{"id":327251,"date":"2021-12-07T08:00:00","date_gmt":"2021-12-07T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tonsillofaringite-acuta\/"},"modified":"2023-01-12T13:51:05","modified_gmt":"2023-01-12T12:51:05","slug":"tonsillofaringite-acuta","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/tonsillofaringite-acuta\/","title":{"rendered":"Tonsillofaringite acuta"},"content":{"rendered":"\n

Le infezioni del tratto respiratorio superiore sono un motivo frequente di consultazione negli studi medici di base. Sebbene la raccomandazione di non prescrivere antibiotici per le infezioni respiratorie superiori non complicate sia entrata nella classifica top 5 di Smarter Medicine per la medicina interna generale ambulatoriale, queste rimangono una delle ragioni pi\u00f9 comuni per la prescrizione di un antibiotico. Questo potrebbe anche essere legato alla mancanza di una definizione rigorosa di quando un’infezione delle vie respiratorie superiori \u00e8 “non complicata” e quando si sospetta una malattia “complicata” e deve essere trattata con antibiotici.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le infezioni del tratto respiratorio superiore sono un motivo frequente di consultazione negli studi medici di base. Sebbene la raccomandazione di non prescrivere antibiotici per le infezioni respiratorie superiori non complicate sia entrata nella classifica top 5 di Smarter Medicine per la medicina interna generale ambulatoriale, queste rimangono una delle ragioni pi\u00f9 comuni per la prescrizione di un antibiotico. Tra l’altro, questo potrebbe anche essere legato alla mancanza di una definizione rigorosa di quando un’infezione delle vie respiratorie superiori \u00e8 “non complicata” e quando si sospetta una malattia “complicata” che deve essere trattata con antibiotici – a differenza delle infezioni delle vie urinarie, per esempio.<\/p>\n\n

Il mal di gola acuto \u00e8 il sintomo principale pi\u00f9 comune della tonsillofaringite acuta. I sintomi di accompagnamento possono includere febbre, dolori agli arti, mal di testa, raffreddore, tosse, difficolt\u00e0 di deglutizione, dolore addominale, nausea e vomito.<\/p>\n\n

Di solito si tratta di un’infezione autolimitante causata da vari agenti patogeni virali, tra i quali vorremmo menzionare in modo specifico il virus di Ebstein-Barr (EBV). I patogeni batterici pi\u00f9 comuni includono gli streptococchi \u03b2-emolitici<\/span> dei gruppi A (Strep A), C e G, oltre a Fusobatteri e Micoplasmi. Sebbene i primi siano rilevati pi\u00f9 frequentemente, dal momento che sono disponibili test rapidi appropriati, \u00e8 probabile che il ruolo dei Fusobatteri sia sottovalutato, dal momento che richiedono terreni di coltura speciali, che sono raramente richiesti. In uno studio statunitense, i fusobatteri erano addirittura il patogeno pi\u00f9 comune [1]. Non \u00e8 raro che vengano individuati diversi germi, anche se non \u00e8 sempre chiaro quale germe stia causando i sintomi e quale stia semplicemente colonizzando la flora orale.<\/p>\n\n

Sono possibili anche agenti patogeni a trasmissione sessuale, come il virus dell’immunodeficienza umana (HIV), la clamidia e i gonococchi. Nei bambini piccoli, la diagnosi differenziale si estende fino a comprendere agenti patogeni e quadri clinici specifici (ad esempio, l’epiglottite, causata dall’agente patogeno H. influen-zae), che non saranno discussi in dettaglio in questo articolo.<\/p>\n\n

Se il decorso \u00e8 prolungato, si devono considerare anche le cause non infettive: La malattia da reflusso gastro-esofageo, l’irritazione fisica o chimica (per esempio, dovuta all’uso di tabacco, al russare o alla tossicit\u00e0 dei farmaci, in particolare gli ACE-inibitori e gli agenti chemioterapici) e le malattie infiammatorie (per esempio, la malattia di Kawasaki e altre vasculiti), le malattie endocrinologiche (per esempio, la tiroidite acuta), nonch\u00e9 le neoplasie della faringe orale.<\/p>\n\n

