{"id":326365,"date":"2022-03-13T01:00:00","date_gmt":"2022-03-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/polmonite-acquisita-in-comunita-ai-tempi-di-covid-tour-dhorizon\/"},"modified":"2022-03-13T01:00:00","modified_gmt":"2022-03-13T00:00:00","slug":"polmonite-acquisita-in-comunita-ai-tempi-di-covid-tour-dhorizon","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/polmonite-acquisita-in-comunita-ai-tempi-di-covid-tour-dhorizon\/","title":{"rendered":"Polmonite acquisita in comunit\u00e0 ai tempi di Covid – “Tour d’horizon”."},"content":{"rendered":"

La diagnosi e il triage della polmonite sono tutt’altro che banali, soprattutto nel contesto dell’attuale pandemia di covirus. Come base per decidere quali pazienti possono essere assistiti in regime ambulatoriale, \u00e8 utile includere il punteggio CRB-65 e i criteri ATS oltre all’ossigenazione. Mentre la polmonite classica pu\u00f2 essere trattata con una terapia antibiotica mirata, diverse terapie con anticorpi monoclonali sono ora disponibili per i pazienti covidi, anche se ci sono alcune cose da tenere a mente.<\/strong><\/p>\n

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L’incidenza della polmonite acquisita in comunit\u00e0 aumenta con ogni decennio di vita. Gli agenti patogeni sono per lo pi\u00f9 batteri. Lo Streptococcus pneumoniae \u00e8 il patogeno pi\u00f9 comune, seguito dal Mycoplasma pneumoniae e dai virus [1]. Secondo la triade della polmonite, i pazienti colpiti sono individui immunocompetenti. La polmonite \u00e8 associata a un aumento della mortalit\u00e0 nelle persone di et\u00e0 superiore ai 65 anni [2]. “La diagnosi di polmonite \u00e8 difficile”, afferma Stephan Wieser, MD, Clinica polmonare Bethanien, Zurigo, [3]. “Non c’\u00e8 un gold standard, niente pu\u00f2 sostituirti come medico”, continua il pneumologo. I criteri sono un decorso acuto (\u226421 giorni) con tosse, pi\u00f9 \u2265 1 sintomo\/riscontro aggiuntivo (nuovo riscontro all’esame clinico del torace, febbre >4 giorni, dispnea\/tachipnea) [3,5]. I pazienti anziani, in particolare, spesso si presentano in modo oligosintomatico. Oltre ai sintomi respiratori come tosse con o senza espettorato, dispnea e dolore toracico correlato all’apparato respiratorio, sono comuni i sintomi generali come febbre o ipotermia, nonch\u00e9 una sensazione generale di malessere. Sono possibili anche sintomi simil-influenzali (ad esempio, mialgie, artralgie, diarrea) o disturbi neurologici (ad esempio, disorientamento) [1]. Se si sospetta una polmonite dal punto di vista clinico, si raccomanda la diagnostica per immagini toracica per confermare la diagnosi [1]. L’infiammazione del tessuto polmonare pu\u00f2 essere oggettivata come un infiltrato da un punto di vista radiologico. La radiografia del torace \u00e8 informativa anche per la diagnosi differenziale e il rilevamento di complicazioni o malattie concomitanti, come l’insufficienza cardiaca [1,3].<\/p>\n

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Quali pazienti possono essere trattati come pazienti ambulatoriali e quali appartengono all’IPS?<\/h2>\n

L’indice CRB-65 pu\u00f2 essere utilizzato insieme alla saturazione di ossigeno per il triage. “Il punteggio CRB-65 \u00e8 clinicamente molto facile da usare”, afferma il dottor Wieser [3]. Si tratta di un punteggio clinico che pu\u00f2 essere utilizzato per stimare la gravit\u00e0 della polmonite acquisita in comunit\u00e0 e la mortalit\u00e0 a 30 giorni (panoramica 1)<\/span> [3]. Inoltre, la saturazione di ossigeno \u00e8 un altro parametro rilevante. I pazienti che hanno un punteggio di 0 sul CRB-65 o di 1 per gli over 65, hanno un’ossigenazione adeguata con SaO2 >92% e appaiono clinicamente stabili, di solito possono essere trattati come pazienti ambulatoriali (tab. 1) <\/span>[1]. Tuttavia, se si sceglie un trattamento ambulatoriale, il paziente deve essere rivalutato dopo 48-72 ore [1]. Con un punteggio CRB di 1-2, si raccomanda il ricovero in ospedale. Il ricovero in ospedale deve essere preso in considerazione anche in caso di insufficienza respiratoria acuta o sepsi, o in presenza di una comorbilit\u00e0 scompensata, dice il dottor Wieser. Un punteggio CRB di 3-4 punti indica un rischio di mortalit\u00e0 significativo ed \u00e8 indicata una terapia intensiva [4]. Il ricovero nel reparto di terapia intensiva pu\u00f2 essere valutato anche in base ai criteri ATS. Se \u00e8 necessaria la ventilazione meccanica o \u00e8 presente uno shock settico, o se sono soddisfatti \u22653 dei criteri minori, deve essere effettuato un ricovero in IPS (Fig. 1)<\/span> [3,6].<\/p>\n

