{"id":327692,"date":"2021-10-14T01:00:00","date_gmt":"2021-10-13T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/percorso-di-trattamento-svizzero-per-la-terapia-topica-della-psoriasi-2021\/"},"modified":"2021-10-14T01:00:00","modified_gmt":"2021-10-13T23:00:00","slug":"percorso-di-trattamento-svizzero-per-la-terapia-topica-della-psoriasi-2021","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/percorso-di-trattamento-svizzero-per-la-terapia-topica-della-psoriasi-2021\/","title":{"rendered":"Percorso di trattamento svizzero per la terapia topica della psoriasi 2021"},"content":{"rendered":"

Il trattamento topico della psoriasi a placche ha un’alta priorit\u00e0 nella <\/strong>pratica clinica quotidiana. Nei sintomi lievi, i preparati topici sono il pilastro della terapia; nei casi da moderati a gravi, vengono utilizzati come misura aggiuntiva. Un gruppo di esperti svizzeri di dermatologi ha sviluppato delle raccomandazioni pratiche con l’obiettivo di ottimizzare la terapia topica dei pazienti affetti da psoriasi.<\/strong><\/p>\n

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Le raccomandazioni di consenso del gruppo di esperti includono indicazioni sugli aspetti generali del trattamento, nonch\u00e9 raccomandazioni specifiche sull’assistenza di base, l’induzione e la terapia di mantenimento per la psoriasi a placche [1]. Questi sono stati pubblicati nella rivista Dermatology 2021<\/em> (“Trattamento topico della psoriasi vulgaris: il percorso di trattamento svizzero”) [1]. Questo articolo ne \u00e8 un riassunto.<\/p>\n

Una strategia di trattamento a breve e lungo termine \u00e8 uno dei fattori di successo, insieme alla scelta dei principi attivi e dei galenici adatti. Chiarire le aspettative sul trattamento e stabilire obiettivi terapeutici comuni tra medico e paziente aumenta l’aderenza.<\/p>\n

Promuovere la compliance e monitorare il decorso della malattia.<\/h2>\n

Quando si sceglie un trattamento, si devono prendere in considerazione le preferenze personali del paziente e le sue esperienze precedenti. Inoltre, sono necessarie regolazioni terapeutiche speciali per localizzazioni e sintomi specifici (tab. 1)<\/span>.<\/strong> Il regime di trattamento deve essere mantenuto il pi\u00f9 semplice possibile. Le istruzioni scritte sul dosaggio e sulla frequenza della terapia possono influenzare favorevolmente la compliance [2,3].<\/p>\n

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La terapia di base quotidiana con emollienti \u00e8 importante in tutte le fasi della malattia per ripristinare la funzione di barriera epidermica, oltre che per migliorare l’elasticit\u00e0 e mantenere l’equilibrio microbico della pelle [4]. I preparati contenenti urea al 5-10%, acido salicilico, ceramidi, niacinamide o acqua termale hanno dimostrato di essere utili per la terapia di base della pelle psoriasica lesionale o non lesionale [5]. Le misure di assistenza di base devono essere mantenute anche nella fase di induzione e di mantenimento.<\/p>\n

Durante la fase introduttiva e la fase di mantenimento, i controlli dei progressi devono essere effettuati ogni 12 settimane. Se gli obiettivi del trattamento non vengono raggiunti dopo 4-8 settimane, si pu\u00f2 prendere in considerazione una delle seguenti opzioni, in consultazione con il paziente:<\/p>\n

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  • Continuazione della terapia in relazione alla possibile risposta alla terapia in un momento successivo.<\/li>\n
  • Passare a un’opzione di seconda o terza linea pi\u00f9 adatta ai sintomi e alle preferenze terapeutiche del paziente.<\/li>\n
  • Invio del paziente a un centro di trattamento specializzato nella psoriasi. Se la terapia topica non porta a un controllo sufficiente dei sintomi entro un periodo di tempo utile, si deve prendere in considerazione l’uso della terapia UV o del trattamento sistemico (secondo l’attuale linea guida svizzera S1) [6].<\/li>\n<\/ul>\n