Complicazioni<\/h2>\n\n

Le complicazioni della tonsillofaringite acuta sono fortunatamente molto rare. Si pu\u00f2 fare una distinzione tra complicanze immunologiche e suppurative:<\/p>\n\n

Le complicazioni immunologiche comprendono la febbre reumatica acuta, la glomerulonefrite acuta post-infettiva, la scarlattina e la sindrome da shock tossico streptococcico. Le complicazioni immunologiche sono causate da alcuni ceppi di Strep A e colpiscono soprattutto i bambini. La febbre reumatica acuta \u00e8 molto rara, con un’incidenza annuale di <2\/100.000 nei Paesi industrializzati sviluppati. La scarlattina e la glomerulonefrite post-infettiva sono pi\u00f9 comuni, ma di solito sono autolimitanti.<\/p>\n\n

Le complicanze suppurative includono, da un lato, malattie localmente invasive che vanno dalla peritonsillite (cellulite peritonsillare) e dall’ascesso peritonsillare alla tromboflebite della vena iugulare (sindrome di Lemierre) e alla fascite necrotizzante e, dall’altro, l’otite media e la sinusite. Sebbene queste ultime siano pi\u00f9 comuni, rappresentano entit\u00e0 cliniche separate che non desideriamo discutere in dettaglio in questa sede. L’ascesso peritonsillare si verifica soprattutto nei giovani adulti, con un’incidenza annuale fino a 160\/100.000, e colpisce lo 0,2-0,5% dei pazienti con tonsillofaringite acuta [2]. Le complicanze suppurative mostrano uno spettro di patogeni simile a quello della tonsillofaringite non complicata, con i Fusobatteri che in questo caso superano gli Streptococchi [3]. Anche i patogeni virali, in particolare l’EBV, possono causare complicazioni suppurative.<\/p>\n\n

Diagnosi<\/h2>\n\n

Clinica<\/strong><\/p>\n\n

La diagnosi di tonsillofaringite acuta \u00e8 clinica. Sebbene l’eziologia non possa essere determinata solo sulla base dell’anamnesi e della clinica, sembra importante registrare le indicazioni corrispondenti e includerle nelle considerazioni diagnostiche differenziali (Tabella 1)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Nell’anamnesi medica, devono essere chiesti i sintomi di accompagnamento, i sintomi di possibili complicazioni gi\u00e0 manifeste e pericolose per la vita, nonch\u00e9 i fattori di rischio, in particolare l’abuso di nicotina e il comportamento sessuale a rischio. (Tab. 2).<\/span> Nell’esame fisico, \u00e8 necessario ottenere almeno uno stato locale (ispezione della faringe orale, palpazione dei tessuti molli del collo) per riconoscere le complicazioni manifeste. (Tab. 2).<\/span> A seconda della situazione e dell’anamnesi, sono indicati anche ulteriori esami mirati: auscultazione polmonare e cardiaca, palpazione addominale, stato linfonodale completo e otoscopia. La registrazione strutturata dei parametri vitali, in particolare della pressione arteriosa, ha senso in ogni caso nel senso della prevenzione cardiovascolare in ogni consultazione.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Microbiologia, laboratorio e diagnostica per immagini<\/strong><\/p>\n\n

L’importanza dei test rapidi dell’antigene Strep A nel tampone della gola \u00e8 sempre pi\u00f9 messa in discussione in termini di epidemiologia presentata, ed \u00e8 raccomandata esplicitamente solo in pediatria [4]. Nella coltura possono essere rilevati altri agenti patogeni, in particolare gli streptococchi \u03b2-emolitici<\/span> dei gruppi C e G. Va notato che per il rilevamento dei Fusobatteri \u00e8 necessario un terreno di coltura selettivo, che non viene utilizzato come standard e deve essere richiesto esplicitamente. Poich\u00e9 la terapia si basa sulla clinica e meno sul rilevamento del patogeno, il tampone della gola (sia antigene rapido che coltura) non ha alcuna importanza e, a nostro avviso, non dovrebbe essere eseguito come procedura standard. Il test dello striscio \u00e8 discutibile anche nei bambini, soprattutto perch\u00e9 l’Associazione dei medici cantonali non raccomanda pi\u00f9 misure preventive specifiche come l’esclusione dalla scuola nelle sue ultime raccomandazioni [5].<\/p>\n\n

