{"id":326196,"date":"2022-04-03T02:00:00","date_gmt":"2022-04-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/minore-rischio-di-ipoglicemia-con-gli-analoghi-dellinsulina-di-seconda-generazione\/"},"modified":"2022-04-03T02:00:00","modified_gmt":"2022-04-03T00:00:00","slug":"minore-rischio-di-ipoglicemia-con-gli-analoghi-dellinsulina-di-seconda-generazione","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/minore-rischio-di-ipoglicemia-con-gli-analoghi-dellinsulina-di-seconda-generazione\/","title":{"rendered":"Minore rischio di ipoglicemia con gli analoghi dell’insulina di seconda generazione"},"content":{"rendered":"

Il diabete di tipo 2 si sviluppa gradualmente nel corso degli anni e di solito viene diagnosticato nella mezza et\u00e0 o in et\u00e0 avanzata, spesso per caso durante i controlli di routine. Un adeguato controllo glicemico \u00e8 molto importante per prevenire le complicanze acute e le sequele a lungo termine. Se i valori target individuali non vengono raggiunti con gli antidiabetici orali e\/o gli agonisti del recettore GLP-1, si deve iniziare il trattamento insulinico. All’inizio, l’insulina basale \u00e8 spesso sufficiente; oggi si utilizzano soprattutto gli analoghi dell’insulina a lunga durata d’azione.<\/strong><\/p>\n

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Dal punto di vista fisiopatologico, nel diabete di tipo 2, la produzione insufficiente di insulina o l’azione compromessa dell’insulina porta a un’insufficiente captazione di glucosio dal sangue, con conseguenti livelli elevati di glucosio nel sangue. Questo perch\u00e9 l’ormone insulina, prodotto dalle cellule beta del pancreas, assicura che le cellule del corpo possano assorbire ed elaborare il glucosio. La terapia per il diabete di tipo 2 mira a mantenere i livelli di glucosio nel sangue al livello adeguato. Inizialmente, i cambiamenti dello stile di vita possono essere sufficienti, mentre molti pazienti necessitano di farmaci complementari. Con il progredire della malattia, pu\u00f2 diventare necessaria anche la terapia insulinica. L’insulina basale copre il fabbisogno di base di insulina indipendentemente dai pasti, anche di notte, e viene iniettata almeno una volta al giorno o pi\u00f9 spesso, a seconda della situazione. Gli analoghi dell’insulina basale a lunga durata d’azione (tab. 1)<\/span> hanno prevalso sull’insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn). Oltre alla riduzione dell’ipoglicemia notturna, un altro vantaggio \u00e8 la facilit\u00e0 di manipolazione sotto forma di soluzione limpida, mentre l’applicazione dell’insulina NPH richiede una sospensione preliminare dell’insulina.<\/p>\n

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Verificare l’indicazione alla terapia insulinica individualmente<\/h2>\n

Al giorno d’oggi, le strategie di trattamento per il diabete di tipo 2 sono determinate individualmente e con il coinvolgimento del paziente, spiega il Prof. Dr. med. Martin Pfohl, primario dell’Ospedale Bethesda di Duisburg [1]. Se il livello di HbA1c rimane al di sopra dell’intervallo target nonostante i cambiamenti dello stile di vita (dieta sana e aumento dell’attivit\u00e0 fisica), si raccomanda il trattamento con farmaci antidiabetici, a condizione che non vi siano controindicazioni [2]. La linea guida nazionale tedesca per l’assistenza sanitaria Diabete mellito di tipo 2 raccomanda un corridoio target di HbA1c tra 48 e 69 mmol\/mol (6,5-8,5%) come valore guida, anche se questo pu\u00f2 variare individualmente tenendo conto di varie caratteristiche del paziente, come l’et\u00e0, le comorbidit\u00e0, il rischio di ipoglicemia o l’aumento di peso [3].<\/p>\n

