviene una reazione. \u00c8 improbabile che i farmaci assunti per un lungo periodo di tempo e ben tollerati siano un fattore scatenante. Anche la forma autoimmune di epatite pu\u00f2 presentarsi in modo acuto, ma nella maggior parte dei casi questa forma diventa cronica nel tempo e pu\u00f2 quindi essere esclusa.<\/p>\n

Per la differenziazione virologica dei singoli virus dell’epatite, sono disponibili diversi marcatori virali per ciascun agente patogeno, ricorda il Prof. Dr. Thomas Berg, capo della Sezione di Epatologia e direttore in carica della Clinica di Gastroenterologia dell’Ospedale Universitario di Lipsia (UKL). La diagnosi di epatite acuta richiede il rilevamento delle IgM anti-HAV. Se il test \u00e8 positivo, la diagnosi di epatite A \u00e8 confermata. Per l’epatite E, il rilevamento avviene tramite IgG e IgM anti-HEV e RNA HEV. La diagnosi di epatite B \u00e8 confermata se la rilevazione di HBsAg e anti-HBc-IgM \u00e8 positiva. In questo caso, \u00e8 necessario effettuare anche un test per la co-infezione da epatite D, utilizzando le IgM anti-HDV. L’epatite C \u00e8 probabile con l’anti-HCV positivo. Poi si deve determinare l’HCV RAN.<\/p>\n

Rischio (non solo) in viaggio<\/h2>\n

Poich\u00e9 le vie di trasmissione cambiano visibilmente in un mondo in via di globalizzazione, la popolazione adulta dei Paesi industrializzati occidentali \u00e8 sempre pi\u00f9 suscettibile all’infezione da virus dell’epatite A (HAV). Sebbene il 50% di tutte le infezioni siano ancora associate ai viaggi, possono essere trasmesse anche attraverso il cibo, come i mix di bacche congelate, o attraverso il contatto sessuale. Per ridurre il rischio di mortalit\u00e0 dell’epatite A acuta, che aumenta costantemente con l’et\u00e0, si dovrebbe prendere in considerazione la vaccinazione, soprattutto per chi viaggia spesso.<\/p>\n

Anche la percezione e la valutazione del virus dell’epatite E (infezione da HEV) sono cambiate negli ultimi anni. In Germania, il numero di casi di epatite E segnalati all’Istituto Robert Koch \u00e8 aumentato in modo significativo negli ultimi anni. L’infezione da HEV \u00e8 il patogeno pi\u00f9 comune che causa l’epatite acuta in Germania. Il rischio di epatite fulminante \u00e8 >5%, in gravidanza addirittura fino al 20%. A differenza dell’epatite A, che \u00e8 sempre acuta, l’epatite E pu\u00f2 anche essere cronica nell’immunosoppressione, soprattutto nei riceventi di trapianti d’organo. Inoltre, sono possibili manifestazioni extraepatiche come la sindrome di Guillain-Barre o la glomerulonefrite.<\/p>\n

Enzimi epatici elevati nella popolazione normale<\/h2>\n

Valori epatici elevati nell’ambito dell’assistenza sanitaria preventiva non sono rari. Oltre il 15% della popolazione presenta valori epatici elevati a causa dell’obesit\u00e0 e la tendenza \u00e8 in aumento. In circa il 30% dei casi, l’aumento dei valori epatici \u00e8 il risultato dell’epatite virale cronica B o C, del sovraccarico di ferro o del consumo cronico di alcol. Nel 70%, la causa \u00e8 inizialmente poco chiara. La diagnosi differenziale dei valori epatici elevati \u00e8 molteplice, per cui si deve prendere in considerazione una moltitudine di malattie epatiche ed extraepatiche, nonch\u00e9 agenti nocivi. Pertanto, non tutti i lievi aumenti delle transaminasi devono essere chiariti, spiega Berg. Se il leggero aumento persiste, tuttavia, \u00e8 necessario fare un chiarimento. Le transaminasi persistentemente elevate non solo indicano con alta probabilit\u00e0 la presenza di una malattia epatica cronica primaria, ma rappresentano anche, come espressione della malattia del fegato grasso, un biomarcatore per l’aumento del rischio cardiovascolare e lo sviluppo del diabete mellito.<\/p>\n