Se si sospettano malattie sessualmente trasmissibili, sono disponibili test PCR appropriati (clamidia, gonococchi) o test di screening sierologico (HIV). Se si sospetta la mononucleosi infettiva, la diagnosi pu\u00f2 essere confermata sia con un test rapido dell’antigene che con la sierologia, anche se entrambi i test hanno una scarsa sensibilit\u00e0 nella prima settimana di malattia.<\/p>\n\n

Gli esami chimici di laboratorio, in particolare l’emocromo e la CRP, non aumentano significativamente l’accuratezza diagnostica e non dovrebbero essere determinati di routine [6]. Una TAC dei tessuti molli del collo pu\u00f2 essere utile per distinguere la cellulite peritonsillare dall’ascesso peritonsillare o da altre infezioni invasive, ma non \u00e8 indicata di routine.<\/p>\n\n

Terapia<\/h2>\n\n

Terapia sintomatica<\/strong><\/p>\n\n

La terapia sintomatica si concentra sull’analgesia, in particolare si devono utilizzare paracetamolo e farmaci antinfiammatori non steroidei. Il metamizolo non \u00e8 stato testato in questa indicazione e non deve essere utilizzato in prima linea. Gli anestetici locali sotto forma di spray per l’applicazione locale possono essere utilizzati come supporto.<\/p>\n\n

Una revisione sistematica con meta-analisi di diversi studi randomizzati ha dimostrato che i corticosteroidi riducono il tempo di sollievo dai sintomi di 2-7 ore rispetto al placebo. Tuttavia, non \u00e8 stato possibile dimostrare alcuna differenza nella libert\u00e0 dai sintomi dopo 24 e 48 ore. Non \u00e8 stato possibile dimostrare nemmeno una riduzione del numero di giorni di assenza dal lavoro o del numero di prescrizioni di antibiotici. Nella maggior parte degli studi, il desametasone \u00e8 stato utilizzato per os alla dose di 10 mg (0,6 mg\/kg nei bambini). Se l’uso dei corticosteroidi \u00e8 appropriato nei singoli casi, deve essere discusso con il paziente secondo il principio del processo decisionale partecipativo [7].<\/p>\n\n

Antibiotici<\/strong><\/p>\n\n

Anche l’uso degli antibiotici \u00e8 stato esaminato pi\u00f9 volte in revisioni sistematiche nella Cochrane Library [8]. La tabella 3 <\/span>mostra una compilazione dei risultati. Si noti che il lavoro include numerosi studi degli anni ’50. Non \u00e8 chiaro in che misura i risultati di questi studi siano ancora validi nel contesto epidemiologico odierno. Un’analisi di sottogruppo degli studi pi\u00f9 recenti \u00e8 stata condotta solo per l’esito “febbre reumatica”.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Le migliori prove di efficacia riguardano la riduzione della durata dei sintomi. Tuttavia, poich\u00e9 sono disponibili terapie sintomatiche per la riduzione dei sintomi, non riteniamo che questa sia un’indicazione adeguata. Sebbene gli antibiotici possano prevenire alcune complicanze, a causa della rarit\u00e0 di queste complicanze, molti pazienti (prendendo come esempio l’ascesso peritonsillare: 46) devono essere trattati inutilmente per prevenire una singola complicanza. In confronto, nelle infezioni delle vie urinarie non complicate nelle donne, \u00e8 necessario trattare circa 25 pazienti per prevenire la pielonefrite.<\/p>\n\n