    Terapia di induzione<\/h2>\n

    Per la fase di induzione nella psoriasi da lieve a moderata, il calcipotriolo topico (Cal) 50 \u03bcg\/g e betametasone dipropionato 0,5 mg\/g una volta al giorno per un periodo di 2-8 settimane \u00e8 il pi\u00f9 comunemente usato. Per quanto riguarda la forma di dosaggio, bisogna tenere conto delle preferenze del paziente [3].<\/p>\n

    Dopo 4-8 settimane, si dovrebbe raggiungere l’obiettivo di una pelle priva di lesioni o quasi. Successivamente, si pu\u00f2 ridurre gradualmente la frequenza di applicazione (ad esempio, ogni due giorni per altre 2 settimane) e passare alla terapia di mantenimento (ad esempio, applicazione della terapia due volte alla settimana).<\/p>\n

    In alternativa, la monoterapia con corticosteroidi topici di classe III\/IV (TCS) o analoghi topici della vitamina D3 pu\u00f2 essere considerata come trattamento di seconda linea [7,8]. In alcune situazioni, la TCS pu\u00f2 essere presa in considerazione come trattamento di prima linea. Si raccomanda di continuare la TCS come monoterapia (applicazione una\/due volte al giorno) per non pi\u00f9 di 4 settimane.<\/p>\n

    Combinazioni fisse con calcipotriolo e betametasone dipropionato:<\/span> il vantaggio dell’utilizzo di combinazioni fisse<\/span> di calcipotriolo (Cal) pi\u00f9 betametasone dipropionato si basa su effetti additivi per quanto riguarda la riduzione dell’iperproliferazione dei cheratinociti e dei processi infiammatori, nonch\u00e9 su effetti sinergici per quanto riguarda la tollerabilit\u00e0 (minor rischio di atrofia cutanea e minor bruciore) rispetto alla somministrazione delle monosostanze [9]. Attualmente sono approvate tre formulazioni di combinazioni fisse (Tab. 2)<\/span>, che non differiscono per quanto riguarda la concentrazione degli ingredienti, ma solo la schiuma spray dispiega una sovrasaturazione dei principi attivi completamente disciolti sulla pelle e un’associata migliore penetrazione cutanea e biodisponibilit\u00e0 [10\u201312]. Anche la schiuma spray (Enstilar\u00ae) [13] \u00e8 giudicata dai pazienti particolarmente facile da applicare.<\/p>\n

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    Corticosteroidi topici (TCS): <\/span>l’uso di TCS di classe da I a IV (tab. 3)<\/span> come monoterapia o in combinazione con analoghi della vitamina D3 fa da tempo parte della terapia standard per la psoriasi lieve. Le TCS sono caratterizzate da effetti immunosoppressivi e di inibizione della proliferazione cellulare. Quando si sceglie la formulazione (unguento, crema, soluzione, lozione, schiuma, shampoo), si deve fare una scelta individuale, tenendo conto delle preferenze del paziente. In generale, la TCS viene utilizzata soprattutto una volta al giorno, preferibilmente la sera. Una volta raggiunto l’obiettivo terapeutico, i corticosteroidi possono essere eliminati gradualmente.<\/p>\n

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    Il verificarsi di effetti collaterali indesiderati varia a seconda della classe di principio attivo del corticosteroide, nonch\u00e9 della localizzazione e della durata dell’applicazione. La segnalazione pi\u00f9 comune \u00e8 il bruciore della pelle. L’uso a lungo termine di TCS di classe III\/IV pu\u00f2 portare, tra l’altro, alla teleangectasia. Se la frequenza di applicazione \u00e8 maggiore e\/o sotto occlusione, sono possibili anche effetti sistemici come la soppressione surrenalica. Non sono stati segnalati effetti collaterali gravi con l’uso della TCS nel contesto della terapia di induzione basata sulle linee guida.<\/p>\n

