{"id":326582,"date":"2022-02-19T01:00:00","date_gmt":"2022-02-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-competenza-come-elemento-chiave\/"},"modified":"2022-02-19T01:00:00","modified_gmt":"2022-02-19T00:00:00","slug":"la-competenza-come-elemento-chiave","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-competenza-come-elemento-chiave\/","title":{"rendered":"La competenza come elemento chiave"},"content":{"rendered":"

Gli errori nella diagnostica non solo portano a un aumento del tasso di mortalit\u00e0, ma anche a numerose cause legali. E spesso sono prevenibili. La ricerca attuale dimostra che: Per tutti gli interventi di livello superiore volti a migliorare l’accuratezza diagnostica, la conoscenza specifica della materia rimane centrale.<\/strong><\/p>\n

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Il processo diagnostico \u00e8 un elemento centrale della pratica medica – ed \u00e8 estremamente complesso. \u00c8 necessario prendere decisioni di vasta portata in situazioni di incertezza. Oltre alla dinamica temporale delle malattie, si deve tenere conto anche del rischio di sovradiagnosi e sottodiagnosi. Tutte queste sfide contribuiscono a rendere errate il 10-15% delle diagnosi [1]. Laura Zwaan, professore assistente presso l’ Institute of Medical Education Research<\/em> di Rotterdam (NL), studia da anni la complessit\u00e0 del processo decisionale clinico e si \u00e8 specializzata in particolare sulle cause cognitive degli errori diagnostici.<\/p>\n

Un viaggio al casin\u00f2<\/h2>\n

In linea di massima, esistono tre tipi di processo decisionale. Il pi\u00f9 semplice di questi \u00e8 considerato il processo decisionale con le conseguenze note di tutte le opzioni, come la scelta di un drink dopo essere entrati in un casin\u00f2. Con questo, sa sempre cosa sta ottenendo. Inoltre, ci sono decisioni che vengono prese con un certo rischio, ma le probabilit\u00e0 di varie conseguenze sono note. Cos\u00ec, al tavolo della roulette, si decide un colore o un numero – e si conoscono le rispettive possibilit\u00e0 di fortuna e le corrispondenti conseguenze della selezione effettuata. Infine, le decisioni pi\u00f9 complesse sono quelle in cui non si conoscono le probabilit\u00e0 dei possibili esiti. Se la persona seduta accanto a lei si accascia all’improvviso, le cause potrebbero essere molteplici e, di conseguenza, potrebbe essere appropriata un’ampia gamma di decisioni. L’obiettivo \u00e8 quello di ridurre al minimo l’incertezza del processo decisionale, raccogliendo il maggior numero di informazioni possibile. Si tratta di un attacco di cuore o l’uomo collassato sta solo cercando di evitare di pagare i suoi debiti?<\/p>\n

Affrontare l’incertezza<\/h2>\n

I medici si trovano di fronte al tipo di processo decisionale pi\u00f9 complesso ogni volta che viene fatta una diagnosi. Non si tratta solo di prendere la decisione giusta, ma anche di come affrontare l’incertezza. Troppi esami diagnostici, come troppa poca diagnostica, possono portare a risultati peggiori. Anche a causa della falsa sicurezza che spesso viene trasmessa. In media, i neofiti sono meno tolleranti nei confronti dell’incertezza rispetto ai medici pi\u00f9 esperti e avviano un maggior numero di indagini diagnostiche – che possono avere conseguenze spiacevoli per i pazienti e gravare sul sistema sanitario [2]. Secondo Zwaan, una certa tolleranza dell’incertezza \u00e8 essenziale per una gestione di successo. Tuttavia, un approccio tollerante \u00e8 spesso difficile, non da ultimo a causa delle aspettative di pazienti, parenti, superiori e del sistema stesso. Non bisogna trascurare il fattore tempo e il decorso naturale della malattia, dice l’esperto. Perch\u00e9 questo \u00e8 spesso decisivo per la diagnosi corretta. Dopo aver escluso una situazione acuta pericolosa, era quindi abbastanza giustificato aspettare – senza una diagnosi definitiva.<\/p>\n