Diverse linee guida europee non considerano pi\u00f9 la prevenzione delle complicanze suppurative e immunologiche come un’indicazione adeguata per la terapia antibiotica. Un documento di revisione su questo argomento \u00e8 stato pubblicato di recente anche in Svizzera, con la raccomandazione di utilizzare gli antibiotici solo in caso di complicazioni manifeste o imminenti (tonsillite rigorosamente unilaterale, grave, decorso insolito, cattive condizioni generali, immunosoppressione, et\u00e0 avanzata e comorbilit\u00e0 significative) o di fattori di rischio per complicazioni immunologiche rilevanti (scarlattina, condizioni dopo la febbre reumatica acuta, immigrazione da Paesi in via di sviluppo) [9].<\/p>\n\n

Tuttavia, poich\u00e9 nella pratica clinica dobbiamo prendere in considerazione non solo i fattori medico-scientifici, ma anche le aspettative e le preferenze dei nostri pazienti, l’uso degli antibiotici dovrebbe essere discusso con il paziente secondo il principio del processo decisionale partecipativo, dove l’autonomia del paziente deve ovviamente essere soppesata rispetto al problema crescente della resistenza agli antibiotici.<\/p>\n\n

I criteri Centor, che stimano la probabilit\u00e0 di un’infezione da Streptococco A, vengono utilizzati come aiuto decisionale da 40 anni. Secondo McIsaac, questi possono essere integrati con un criterio di et\u00e0 (Tabella 4) <\/span>. A seconda della linea guida, si dovrebbe effettuare un test rapido per lo Streptococco A a partire da un punteggio di 2-3 o un trattamento empirico a partire da un punteggio di 3-4. Va notato, tuttavia, che sebbene i criteri Centor si correlino in modo significativo con il rischio di una complicanza suppurativa, portano a molti risultati falsi-positivi a causa della loro moderata specificit\u00e0 (circa il 68%). Il punteggio FeverPAIN ( Tabella 4) <\/span>, un po’ pi\u00f9 giovane e meno conosciuto, non ha risultati migliori [6].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Se si ricorre agli antibiotici, in prima istanza si deve prescrivere la penicillina o l’amoxicillina. La durata della terapia di 5 giorni non \u00e8 inferiore a quella comune di 10 giorni. In caso di allergia alla penicillina, si pu\u00f2 utilizzare in alternativa una cefalosporina orale, un macrolide o la clindamicina. Gli antibiotici ad ampio spettro, come la co-amoxicillina, devono essere evitati nella malattia non complicata. Per evitare una durata della terapia differenziata in base all’et\u00e0 e al principio attivo, la Societ\u00e0 Svizzera di Malattie Infettive raccomanda generalmente una terapia antibiotica di 6 giorni per semplicit\u00e0 [10].<\/p>\n\n