La terapia orale di solito inizia con la metformina. Se i valori target di HbA1c non vengono raggiunti con questo metodo, si passa alla terapia combinata, in cui si possono utilizzare le sulfoniluree, gli inibitori DPP-4, gli inibitori SGLT-2 (SGLT2i) e\/o gli agonisti del recettore GLP-1 (GLP-1-RA). Se l’HbA1c supera il valore target individuale nonostante la terapia con antidiabetici orali e\/o con un analogo del GLP-1 iniettabile, e soprattutto in caso di squilibri metabolici (valore di HbA1c >10%), si consiglia la somministrazione di insulina [2]. Nella maggior parte dei diabetici di tipo 2, la dipendenza da insulina si sviluppa solo dopo diversi anni di diabete, quando si verifica una carenza assoluta di insulina come risultato di un difetto delle cellule beta. Anche la necessit\u00e0 di un trattamento insulinico iniziale nei pazienti con diabete di tipo 2 deve essere chiarita su base individuale – nell’analisi di un gruppo di lavoro svedese su una coorte di 8980 persone con diabete di nuova diagnosi, la percentuale di diabetici di tipo 2 con grave carenza di insulina endogena (“diabete insulino-deficiente grave”) era di circa il 17,5% [4].<\/p>\n

Il trattamento insulinico temporaneo pu\u00f2 essere necessario anche nel contesto di un’infezione o di un’operazione imminente, o di altre situazioni che portano a un deterioramento dell’effetto dell’insulina o a un aumento della necessit\u00e0 di insulina [3].<\/p>\n

Terapia orale assistita basale<\/h2>\n

La Terapia Basale Orale (BOT) \u00e8 adatta come prima forma di terapia insulinica per la maggior parte dei diabetici di tipo 2. Una dose fissa di insulina basale viene solitamente somministrata la sera. \u00c8 stato dimostrato che la combinazione con la metformina raggiunge un controllo glicemico simile rispetto alla monoterapia con insulina, ma ha un effetto pi\u00f9 favorevole sul peso corporeo [5,6]. Detemir (Levemir\u00ae) o glargine-100 (Lantus\u00ae) sono raccomandati come punto di partenza e, in termini di regime di titolazione, si inizia con 10 E (\u00e8 consentito di pi\u00f9 nei pazienti in sovrappeso) con un aumento di 2 E ogni 2 giorni fino a quando la glicemia a digiuno <\u00e8 di 8 mmol\/l, idealmente 6-7 mmol\/l [7,8]. (Attenzione: non aumentare ulteriormente la dose di insulina basale di circa un terzo del peso corporeo, ma aggiungere l’insulina in bolo) [7]. Il Tresiba\u00ae ad azione ultra-lunga pu\u00f2 essere prescritto se l’iperglicemia si verifica al mattino nonostante l’uso di detemir o glargine-100, o se la glicemia aumenta durante la notte, o se il paziente non si inietta prima di andare a letto (Tresiba\u00ae pu\u00f2 essere iniettato in qualsiasi momento della giornata).<\/p>\n

Quali pazienti beneficiano delle insuline basali ad azione ultra-lunga?<\/h2>\n

L’insulina glargine-300 e l’insulina degludec sono attualmente i due analoghi dell’insulina con la maggiore durata d’azione e i minori rischi di ipoglicemia (riquadro)<\/span>. Pi\u00f9 i diabetici di tipo 2 sono anziani, pi\u00f9 tendono ad usare queste insuline basali di seconda generazione ad azione molto lunga, spiega il Prof. Pohl. Questo risale allo studio SENIOR [17]. Ha analizzato il funzionamento della titolazione nei pazienti anziani e la frequenza dell’ipoglicemia. In questo caso, glargine-300 \u00e8 risultato efficace nelle persone anziane (\u226565 anni) con una durata pi\u00f9 lunga del diabete, con tassi pi\u00f9 bassi di ipoglicemia sintomatica documentata rispetto a glargine-100, in particolare nei pazienti \u226575 anni. Questi risultati sono coerenti con i dati di una meta-analisi post-hoc degli studi EDITION 1, 2 e 3 negli adulti di et\u00e0 \u226565 anni.<\/p>\n

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Analoghi dell’insulina ad azione ultralunga<\/strong><\/p>\n