    Analoghi della vitamina D3: gli <\/span>analoghi e i derivati della vitamina D3 includono il tacalcitolo (Curatoderm\u00ae) e il calcitriolo (Silkis\u00ae) [13]. Questi esercitano il loro effetto attraverso recettori specifici nelle cellule bersaglio della pelle, per cui gli effetti sono selettivi e variano a seconda dello stato di differenziazione dei cheratinociti [14]. Nei cheratinociti a crescita rapida e non differenziati, gli analoghi della vitamina D3 inibiscono l’ulteriore crescita, mentre nei cheratinociti a crescita lenta si verifica un effetto di promozione della proliferazione. Oltre a influenzare i cheratinociti, gli analoghi della vitamina D3 inibiscono anche lo sviluppo delle PBMC (“Cellule Mononucleari del Sangue Periferico, come linfociti e monociti”) nel sangue periferico e inibiscono varie citochine [14].<\/p>\n

    A seconda della preparazione, l’applicazione avviene una o due volte al giorno. Se utilizzata secondo le linee guida, una superficie corporea fino al 10% \u00e8 considerata un’area di indicazione. Pertanto, la restrizione dell’uso degli analoghi della vitamina D3 a un massimo del 15-35% della superficie corporea totale, secondo le informazioni degli esperti, non ha rilevanza pratica [1]. Possibili effetti collaterali indesiderati degli analoghi della vitamina D3 sono l’irritazione locale (prurito, bruciore, eritema). Non si prevedono disturbi clinicamente rilevanti del metabolismo del calcio se si osservano le quantit\u00e0 massime specificate.<\/p>\n

    Terapia di mantenimento<\/h2>\n

    Dopo una terapia di induzione di successo, \u00e8 possibile passare al regime di mantenimento. Si devono utilizzare gli stessi principi attivi della fase di induzione, ma con una frequenza inferiore (ad esempio, 2 volte a settimana). I regimi di trattamento standardizzati e semplificati determinano risultati clinici migliori rispetto alle terapie basate sulla domanda [3,15].<\/p>\n

    La migliore evidenza per un trattamento topico a lungo termine efficace e di successo \u00e8 l’uso di combinazioni fisse di calcipotriolo (Cal) pi\u00f9 betametasone dipropionato. In un recente studio di fase III, l’uso proattivo due volte al giorno della schiuma spray di calcipotriolo pi\u00f9 betametasone dipropionato ha ridotto il rischio di prima ricaduta del 43% (95% CI 0,47-0,57), e la differenza rispetto al gruppo placebo \u00e8 risultata altamente significativa (p<0,001) [34].<\/p>\n

    Per quanto riguarda l’uso a lungo termine di TCS in combinazioni fisse, i dati attuali nei pazienti affetti da psoriasi, a differenza dell’eczema atopico, non indicano un rischio elevato di atrofia cutanea. Secondo studi sperimentali, l’uso combinato di analoghi della vitamina D3 e TCS attenua il rischio di atrofia [16]. Tuttavia, per quanto riguarda l’uso a lungo termine, esiste solo una piccola base di prove  di studi con parametri di misurazione e biomarcatori di atrofia convalidati e oggettivi. La monoterapia a lungo termine con TCS non \u00e8 raccomandata.<\/p>\n

    Oltre alla combinazione fissa di Cal pi\u00f9 betametasone dipropionato, altri regimi di trattamento, tra cui TCS di classe II\/III e altri analoghi della vitamina D3, possono essere considerati come opzioni di seconda o terza linea per la terapia di mantenimento. Il loro utilizzo \u00e8 possibile su base giornaliera o limitato a singoli giorni della settimana.<\/p>\n

    Localizzazioni particolari e sintomi specifici<\/h2>\n

    Coinvolgimento del cuoio capelluto: <\/span>fino al 79% dei pazienti affetti da psoriasi presenta un coinvolgimento del cuoio capelluto [17\u201319]. Il trattamento del capillizio \u00e8 spesso particolarmente impegnativo e fortemente soggetto alle preferenze personali del paziente. Il fattore pi\u00f9 importante per l’aderenza del paziente \u00e8 l’accettazione della formulazione e l’efficacia percepita.<\/p>\n