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Terapia antibiotica mirata: cosa significa in termini concreti?<\/h2>\n

Uno degli obiettivi della diagnostica della polmonite \u00e8 quello di iniziare una terapia antibiotica mirata. L’amoxicillina o l’amoxicillina\/acido clavulanico funzionano molto bene contro gli pneumococchi. L’Haemophilus produce una quantit\u00e0 leggermente maggiore di beta-lattamasi. In caso di fattori di rischio come case di cura, malattie croniche o aspirazioni, sono spesso presenti formatori di beta-lattamasi, per cui \u00e8 necessario un trattamento aggiuntivo con clavulanato, spiega il dottor Wieser. Anche la doxiciclina, una tetraciclina, \u00e8 molto efficace contro gli pneumococchi, sebbene non nella stessa misura dell’amoxicillina. La doxiciclina ha un’efficacia particolarmente buona contro i patogeni atipici. Lo stesso vale per i macrolidi, che continuano ad avere un’ottima efficacia contro gli pneumococchi in Svizzera. Al contrario, i fluorochinoloni per uso respiratorio, come la levofloxacina o la moxifloxacina, devono essere utilizzati solo come riserva in ambito ambulatoriale. Queste considerazioni si riflettono anche nelle raccomandazioni delle attuali linee guida S3 sulla terapia antibiotica empirica, per cui \u00e8 importante a questo proposito orientarsi alla situazione di resistenza locale e adottare raccomandazioni locali, perch\u00e9 questa pu\u00f2 variare un po’ a seconda della regione, sottolinea il dottor Wieser. Tuttavia, le linee guida di indicazione della DGP offrono un buon orientamento (Tab. 2) <\/span>. Per quanto riguarda la polmonite da influenza, vale la pena ricordare che il farmaco oseltamivir ha una priorit\u00e0 maggiore nelle attuali linee guida rispetto al passato, ha detto il relatore.<\/p>\n

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Covid-19: “Ipossia felice” – Misura la saturazione di ossigeno e la frequenza respiratoria!<\/h2>\n

“Si pu\u00f2 fare lo stesso triage per la polmonite covid 19″, riassume il relatore. Tuttavia, il valore della saturazione di ossigeno \u00e8 ancora maggiore, perch\u00e9 esiste il riscontro clinico dell'”ipossia silenziosa”, chiamata anche “ipossia felice” [7]. “I pazienti non notano l’ipossia nella stessa misura, con la dispnea, come eravamo abituati a fare in passato”.<\/p>\n

Ci sono varie ipotesi sul perch\u00e9 si verifica questa “ipossia felice”, ad esempio che l’elasticit\u00e0 dei polmoni viene inizialmente mantenuta e il lavoro di respirazione non aumenta in modo significativo. Oppure che la vasoregolazione dei polmoni sia alterata da microtrombi e patologie vascolari, tra le altre cose, e che si verifichi una perdita di vasocostrizione polmonare ipossica, con conseguente maggiore perfusione rispetto alla ventilazione, e che il paziente non si accorga realmente dell’ipossia. Un’altra ipotesi \u00e8 che, a causa dell’ipoventilazione, si verifichi un’alcalosi respiratoria e quindi una maggiore quantit\u00e0 di ossigeno si leghi all’ema e ci sia un periodo corrispondentemente pi\u00f9 lungo di saturazione ancora conservata prima che si verifichi l’esaurimento. Un’altra ipotesi \u00e8 che il virus SARS-CoV-2 agisca direttamente a livello neurale e influisca negativamente sui meccanorecettori e sui chemorecettori nella loro afferenza e quindi la percezione dell’ipossia e della meccanica respiratoria non sia immediatamente rilevabile dal paziente. La conclusione \u00e8 che se si sospetta la Covid-19, \u00e8 particolarmente importante misurare la frequenza respiratoria e la saturazione di ossigeno.<\/p>\n