Nel corso del diabete di tipo 2, la terapia insulinica \u00e8 spesso necessaria, soprattutto in caso di durata maggiore del diabete e\/o di insufficienza renale grave [11]. Gli studi dimostrano che i nuovi analoghi dell’insulina basale ad azione ultra-lunga, come l’insulina degludec (Tresiba\u00ae) o l’insulina glargine 300 (Toujeo\u00ae), provocano un’ipoglicemia significativamente minore rispetto alle insuline basali esistenti [12,13]. Lo studio DELIVER ad alto rischio ha dimostrato che nei pazienti con diabete di tipo 2 ad alto rischio di ipoglicemia, glargine-300 – un analogo dell’insulina basale di seconda generazione – \u00e8 stato associato a un rischio significativamente inferiore di ipoglicemia rispetto agli analoghi dell’insulina basale di prima generazione un anno dopo il passaggio da un’insulina basale di prima generazione, con un controllo glicemico comparabile [16]. Le combinazioni fisse con GLP-1-RA combinano diversi vantaggi. [14,15]L’insulina degludec combinata con il GLP-1 RA liraglutide ha determinato un migliore controllo glicemico e un minor numero di ipoglicemie rispetto all’insulina glargine 100 . Lo studio DEVOTE ha dimostrato che non c’era un rischio cardiovascolare maggiore con degludec rispetto a glargine [6].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Nei pazienti con funzione renale compromessa, glargine-300 \u00e8 stata superiore all’insulina degludec nello studio BRIGHT. Questo \u00e8 dimostrato da un’analisi di sottogruppo in cui \u00e8 stata ottenuta una maggiore riduzione di HbA1c con glargine-300 rispetto all’insulina degludec nei diabetici di tipo 2 coninsufficienza renale<\/span>[9]. BRIGHT \u00e8 stato uno studio di 24 settimane, multicentrico, in aperto, randomizzato, controllato attivamente, a due bracci, a gruppi paralleli, nel diabete di tipo 2 non controllato e na\u00efve all’insulina. I partecipanti sono stati randomizzati 1:1 a glargine-300 (n=466) o insulina degludec-100 (n=463) e stratificati per l’analisi in base alla velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare stimata (eGFR). Glargine-300 e l’insulina Degludec-100 sono state somministrate una volta al giorno tra il 18 e il 20 Orologio somministrato dai pazienti stessi (Tab.2).<\/span> Soprattutto in un sottogruppo di pazienti con un eGFR <60 ml\/min\/1.73 m2,<\/sup> glargine-300 \u00e8 stato associato a riduzioni medie di HbA1c significativamente pi\u00f9 elevate dal basale alla settimana 24 (da 8,58% a 6,94%) rispetto all’insulina degludec-100 (da 8,30% a 7,28%) [9]. Anche i profili di glucosio automisurati sono risultati migliori in questo sottogruppo con glargine-300, mentre nei diabetici di tipo 2 con funzione renale illimitata i valori erano approssimativamente gli stessi. Non sappiamo esattamente quale sia la ragione di ci\u00f2, dice il Prof. Pfohl.<\/p>\n

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Se il BOT non \u00e8 sufficiente: combinazione fissa con GLP-1-RA<\/h2>\n

Le insuline basali possono anche essere combinate con gli agonisti del recettore GLP-1 in una penna. Soprattutto per i diabetici di tipo 2 molto in sovrappeso che richiedono gi\u00e0 una terapia insulinica, la combinazione di insulina e incretino-mimetici ha senso, in quanto pu\u00f2 prevenire un rapido aumento di peso. Xultophy\u00ae \u00e8 una combinazione fissa di GLP-1-RA (liraglutide) e insulina degludec [8]. Suliqua\u00ae \u00e8 una preparazione combinata di GLP-1-RA e insulina glargine-100 [8]. Il dosaggio \u00e8 individuale per entrambe le combinazioni fisse e viene titolato in base alle esigenze insuliniche del paziente. L’applicazione avviene una volta al giorno.<\/p>\n

Nello studio LixiLan-L, un numero significativamente maggiore di pazienti ha raggiunto HbA1c <7% senza ipoglicemia e aumento di peso con la combinazione fissa di GLP-1-RA e insulina glargine rispetto all’insulina glargine 100 E\/ml (p<0,0001) [10].<\/p>\n