    In una revisione Cochrane del 2016, il Cal\/ betametasone dipropionato in combinazione fissa e la monoterapia con TCS sono risultati pi\u00f9 efficaci e pi\u00f9 sicuri per il trattamento della psoriasi del cuoio capelluto rispetto alla monoterapia con vitamina D3 [19]. Le combinazioni fisse di Cal pi\u00f9 betametasone dipropionato, disponibili come gel e schiuma spray, sono ben tollerate e completamente prive di acqua e alcol. La corretta procedura di applicazione sul capillizio deve essere discussa con il paziente prima di iniziare il trattamento. L’uso di soluzioni alcoliche dovrebbe essere evitato, perch\u00e9 spesso sono accompagnate da bruciore e ulteriore secchezza del cuoio capelluto.<\/p>\n

    TCS Foam [20] o Shampoo [21] e Cal\/ Betamethasone Dipropionato Gel [32,33] sono stati sviluppati specificamente per il trattamento della psoriasi nell’area del capillizio. Pi\u00f9 recentemente, Cal\/ betametasone dipropionato spray in schiuma ha dimostrato pi\u00f9 volte la sua efficacia nel trattamento della psoriasi del cuoio capelluto [23\u201325]. Il preparato corrispondente approvato in Svizzera \u00e8 Enstilar\u00ae. La formulazione in schiuma spray ha una buona accettazione da parte del paziente e si \u00e8 dimostrata un’opzione di trattamento efficace per la terapia di induzione (2-4 settimane). Nella fase di mantenimento, la frequenza di applicazione pu\u00f2 essere ridotta a due volte alla settimana e, a seconda delle preferenze del paziente, si pu\u00f2 prendere in considerazione il passaggio alla combinazione fissa cal\/betametasone dipropionato sotto forma di gel (Daivobet\u00ae Gel, Xamiol\u00ae) [13].<\/p>\n

    Infestazione della pelle del viso: <\/span>Le lesioni della pelle del viso possono essere trattate inizialmente con una TCS di classe II-III una volta al giorno per 5-7 giorni. Se c’\u00e8 una risposta alla terapia entro 2-4 settimane, la TCS deve essere interrotta. L’uso di TCS (classe III) una volta alla settimana \u00e8 generalmente considerato sicuro. In alternativa, si pu\u00f2 passare agli inibitori topici della calcineurina (TCI, off-label), per evitare i possibili effetti collaterali della TCS, come l’atrofia cutanea. I TCI come l’Unguento al Tacrolimus e la Crema al Pimecrolimus influenzano l’attivazione delle cellule T, dei cheratinociti e dei mastociti. Nessuno di questi preparati \u00e8 approvato per la psoriasi, ma diversi piccoli studi hanno dimostrato la loro efficacia nella psoriasi del viso e delle aree intertriginose [22,26]. La terapia proattiva \u00e8 consigliata per la fase di mantenimento, come nell’eczema atopico. Pu\u00f2 essere preso in considerazione anche l’uso di analoghi topici della vitamina D3.<\/p>\n

    Psoriasi palmoplantare:<\/span> le lesioni psoriasiche nell’area delle localizzazioni palmoplantari sono caratterizzate da manifestazioni ipercheratotiche, pustolose o miste e sono associate a una notevole compromissione della qualit\u00e0 di vita. La maggior parte dei pazienti con psoriasi palmoplantare \u00e8 di sesso femminile e sono ex o attuali fumatori. A differenza delle forme pustolose della psoriasi palmoplantare, dove la terapia topica spesso non \u00e8 efficace, il trattamento topico pu\u00f2 essere un’opzione utile per la psoriasi palmoplantare a placche. Di norma, il trattamento cheratolitico viene utilizzato per ridurre l’ipercheratosi, seguito dall’uso di TCS di classe III\/IV, da potenti a molto potenti. La terapia occlusiva iniziale consente un inizio d’azione accelerato. Dopo un periodo di trattamento di circa 2-4 settimane, si pu\u00f2 prendere in considerazione l’uso di una combinazione fissa di Cal pi\u00f9 betametasone dipropionato.<\/p>\n

    Altre localizzazioni particolari e manifestazioni specifiche della psoriasi includono l’infestazione delle aree intertriginose, le manifestazioni altamente infiammatorie, la psoriasi ipercheratotica, la gravidanza e l’allattamento. Le raccomandazioni terapeutiche corrispondenti sono riassunte nella tabella 1<\/span>.<\/p>\n