Scarsi voti per l’autovalutazione<\/h2>\n

Oltre alle decisioni affrettate, una pericolosa insidia nel processo diagnostico sembra essere l’autovalutazione. In che modo la sicurezza del medico \u00e8 correlata all’accuratezza diagnostica? Oppure: sappiamo che non sappiamo? Purtroppo, la risposta a questa domanda \u00e8 troppo spesso: no. In questo contesto, una migliore valutazione della nostra incertezza potrebbe migliorare in modo sostenibile la gestione, tra l’altro richiedendo secondi pareri e un monitoraggio pi\u00f9 attento. In termini scientifici, la cosiddetta “correlazione accuratezza-confidenza” deve essere migliorata. Questo \u00e8 particolarmente importante nei casi difficili da diagnosticare. Nella sua presentazione, Zwaan ha presentato uno studio in cui solo il 5% dei partecipanti ha identificato correttamente la malattia che stavano cercando – mentre il 65% dei medici era convinto di aver fatto la diagnosi corretta [3]. Rispetto alle vignette di casi pi\u00f9 semplici, la correttezza diagnostica \u00e8 diminuita significativamente con l’aumentare della difficolt\u00e0, ma la fiducia del medico \u00e8 diminuita solo in minima parte. Questa fonte di errore potrebbe essere contrastata efficacemente instaurando una cultura del feedback. Dopo tutto, come possiamo allenare la nostra autovalutazione se non scopriamo mai se la nostra diagnosi era corretta?<\/p>\n

Si concentri sul processo di pensiero<\/h2>\n

Secondo Zwaan, essere pi\u00f9 consapevoli del processo di pensiero durante una decisione diagnostica pu\u00f2 anche contribuire alla sicurezza. Tuttavia, nel corso degli anni \u00e8 stato dimostrato che qualsiasi forma di “debiasing” – migliorare l’accuratezza diagnostica rendendo le persone consapevoli delle varie fonti di errore – di solito rimane senza successo rilevante. Le misure classiche di tali sforzi sono, ad esempio, il rallentamento del processo decisionale e la messa in discussione consapevole della diagnosi. Il problema di fondo di questi interventi \u00e8 principalmente la tempistica della loro applicazione. Mentre a posteriori, quando \u00e8 stata stabilita la diagnosi corretta, \u00e8 quasi sempre possibile identificare una fonte di errore nel processo di pensiero, le classiche misure di debiasing al momento della diagnosi, con informazioni limitate a disposizione, sono di aiuto molto limitato.<\/p>\n

Ma come possiamo contrastare l’euristica della disponibilit\u00e0 e simili? (Piccola nota: l’euristica della disponibilit\u00e0 si riferisce al pregiudizio di una decisione a favore di ci\u00f2 che \u00e8 “bloccato” nel nostro cervello per qualsiasi motivo – cio\u00e8 ci\u00f2 che \u00e8 attualmente disponibile. Per esempio, se ha ascoltato un podcast sul tema della corona mentre andava al lavoro, \u00e8 pi\u00f9 probabile che pensi per prima cosa a COVID-19 quando vede un paziente con respiro affannoso e tosse, e non all’insufficienza cardiaca effettivamente presente). Ebbene, la ricerca attuale conclude che gli interventi di successo devono essere soprattutto una cosa: centrati sul contenuto. Una solida esperienza sembra essere il modo pi\u00f9 efficace per prevenire le decisioni sbagliate, anche se certamente non il pi\u00f9 facile. Ad esempio, la valutazione delle diagnosi pi\u00f9 probabili utilizzando un elenco di pro e contro adattato porta a una riduzione significativa degli errori diagnostici (Tab. 1)<\/span> [4]. Risultati impressionanti e chiari in questa direzione sono stati forniti anche da uno studio pubblicato di recente, che ha confrontato le conoscenze teoriche dei medici con i risultati clinici dei loro pazienti [5]. Un confronto tra il 30% migliore nel test teorico e il 30% peggiore ha mostrato una riduzione di 2,9 volte dei decessi e di 4,1 volte dei ricoveri. Quindi non c’\u00e8 modo di evitare le conoscenze specialistiche nel settore della garanzia di qualit\u00e0. Zwaan invoca un approccio pi\u00f9 specifico per i contenuti, che potrebbe gi\u00e0 essere avviato nel settore dell’istruzione. Quindi, invece di analizzare un esempio in modo molto dettagliato, suggerisce di introdurre nella lezione molte rappresentazioni dello stesso quadro clinico, senza troppi dettagli. Dopotutto, riconosciamo Roger Federer anche nelle foto pi\u00f9 atipiche, senza conoscere ogni dettaglio su di lui – e questo semplicemente perch\u00e9 lo abbiamo visto cos\u00ec spesso da tutte le angolazioni.<\/p>\n