Diagnostica per i valori epatici elevati<\/h2>\n

Per chiarire la causa delle transaminasi elevate, si raccomanda una procedura in tre fasi. In primo luogo, vengono determinati i parametri di base alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (AST), fosfatasi alcalina, gamma-glutamil transferasi (\u03b3-GT), bilirubina, rapporto internazionale normalizzato (INR) ed emocromo con tromociti. In base ai risultati, di solito \u00e8 gi\u00e0 possibile distinguere tra modelli di danno tossico, epatico e colestatico. Con un modello di danno tossico, la \u03b3-GT in particolare \u00e8 elevata, insieme a un’elevazione di AST e ALT pi\u00f9 bassa. Con un modello di danno colestatico, si osservano elevazioni di AP, \u03b3-GT e bilirubina. A seconda della genesi, anche le transaminasi sono pi\u00f9 alte. Nel caso di un modello di danno epatico, si riscontrano transaminasi molto elevate, con l’ALT solitamente pi\u00f9 alta dell’AST. Il cosiddetto quoziente di DeRitis (AST\/ALT) indica una genesi infiammatoria (<1), necrotizzante (>1) o etiltossica (>2). Un valore normale non esclude affatto la cirrosi epatica. \u00c8 importante considerare la malattia muscolare cronica se l’ALT\/AST \u00e8 elevata e la malattia epatica \u00e8 stata esclusa. Un’elevazione isolata e persistente della \u03b3-GT \u00e8 considerata un fattore di rischio cardiovascolare, anche se non vi \u00e8 alcuna evidenza di patologia epatica. La genesi dell’aumento \u00e8 molteplice e per lo pi\u00f9 esogena-tossica.<\/p>\n

Oltre ai valori di laboratorio e all’esame fisico, l’anamnesi dettagliata con l’anamnesi dei viaggi e dei farmaci, compresi i fitoterapici e gli integratori alimentari, nonch\u00e9 il consumo di alcol e droghe, \u00e8 un’altra componente importante per la chiarificazione. In linea di massima, l’ecografia dell’addome \u00e8 sempre consigliata in caso di valori epatici elevati. Se un quadro clinico acuto come l’insufficienza epatica, l’ittero indolore o la coledo-colitiasi \u00e8 gi\u00e0 evidente nella prima fase del check-up, \u00e8 indicato un rapido chiarimento e possibilmente un ricovero immediato.<\/p>\n

L’elettroforesi del siero non \u00e8 un obbligo, ma \u00e8 informativa. Se l’\u03b1-1 \u00e8 basso, potrebbe esserci un deficit di \u03b1-1 antitripsina. L’elevazione delle \u03b3-globuline \u00e8 spesso un segno di cirrosi o di epatite autoimmune, e la gammopatia monoclonale non pu\u00f2 essere esclusa nei pazienti con malattia epatica. Inoltre, la determinazione quantitativa delle immunoglobuline offre considerazioni terapeutiche differenziate. Se le IgG sono elevate in questa costellazione, si sospetta un’epatite autoimmune. Se la \u03b3-GT \u00e8 alta e l’IgA \u00e8 significativamente elevata, \u00e8 probabile un modello di danno alcol-tossico. Se c’\u00e8 un quadro colestatico e le IgM sono elevate, si tratta molto probabilmente di colangite biliare primaria (PBC).<\/p>\n

\u00c8 possibile un trattamento di successo<\/h2>\n

L’epatite virale cronica B e C pu\u00f2 essere trattata con successo oggi. Tutti i pazienti con infezione da HCV replicativa (HCV-RAN rilevabile) devono essere trattati per via anitvirale (Ia\/A). Quando l’infezione da HCV viene diagnosticata per la prima volta con una costellazione tipica di infezione cronica, la terapia antivirale pu\u00f2 essere iniziata immediatamente (0). Il tasso di guarigione della terapia a breve termine \u00e8 del 100%.<\/p>\n

A differenza dell’infezione da HCV, non tutte le infezioni da HBV vengono trattate, perch\u00e9 in questo caso l’infezione cronica deve essere distinta dall’epatite cronica. L’infezione cronica \u00e8 caratterizzata da un numero normale di transaminasi e da una bassa carica virale (HBV DNA <2000 UI\/ml) e non ci sono altre prove di fibrosi\/cirrosi. In questo caso, segue un follow-up, poich\u00e9 la malattia pu\u00f2 trasformarsi in epatite cronica. Questo \u00e8 definito da un aumento delle transaminasi, da un’elevata carica virale (HBV DNA \u22652000 UI\/ml) e da un’eventuale evidenza di fibrosi\/cirrosi. Se questo \u00e8 il caso, deve essere effettuata una terapia. La strategia terapeutica per l’epatite B cronica consiste ancora in due opzioni: Il trattamento con (preg)-interferone dura 48 settimane, durante le quali possono verificarsi diversi effetti collaterali. Mentre il trattamento con analoghi del nucleos(t)id come terapia a lungo termine \u00e8 meno invasivo e porta a una prevenzione del 100% della progressione della malattia. Di solito si verifica una diminuzione della fibrosi e, in alcuni casi, una diminuzione della cirrosi precedente.<\/p>\n

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Fonte: Prof. Dr. Thomas Berg: Gastroenterologia II. Epatite, epatite grassa del fegato, malattie rare del fegato, malattie delle vie biliari, fresco di Medicina di Famiglia 11.02.2022.<\/em><\/p>\n

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PRATICA GP 2022; 17(5): 26-27 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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