{"id":325742,"date":"2022-05-28T01:00:00","date_gmt":"2022-05-27T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aggiornamento-lesioni-precancerose-classificazione-e-terapia\/"},"modified":"2022-05-28T01:00:00","modified_gmt":"2022-05-27T23:00:00","slug":"aggiornamento-lesioni-precancerose-classificazione-e-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-lesioni-precancerose-classificazione-e-terapia\/","title":{"rendered":"Aggiornamento: lesioni precancerose, classificazione e terapia"},"content":{"rendered":"

Mentre il cancro vaginale \u00e8 una rarit\u00e0, i casi di cancro vulvare sono aumentati significativamente in tutto il mondo negli ultimi 20 anni. \u00c8 il carcinoma femminile la cui incidenza sta aumentando pi\u00f9 rapidamente. Se le lesioni precancerose vengono individuate, trattate e monitorate in tempo, la prognosi \u00e8 buona. Un tumore manifesto, invece, porta spesso a operazioni gravi e non di rado a recidive letali. L’assistenza pre e post-cura \u00e8 quindi ancora pi\u00f9 importante, anche per le pazienti pi\u00f9 anziane e dopo un’isterectomia.<\/strong><\/p>\n

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Sia il carcinoma vulvare che quello vaginale insorgono spesso in relazione alle infezioni da HPV (virus del papilloma umano) (Fig. 1)<\/span>. Differenze e somiglianze sono state spiegate dal Prof. Dr. med. Andreas G\u00fcnthert del gyn-zentrum Luzern in occasione del FomF Update Refresher Gynaecology, che si \u00e8 svolto a Zurigo dal 2 al 4 dicembre. La conclusione: gli effetti di entrambe le malattie sulla qualit\u00e0 della vita sono spesso considerevoli, non da ultimo a causa della terapia necessaria, e molti casi potrebbero essere evitati con un’adeguata assistenza pre e post-operatoria. Le lesioni precancerose note come svolgono un ruolo importante in questo senso.<\/p>\n

Carcinoma vaginale – una rarit\u00e0<\/h2>\n

Come rarit\u00e0 medica, la diagnosi di “carcinoma vaginale” viene fatta meno di 50 volte all’anno in Svizzera, con un’incidenza di 0,4-1,2\/100.000 donne. Colpisce soprattutto i pazienti anziani, con il 15% dei casi che si verificano tra i 20 e i 49 anni . Di solito si tratta di un carcinoma a cellule squamose, derivante da lesioni precancerose e spesso associato all’HPV. Con un tasso di sopravvivenza globale a 5 anni del 54%, la prognosi \u00e8 piuttosto sfavorevole, il che, secondo il Prof. G\u00fcnthert, \u00e8 probabilmente dovuto, tra l’altro, alla mancanza di attenzione a questo quadro clinico e ai decorsi spesso subclinici. I sintomi spesso aspecifici, come prurito, macchie e dispareunia, rendono difficile una diagnosi precoce. I fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma vaginale sono simili a quelli del carcinoma del collo dell’utero, con la promiscuit\u00e0 e il fumo in cima alla lista. Si deve prestare particolare attenzione alle pazienti in stato di post-isterectomia con lesioni invasive o pre-invasive, poich\u00e9 \u00e8 molto probabile che le lesioni associate all’HPV possano recidivare nella vagina. Queste sono classificate come recidive nei primi dieci anni dopo l’isterectomia e come neoplasie di origine vaginale in seguito.<\/p>\n

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Classicamente, il carcinoma vaginale si sviluppa dalla neoplasia intraepiteliale vaginale (VaIN), per cui si distinguono solo due categorie secondo l’attuale classificazione dell’OMS: Lesione intraepiteliale squamosa di basso grado <\/em>(LSIL) e lesione intraepiteliale squamosa di alto grado <\/em>(HSIL) (Tab.<\/span> 1). <\/span>LSIL, che corrisponde all’ex VaIN 1, non \u00e8 pi\u00f9 considerata una condizione precancerosa, il che dovrebbe evitare un trattamento eccessivo. La situazione dei dati relativi al lichen sclerosus e al lichen planus come potenziali lesioni precancerose \u00e8 meno chiara. Mancano studi significativi per valutare il rischio di degenerazione. Il tasso di conversione di HSIL in carcinoma \u00e8 di circa il 2-5% – e una terapia adeguata pu\u00f2 prevenire la progressione. Di solito si tratta di un trattamento laser, anche se pi\u00f9 della met\u00e0 delle lesioni precancerose si ripresenta. Perci\u00f2 una buona assistenza post-vendita \u00e8 di grande importanza. Imiquimod pu\u00f2 essere utilizzato off-label come alternativa alla terapia laser. In questo caso, il tasso di guarigione \u00e8 di circa l’86% – ma spesso con notevoli effetti collaterali. Nei casi pi\u00f9 estesi si ricorre anche alla brachiterapia, che per\u00f2 richiede una cura a lungo termine della pelle vaginale per evitare che si attacchi. Oltre alla terapia e alla cura successiva, anche la prevenzione delle lesioni precancerose \u00e8 importante per evitare lo sviluppo di carcinomi vaginali. Pertanto, la vaccinazione contro l’HPV comporta una riduzione del rischio stimata in circa il 60%. Il PAP e l’HPV test regolari, soprattutto dopo l’isterectomia dovuta a un carcinoma cervicale o a una lesione pre-invasiva, possono anche aiutare a individuare eventuali lesioni precancerose e recidive il pi\u00f9 precocemente possibile.<\/p>\n