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Inoltre, secondo l’esperto, l’importanza della probabilit\u00e0 pre-test nella diagnostica deve essere data pi\u00f9 importanza in molti luoghi. Questo perch\u00e9, oltre alle conoscenze specialistiche pi\u00f9 fondate e all’autovalutazione adeguata, anche la corretta interpretazione dei risultati dei test \u00e8 fondamentale per un processo diagnostico di successo. Considerando la prevalenza, i sintomi e i fattori di rischio nella valutazione di un risultato diagnostico, si possono evitare gravi errori e incertezze. Lo stesso test ha significati diversi in popolazioni diverse ed \u00e8 importante tenerne conto.<\/p>\n

Manuale di costruzione per la diagnosi corretta<\/h2>\n

Non esistono istruzioni passo-passo per una diagnosi corretta, ma con i crescenti risultati della ricerca e il ruolo sempre pi\u00f9 importante della gestione della qualit\u00e0 in medicina, \u00e8 chiaro: la competenza \u00e8 al centro di un processo diagnostico di successo. Quindi, invece di seguire liste di controllo generalizzate e di analizzare eccessivamente il proprio processo di pensiero, si applica molto di pi\u00f9 il vecchio principio “la pratica rende perfetti”. Inoltre, c’\u00e8 una chiara necessit\u00e0 di agire nell’area dell’autovalutazione dei medici, che potrebbe essere migliorata stabilendo una cultura del feedback. In questo caso, le numerose interfacce rappresentano una sfida, che viene amplificata dalla cultura della comunicazione, spesso non proprio a bassa soglia, e dalla pressione del tempo. Tuttavia, l’osservazione delle storie dei pazienti \u00e8 utile – per lo sviluppo individuale e la sicurezza dell’intero sistema sanitario.<\/p>\n

Zwaan vede un grande potenziale per l’intelligenza artificiale nel campo della sicurezza diagnostica. Poich\u00e9 i computer commettono errori diversi da quelli degli esseri umani, la cooperazione \u00e8 molto promettente. Purtroppo, manca ancora la comprensione della migliore incorporazione possibile dell’intelligenza artificiale, ma questo potrebbe portare grandi progressi nel suo campo in futuro, dice. Oltre al processo decisionale individuale, c’\u00e8 ancora molto margine di miglioramento su altri livelli che contribuirebbero a una maggiore certezza diagnostica. Ad esempio, c’\u00e8 ancora molto da fare nelle aree della comunicazione e dell’organizzazione, al fine di fornire un quadro ottimale per l’azione individuale [6].
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Fonte: Keynote Lecture “Incertezza ed errore in medicina: come migliorare la qualit\u00e0 e la sicurezza diagnostica”, Prof. Laura Zwaan, 21 aprile 2021, Congresso di primavera SGAIM 2021.<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Berner ES, Graber ML: L’eccesso di fiducia come causa di errore diagnostico in medicina. Am J Med 2008; 121(5 Suppl): S2-23.<\/li>\n
  2. Lawton R, et al.: I medici pi\u00f9 esperti sono pi\u00f9 capaci di tollerare l’incertezza e di gestire i rischi? Uno studio su vignette dei medici di tre dipartimenti di emergenza dell’NHS in Inghilterra. BMJ Qual Saf 2019; 28(5): 382-328.<\/li>\n
  3. Meyer AN, et al: Accuratezza diagnostica, fiducia e richiesta di risorse da parte dei medici: uno studio a vignetta. JAMA Intern Med. 2013; 173(21): 1952-1958.<\/li>\n
  4. Mamede S, et al: Immunizzare i medici contro i pregiudizi di disponibilit\u00e0 nel ragionamento diagnostico: un esperimento controllato randomizzato. BMJ Qual Saf 2020; 29(7): 550-559.<\/li>\n
  5. Gray BM, et al: Associazione tra le conoscenze diagnostiche del medico di base e la morte, il ricovero in ospedale e le visite al pronto soccorso in seguito a una visita ambulatoriale a rischio di errore diagnostico: uno studio di coorte retrospettivo che utilizza le richieste di rimborso di medicinali. BMJ Open 2021; 11(4): e041817.<\/li>\n
  6. Zwaan L, et al: Avanzamento della ricerca sulla sicurezza diagnostica: risultati di un esercizio sistematico di definizione delle priorit\u00e0 di ricerca. J Gen Intern Med 2021. DOI: 10.1007\/s11606-020-06428-3. Epub ahead of print.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2022; 20(1): 38-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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