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Kongess: Diabetologia senza frontiere<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Pfohl M: Importanza della fase di titolazione nel diabete mellito di tipo II con insulina basale. Diabetologia Boundless, 04.02.2022<\/li>\n
  2. “Antidiabetici orali e analoghi del GLP-1”, Swiss Med Forum 2019; 19(1920): 339-340.<\/li>\n
  3. Linea guida nazionale per l’assistenza sanitaria Diabete 2021, www.leitlinien.de\/themen\/diabetes\/2-auflage\/kapitel-2#abb6 (ultimo accesso 24.02.2022).<\/li>\n
  4. Ahlqvist E, et al.: Nuovi sottogruppi di diabete dell’adulto e la loro associazione con gli esiti: Un’analisi dei cluster guidata dai dati di sei variabili. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5): 361-369.<\/li>\n
  5. Istituto per la qualit\u00e0 e l’efficienza nell’assistenza sanitaria. Analoghi dell’insulina a lunga durata d’azione per il trattamento del diabete mellito di tipo 2; rapporto finale; versione 1.1; commissione A05-03 [online]. 26.02.2009 www.iqwig.de (ultimo accesso 24.02.2022)<\/li>\n
  6. Manuale del medico. Il percorso di trattamento del Programma di Gestione della Malattia. Diabete mellito di tipo 2. Novembre 2020, stato: www.arztnoe.at (ultimo accesso 24.02.2022)<\/li>\n
  7. Kohler S, Beise U, Huber F: Diabete mellito, Linea guida medix, www.medix.ch (ultimo accesso 24.02.2022)<\/li>\n
  8. Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 24.02.2022)<\/li>\n
  9. Haluz\u00edk M, et al.: Controllo glicemico differenziale con l’insulina glargine basale 300 U\/mL rispetto a degludec 100 U\/mL in base alla funzione renale nel diabete di tipo 2: una sottoanalisi dello studio BRIGHT. Diabetes Obes Metab 2020; 22(8): 1369-1377.<\/li>\n
  10. Aroda VR; Investigatori dello studio LixiLan-L: Efficacia e sicurezza di LixiLan, una combinazione titolabile a rapporto fisso di insulina glargine pi\u00f9 lixisenatide nel diabete di tipo 2 non adeguatamente controllato con insulina basale e metformina: lo studio randomizzato LixiLan-L. Diabetes Care. 2016 Nov;39(11): 1972-1980.<\/li>\n
  11. Schneider L, Lehmann R: Guida svizzera al diabete. Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.<\/li>\n
  12. Marso SP, et al: Efficacia e sicurezza di Degludec rispetto a Glargine nel diabete di tipo 2. N Engl J Med 2017; 377(8): 723-732.<\/li>\n
  13. Rosenstock J, et al: Pi\u00f9 somiglianze che differenze nel testare Insulina Glargine 300 Unit\u00e0\/mL rispetto a Insulina Degludec 100 Unit\u00e0\/mL nel diabete di tipo 2 senza insulina: lo studio randomizzato testa a testa BRIGHT. Diabetes Care 2018; 41(10): 2147-2154.<\/li>\n
  14. Lingvay I, et al: Effetto dell’up-titration di Insulina Glargine rispetto a Insulina Degludec\/Liraglutide sui livelli di emoglobina glicata nei pazienti con diabete di tipo 2 non controllato: lo studio clinico randomizzato DUAL V. JAMA 2016; 315(9): 898-907.<\/li>\n
  15. Billings LK, et al: Efficacia e sicurezza della terapia con IDegLira rispetto all’insulina basale nei pazienti con diabete di tipo 2 non controllato con metformina e insulina basale: lo studio clinico randomizzato DUAL VII. Diabetes Care 2018; 41(5): 1009-1016.<\/li>\n
  16. Pfohl M, et al: Diabetologia clinica. I pazienti diabetici di tipo 2 ad alto rischio di ipoglicemia con analoghi dell’insulina basale di prima generazione hanno avuto un rischio minore di ipoglicemia dopo il passaggio all’insulina glargine 300 E\/ml (Gla-300) (Studio DELIVER High-Risk). Diabetologia e Metabolismo 2021; 16(S 01): S13<\/li>\n
  17. Ritzel R, al.: Uno studio controllato randomizzato che confronta l’efficacia e la sicurezza dell’insulina glargine 300 unit\u00e0\/mL rispetto a 100 unit\u00e0\/mL nelle persone anziane con diabete di tipo 2: risultati dello studio SENIOR. Diabetes Care 2018; 1672-1680.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA GP 2022; 17(3): 30-31
    \nCARDIOVASC 2022; 21(2): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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