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Se si verifica un carcinoma vaginale, viene classificato secondo la classificazione FIGO (Tabella 2) <\/span>. \u00c8 importante notare che, per definizione, non deve esserci alcun coinvolgimento della vulva o della cervice. Questo perch\u00e9 anche se la maggior parte del carico tumorale si trova nella vagina, ma la vulva o il collo dell’utero sono colpiti, la neoplasia \u00e8 considerata un carcinoma cervicale o vulvare. La terapia del carcinoma vaginale \u00e8 difficile a causa della sua rarit\u00e0 e del panorama di studi scarsamente popolato. La maggior parte delle considerazioni terapeutiche si presentano in analogia con le raccomandazioni per il carcinoma cervicale e vulvare. In linea di principio, \u00e8 necessaria una gestione interdisciplinare. Mentre l’intervento chirurgico mediante colpectomia o emicolpectomia e, se necessario, isterectomia \u00e8 l’opzione principale per i tumori localmente limitati (FIGO I), la chirurgia deve essere valutata rispetto alla radiochemioterapia primaria per i carcinomi in stadio II-IV. Va notato che l’irradiazione degli organi pelvici e della pelle vaginale \u00e8 problematica, soprattutto per le donne sessualmente attive. Secondo il Prof. G\u00fcnthert, l’operazione pu\u00f2 essere sicuramente vantaggiosa in termini di qualit\u00e0 di vita. Tuttavia, una buona ricostruzione \u00e8 indispensabile e spesso complessa da realizzare. Per i tumori in stadio I con un diametro massimo di 4 cm e risultati linfonodali negativi alla diagnostica per immagini, viene sempre pi\u00f9 spesso eseguita una biopsia del linfonodo sentinella (SLNB) da una profondit\u00e0 di infiltrazione di 1 mm. Questo a volte \u00e8 difficile a causa delle complesse e variabili vie di drenaggio linfatico. Bisogna ricordare che il terzo vaginale superiore tende a drenare pelvicamente, il terzo inferiore tende a drenare inguinalmente e il terzo medio in entrambe le direzioni. Pertanto, il rilevamento pelvico e inguinale \u00e8 mirato. A seconda dei risultati, pu\u00f2 seguire la dissezione dei linfonodi, il debulking e, se necessario, la postradiazione.<\/p>\n

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La vulva: un organo complesso<\/h2>\n

A differenza del carcinoma vaginale, i dati relativi al carcinoma vulvare sono pi\u00f9 solidi. Essendo un organo meno dipendente dagli ormoni e anatomicamente molto pi\u00f9 complesso, la vulva \u00e8 molto pi\u00f9 suscettibile al cancro. Nella sua conferenza, il Prof. G\u00fcnthert ha parlato dell’importanza dell’anatomia per la diagnosi e il trattamento del cancro vulvare, in particolare dei diversi compartimenti. Nella classificazione anatomica, l’origine ontogenetica gioca un ruolo importante. Quindi la vulva in senso stretto si sviluppa separatamente dalle grandi labbra, dal mons pubis e dall’ano. Solo la parte ventrale dell’ano tra le ore 11 e le ore 1 appartiene in senso stretto alla ginecologia e al sottocomparto centrale della vulva. Un carcinoma in quest’area sarebbe quindi un carcinoma vulvare e non anale. Secondo H\u00f6ckel et al. La vulva ontogenetica pu\u00f2 essere divisa in tre compartimenti: La vulva interna, che comprende il vestibolo, la vulva media con il glande e le labbra minora e la vulva esterna, lo spazio interlabiale.<\/p>\n