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    Letteratura:<\/p>\n

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    1. Maul J-T, et al. Trattamento topico della psoriasi vulgaris: il percorso di trattamento svizzero. Dermatologia 2021; 237: 166-178.<\/li>\n
    2. Reich K, et al: Br J Dermatol 2017; 177(1): 197-205.<\/li>\n
    3. Augustin M, et al: J Dtsch Dermatol Ges 2014; 12(8): 667-682.<\/li>\n
    4. Luger T, et al: Eur J Dermatol 2014; 24(2): 194-200.<\/li>\n
    5. Tha\u00e7i D, et al: JDDG 2015; 13(5): 415-418.<\/li>\n
    6. Kolios AG, et al: Linee guida S1 svizzere sul trattamento sistemico della psoriasi vulgaris. Dermatologia 2016; 232: 385-406.<\/li>\n
    7. Samarasekera EJ, et al: Br J Dermatol 2013; 168(5): 954-967.<\/li>\n
    8. Mason A, et al: JAAD 2013; 69(5): 799-807.<\/li>\n
    9. Segaert S, Ropke M: J Drugs Dermatol 2013; 12(8): e129-137.<\/li>\n
    10. Puig L, Carretero G: Actas Dermosifiliogr 2019; 110(2): 115-123.<\/li>\n
    11. Basse LH, et al: J Invest Dermatol 2014; 134: 33.<\/li>\n
    12. Lind M, et al: Dermatol Ther (Heidelb) 2016; 6(3): 413-425.<\/li>\n
    13. Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch (ultimo accesso 18.06.2021)<\/li>\n
    14. Wilsmann-Theis D, et al. Terapia topica della psoriasi, 1a edizione – Brema: UNI-MED, 2016.<\/li>\n
    15. Piaserico S, et al: G Ital Dermatol Venereol 2018; 153(5): 692-697.<\/li>\n
    16. Norsgaard H, et al.: Poster presentato al 21\u00b0 EADV, 2012: No. PRA12-0845.<\/li>\n
    17. van de Kerkhof PC, et al: Dermatologia 1998; 197(1): 31-36.<\/li>\n
    18. van de Kerkhof PC, et al: Dermatologia 1998; 197(4): 326-334.<\/li>\n
    19. Schlager JG, et al: Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb;2: CD009687.<\/li>\n
    20. Payne J, et al: J Drugs Dermatol 2019; 18(8): 756-770.<\/li>\n
    21. Reygagne P, et al: J Dermatolog Treat 2005; 16(1): 31-36.<\/li>\n
    22. Jacobi A, et al: Dermatologia 2008; 216(2): 133-136.<\/li>\n
    23. Paul C, et al: JEADV 2017; 31(1): 119-126.<\/li>\n
    24. Lebwohl M, et al: J Clin Aesthet Dermatol 2016; 9(2): 34-41.<\/li>\n
    25. Anderko M, et al: Clin Cosmet Investig Dermatol 2019; 12: 699-705.<\/li>\n
    26. Remitz A, et al: Br J Dermatol 1999; 141(1): 103-107.<\/li>\n
    27. Koo J, et al: J Dermatolog Treat 2016; 27(2): 120-127.<\/li>\n
    28. Leonardi C, et al: J Drugs Dermatol 2015; 14(12): 1468-1477.<\/li>\n
    29. Jalili A, et al: JEADV 2019; 33(4):709-717.<\/li>\n
    30. Pink AE, et al: JEADV 2019; 33(6): 1116-1123.<\/li>\n
    31. Menter A, et al: Skinmed 2017; 15(2): 119-124.<\/li>\n
    32. Jemec GB, et al: J Am Acad Dermatol 2008; 59(3): 455-463.<\/li>\n
    33. van de Kerkhof PC, et al: Br J Dermatol 2009; 160(1): 170-176.<\/li>\n
    34. Lebwohl M, et al: Gestione proattiva a lungo termine della psoriasi vulgaris con la combinazione a dose fissa di calcipotriene 0,005% e betametasone dipropionato 0,064% in schiuma: risultati di uno studio randomizzato controllato di fase III; AAD 2020, Chicago, Poster # 18223<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATICA DERMATOLOGICA 2021, 31(4): 39-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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