Terapia con anticorpi monoclonali contro Covid-19: si raccomanda un utilizzo precoce<\/h2>\n

Per quanto riguarda le opzioni di trattamento per i pazienti covidi, gli studi sull’uso off-label degli steroidi inalatori sono controversi. Tuttavia, con le preparazioni di anticorpi come Ronapreve\u00ae (casirivimab \/ Imdevimab), Xevudy\u00ae (sotrovimab) e Lagrevio\u00ae (molnupiravir), sono disponibili diverse opzioni terapeutiche approvate e testate con successo negli studi clinici. I pazienti trattati con casirivimab\/imdevimab 1200 mg (i.v., 1\u00d7) (n=736) hanno mostrato una riduzione del rischio del 70,4% (95% CI; 31,6-87,1; p=0,002) nell’endpoint di ospedalizzazione o morte a 29 giorni (1% vs. 3,2%) rispetto al gruppo di controllo (n=748) [8]. I pazienti trattati con sotrovimab 500 mg (i.v., 1\u00d7) hanno mostrato una riduzione del rischio di circa l’85% (1% vs. 7,2%) nello stesso endpoint [9]. \u00c8 importante che il trattamento con questi anticorpi monoclonali sia somministrato precocemente nel corso della malattia di Covid, cosa che vale anche per il molnupiravir, come dimostrano i dati di fase III pubblicati sul New England Journal of Medicine [10].<\/p>\n

In Svizzera, i criteri per l’uso della terapia anticorpale sono riassunti nelle “Raccomandazioni per l’uso di terapie con anticorpi monoclonali della Societ\u00e0 Svizzera di Malattie Infettive e del Gruppo di Assistenza Clinica della Task Force scientifica nazionale svizzera COVID-19”. Attualmente, la gamma di indicazioni \u00e8 limitata ai bambini di et\u00e0 superiore ai 12 anni con sintomi covidici lievi che non necessitano di ossigenoterapia supplementare, non sono vaccinati o la cui vaccinazione\/richiamo \u00e8 stata somministrata \u2265 4 mesi fa (preferibilmente con sierologia negativa). Inoltre, i pazienti sono idonei a questa opzione di trattamento se sono ad alto rischio di un decorso grave, non sono vaccinati o non sono guariti, o se i malati di covidone sono immunocompromessi, o sono donne incinte non vaccinate o persone di et\u00e0 superiore agli 80 anni [11].<\/p>\n

\nCongresso: Forum per la formazione medica continua<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Linea guida S3 sul trattamento dei pazienti adulti con polmonite acquisita in comunit\u00e0 – Aggiornamento 2021, www.awmf.org (ultimo accesso 26.01.2022)<\/li>\n
  2. Ewig S, et al: Thorax 2009; 64: 1062-1106.<\/li>\n
  3. Wieser S: Die ambulant erworbene Pneumonie, Dr med Stephan Wieser, FomF 25.01.2022<\/li>\n
  4. Bauer TT, et al: J Intern Med 2006; 260(1): 93-101.<\/li>\n
  5. Linee guida ERS\/ESCMID per la gestione delle infezioni del tratto respiratorio inferiore negli adulti. Clin Microbiol Infect 2011<\/li>\n
  6. Chalmers JD, et al: Clin Infect Dis 2011; 53(6): 503-511.<\/li>\n
  7. Machado-Curbelo C: MEDICC Rev 2020; 22(4): 85-86.<\/li>\n
  8. Weinreich DM; Trial Investigators: N Engl J Med 2021; 385(23): e81.<\/li>\n
  9. Gupta A, et al. Investigatori COMET-ICE: N Engl J Med 2021; 385(21): 1941-1950.<\/li>\n
  10. Jayk Bernal A, et al: N Engl J Med. 2021 Dec 16: NEJMoa2116044.<\/li>\n
  11. UFSP: Raccomandazioni per l’uso delle terapie con anticorpi monoclonali sotrovimab e casirivimab\/imdevimab della Societ\u00e0 Svizzera per le Malattie Infettive (SSI) e del Gruppo di Assistenza Clinica (CCG) della Task Force scientifica nazionale svizzera COVID-19, 6\u00b0 gennaio 2022.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PRATICA GP 2022; 17(2): 28-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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