La stadiazione del cancro vulvare \u00e8 stata adattata quest’anno e si basa per la prima volta su dati prospettici per valutare la prognosi (Tab. 3) <\/span>[2]. Mentre questo tende ad essere favorevole nei carcinomi HPV-positivi, \u00e8 meno favorevole nei casi HPV-negativi e molto scarso nelle recidive linfonodali inguinali o pelviche. Un buon follow-up \u00e8 quindi di estrema importanza anche per il carcinoma vulvare. In questo caso, le recidive inguinali possono essere individuate precocemente, ad esempio con l’ecografia. In generale, pi\u00f9 di tre quarti delle recidive si verificano nei primi tre anni. Il 20-50% dei pazienti \u00e8 colpito da una recidiva locale, di cui il 70% presenta almeno una seconda recidiva. Le recidive inguinali e pelviche, invece, si verificano nel 3-9% dei casi – con un tasso storico di sopravvivenza globale a 5 anni inferiore al 25%. Tuttavia, negli ultimi anni \u00e8 stato possibile migliorare in modo significativo la situazione grazie alla SLNB e alla gestione appropriata attraverso la chirurgia, la radioterapia e, se necessario, la chemioterapia. In un’analisi pi\u00f9 recente, la met\u00e0 delle donne con recidiva inguinale di cancro vulvare era ancora viva dopo sei anni [3]. I fattori di rischio per il ritorno della malattia sono le metastasi linfonodali, il lichen sclerosus e la resezione non nel tessuto sano.<\/p>\n

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Il trattamento del carcinoma vulvare \u00e8 una grande sfida sia per i medici che per le pazienti, non solo per l’elevato tasso di recidiva. Anche l’alto tasso di complicanze e i danni a lungo termine della terapia sono problematici. Questo porta spesso a disturbi della guarigione delle ferite e a linfedema dopo la linfoadenectomia. Per evitare problemi di guarigione della ferita, il Prof. G\u00fcnthert raccomanda uno stoma profilattico di sollievo dell’intestino per tre mesi dopo l’intervento, ma questo spesso incontra la resistenza dei pazienti. La tecnica ricostruttiva che utilizza la chirurgia dei lembi \u00e8 di grande importanza per la qualit\u00e0 della vita. Ad esempio, solo una buona ricostruzione permette di sedersi senza tensioni, per non parlare dei rapporti sessuali. Ci\u00f2 richiede un alto livello di competenza tra i medici e anche nell’assistenza infermieristica, che pu\u00f2 essere garantita, tra l’altro, da infermieri <\/em>specializzati in cure pelviche <\/em>. La procedura chirurgica per il carcinoma vulvare \u00e8 soggetta a continui cambiamenti, con l’attenzione attualmente rivolta al margine di sicurezza e alla gestione dei linfonodi. Mentre in passato si consigliava una distanza di sicurezza di 8 mm, oggi \u00e8 di 5. Tuttavia, secondo il Prof. G\u00fcnthert, 2 mm sono probabilmente sufficienti. E anche alla SLNB stanno accadendo delle cose. Pertanto, la doppia etichettatura con tecnezio e blu patent potrebbe presto essere sostituita da tecnezio e verde indocianuro (ICG). Uno studio pubblicato di recente ha anche dimostrato che la linfoadenectomia inguinofemorale combinata con la radioterapia \u00e8 superiore alla sola radioterapia se il coinvolgimento linfonodale supera i 2 mm [4].<\/p>\n

Per quanto riguarda la terapia sistemica del carcinoma vulvare, molte domande rimangono attualmente senza risposta. La terapia adiuvante, ad esempio, non \u00e8 mai stata studiata sistematicamente; le raccomandazioni sono per lo pi\u00f9 estrapolazioni da studi sul carcinoma cervicale. Attualmente, la terapia di sistema consiste in un concetto multimodale con chemioradioterapia. Tuttavia, nel prossimo futuro, gli inibitori del checkpoint potrebbero essere sempre pi\u00f9 utilizzati anche nel carcinoma vulvare, per il quale finora esistono solo casi isolati. Anche l’elettrochemioterapia – una procedura particolarmente indicata per i tumori maligni superficiali – potrebbe acquisire maggiore importanza. Lo studio ELECHTRA \u00e8 attualmente in corso.<\/p>\n