Conclusione<\/h2>\n\n

La tonsillofaringite \u00e8 una malattia comune e solitamente autolimitata. Le strategie di trattamento comuni risalgono al XX secolo e si concentrano sull’eradicazione degli streptococchi di gruppo A, che possono causare gravi complicazioni immunologiche. Tuttavia, questi casi sono rari e gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati solo quando le complicazioni sono manifeste o imminenti.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • La tonsillofaringite acuta \u00e8 una malattia comune e solitamente autolimitante.<\/li>\n\n\n\n
  • Il trattamento dipende dalla clinica. L’individuazione del patogeno con un test rapido dell’antigene Strep A o una coltura non \u00e8 necessaria nella malattia non complicata.<\/li>\n\n\n\n
  • In caso di fattori di rischio corrispondenti, \u00e8 necessario effettuare un chiarimento per le malattie sessualmente trasmissibili (PCR per clamidia e gonococco, test di screening per l’HIV).<\/li>\n\n\n\n
  • I criteri Centor\/McIsaac sono aspecifici e portano a molte prescrizioni di antibiotici non necessarie.<\/li>\n\n\n\n
  • Gli antibiotici dovrebbero essere utilizzati solo in caso di complicazioni imminenti o manifeste (tonsillite rigorosamente unilaterale, grave, decorso insolito, condizioni generali precarie, immunosoppressione, et\u00e0 avanzata e comorbidit\u00e0 significative) o di fattori di rischio per complicanze immunologiche rilevanti (scarlattina, condizioni dopo la febbre reumatica acuta, immigrazione da Paesi in via di sviluppo).<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Letteratura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Centor RM, Atkinson TP, Ratliff AE, et al: La presentazione clinica della faringite Fusobacterium-positiva e Streptococcal-positiva in una clinica universitaria. Ann Intern Med 2015; 162: 241; doi: 10.7326\/M14-1305.<\/li>\n\n\n\n
    2. Little P, Stuart B, Richard Hobbs FD, et al: Predittori di complicazioni suppurative per il mal di gola acuto nell’assistenza primaria: studio di coorte clinica prospettica. BMJ 2013; 347: 1-14; doi: 10.1136\/bmj.f6867.<\/li>\n\n\n\n
    3. Klug TE: Ascesso peritonsillare: aspetti clinici della microbiologia, fattori di rischio e associazione con l’ascesso parafaringeo. Dan Med J 2017; 64.<\/li>\n\n\n\n
    4. Gruppo di Malattie Infettive Pediatriche della Svizzera. Raccomandazioni del Gruppo di Malattie Infettive Pediatriche della Svizzera per la diagnosi e il trattamento di otite media acuta, sinusite, polmonite e tonsillofaringite nei bambini 2010; www.pigs.ch\/pigs\/05-documents\/doc\/reco2010-d.pdf (ultimo accesso: 5 agosto 2021).<\/li>\n\n\n\n
    5. Associazione dei medici cantonali della Svizzera. Raccomandazioni per l’esclusione (pre)scolastica per malattie trasmissibili e parassitosi 2020; www.vks-amcs.ch\/fileadmin\/docs\/public\/vks\/Schulausschluss__def_20200505_d.pdf (ultimo accesso: 27 luglio 2021).<\/li>\n\n\n\n
    6. Helfenberger L, Fischer R, Giezendanner S, Zeller A: Fattori di rischio per l’ascesso peritonsillare nella tonsillite da streptococco A negativo: uno studio caso-controllo. Swiss Med Wkly 2021; 151: w20404; doi: 10.4414\/smw.2021.20404.<\/li>\n\n\n\n
    7. Sadeghirad B, Siemieniuk RAC, Brignardello-Petersen R, et al: Corticosteroidi per il trattamento del mal di gola: revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati. BMJ 2017; 358: j3887; doi: 10.1136\/bmj.j3887.<\/li>\n\n\n\n
    8. Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB…: Antibiotici per il mal di gola. Cochrane Database Syst Rev 2013: CD000023; doi: 10.1002\/14651858.CD000023.pub4.<\/li>\n\n\n\n
    9. Hofmann Y, Berger H, Wingeier B, et al: Trattamento dell’angina streptococcica. Swiss Med Forum 2019; 19: 481-488.<\/li>\n\n\n\n
    10. Huttner B, Albrich W, Berger C, Boillat Blanco N: Faringite. SSI Guidel 2020; https:\/\/ssi.guidelines.ch\/guideline\/2408\/9530 (ultimo accesso: 5 agosto 2021).<\/li>\n<\/ol>\n\n

      PRATICA GP 2021; 16(11): 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Le infezioni del tratto respiratorio superiore sono un motivo frequente di consultazione negli studi medici di base. Sebbene la raccomandazione di non prescrivere antibiotici per le infezioni respiratorie superiori non…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":113313,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Infezione alla gola","footnotes":""},"category":[11519,22617,11415,11306,11433,11550,11515],"tags":[11750,18329,18331,18326],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-327251","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formazione-continua","category-formazione-ecm","category-infettivologia","category-medicina-interna-generale","category-orl-it","category-rx-it","category-studi","tag-formazione-ecm","tag-fusobatteri","tag-mal-di-gola","tag-tonsillofaringite","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-20 18:00:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":327255,"slug":"tonelofaringite-aguda","post_title":"Tonelofaringite aguda","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tonelofaringite-aguda\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":327258,"slug":"amigdalofaringitis-aguda","post_title":"Amigdalofaringitis aguda","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/amigdalofaringitis-aguda\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327251","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=327251"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327251\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":327253,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327251\/revisions\/327253"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/113313"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=327251"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=327251"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=327251"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=327251"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}