Panoramica delle lesioni precancerose della vulva<\/h2>\n

Come nel caso del carcinoma vaginale, anche le lesioni precancerose svolgono un ruolo significativo nello sviluppo e quindi nella prevenzione del carcinoma vulvare. La loro incidenza \u00e8 aumentata del 400% negli ultimi 20 anni, determinando un aumento parallelo dei casi di carcinoma. La classificazione delle lesioni precancerose \u00e8 stata adattata due anni fa (Tab. 4) <\/span>. In linea di principio, viene fatta una distinzione tra lesioni associate all’HPV e non associate all’HPV, per cui ora esistono tre categorie di lesioni precancerose non associate all’HPV. Tuttavia, questi non includono tutte le lesioni precancerose, come ha sottolineato il Prof. G\u00fcnthert. La malattia di Paget, per esempio, non \u00e8 ancora inclusa nella classificazione. Attualmente, sono noti tre modi in cui le lesioni precancerose della vulva si sviluppano in carcinomi. Il tasso pi\u00f9 alto di degenerazione si riscontra nelle lesioni precancerose non associate al HPV che presentano una mutazione di p53. Questi si sviluppano in un carcinoma vulvare in oltre l’80% dei casi. Un’altra via di carcinogenesi delle lesioni precancerose non associate al HPV passa attraverso mutazioni alternative come PIK3CA, HRAS o PTEN. Nel complesso, queste due vie patogenetiche sono responsabili del 40-50% dei tumori vulvari e tendono a colpire le pazienti pi\u00f9 anziane. Il restante 50-60% dei carcinomi vulvari deriva da lesioni precancerose associate all’HPV. Le HSIL sono diagnosticate molto frequentemente, ma si sviluppano in carcinoma solo nel 4-9% dei casi. \u00c8 importante notare che una volta individuata un’infezione da HPV ad alto rischio nella cervice, il rischio di lesioni precancerose vulvari \u00e8 altrettanto elevato. Ad esempio, uno studio della Clinica femminile di Lucerna, non ancora pubblicato, mostra che l’83% delle pazienti che hanno avuto una conizzazione legata all’HPV erano anche HPV-positive nella vulva. La conseguenza: dopo la conizzazione, l’esperto raccomanda controlli regolari di follow-up, che dovrebbero includere la vulva.<\/p>\n

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Se viene diagnosticato l’HSIL della vulva, il trattamento avviene solitamente con il laser o con la chirurgia – con un tasso di recidiva del 51%. Il follow-up \u00e8 quindi estremamente importante anche in questo caso. Analogamente all’HSIL della vagina, l’imiquimod pu\u00f2 essere utilizzato anche off-label. Il Cidofovir \u00e8 in fase di studio in questa indicazione. Secondo i dati attuali, la vaccinazione HPV pu\u00f2 ridurre il tasso di recidiva locale dopo HSIL. A causa del rischio pi\u00f9 elevato di degenerazione, una dVIN (Neoplasia Intraepiteliale Vulvare di tipo differenziato) <\/em>deve essere resecata nel tessuto sano. Anche il lichen sclerosus, come precursore della d-VIN, richiede una buona terapia e vulvoscopie annuali per prevenire lo sviluppo del carcinoma. Questo si verifica in circa il 3-7% dei casi ed \u00e8 stato dimostrato che \u00e8 inferiore con una buona compliance.<\/p>\n

Congresso: Aggiornamento FomF Aggiornamento Ginecologia<\/em><\/p>\n

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Fonte:<\/p>\n

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  1. Conferenza “Aggiornamento oncologia ginecologica: vulva e vagina” del Prof. Dr med. Andreas G\u00fcnthert al Forum per la Formazione Medica Continua (FomF) Aggiornamento Aggiornamento Ginecologia, 03.12.2021, Zurigo.<\/li>\n<\/ol>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

    2 Olawaiye AB, et al: Stadiazione FIGO per il carcinoma della vulva: revisione del 2021. Int J Gynaecol Obstet 2021; 155(1): 43-47.
    \nFrey JN, et al: La recidiva all’inguine dovrebbe ancora essere considerata come una situazione palliativa nelle pazienti con cancro vulvare? Una breve relazione. Int J Gynecol Cancer 2016; 26(3): 575-579.
    \nOonk MHM, et al: Radioterapia rispetto alla linfoadenectomia inguinofemorale come trattamento per le pazienti con cancro vulvare con micrometastasi nel linfonodo sentinella: risultati di GROINSS-V II. J Clin Oncol 2021; 39(32): 3623-3632.<\/p>\n

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    InFo ONCOLOGIA ED EMATOLOGIA 2022; 10(2): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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