{"id":328140,"date":"2021-09-04T01:00:00","date_gmt":"2021-09-03T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/combinare-la-metformina-con-nuove-classi-di-sostanze-in-fase-iniziale\/"},"modified":"2021-09-04T01:00:00","modified_gmt":"2021-09-03T23:00:00","slug":"combinare-la-metformina-con-nuove-classi-di-sostanze-in-fase-iniziale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/combinare-la-metformina-con-nuove-classi-di-sostanze-in-fase-iniziale\/","title":{"rendered":"Combinare la metformina con nuove classi di sostanze in fase iniziale"},"content":{"rendered":"

La modifica dello stile di vita da sola, di solito, non \u00e8 sufficiente per il diabete di tipo 2. La metformina \u00e8 ancora considerata il farmaco di prima linea. Tuttavia, lo SGED e le societ\u00e0 professionali internazionali raccomandano una combinazione precoce con un inibitore SGLT-2 e\/o un agonista del recettore del GLP-1. Queste due nuove classi di sostanze hanno ripetutamente dimostrato ulteriori benefici cardiovascolari e nefroprotettivi.<\/strong><\/p>\n

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Circa il 90% di tutti i diabetici adulti \u00e8 affetto da diabete di tipo 2, ossia da un’azione insufficiente dell’insulina sulle cellule dell’organismo (resistenza all’insulina). Un messaggio chiave degli studi terapeutici attuali \u00e8 che il trattamento multimodale adattato individualmente \u00e8 pi\u00f9 promettente per il diabete di tipo 2. L’efficacia della terapia deve essere ottimale e gli oneri il pi\u00f9 possibile ridotti. Attualmente l’HbA1c \u00e8 ancora considerata il valore target glicemico standard per la gestione della terapia a lungo termine. \u00c8 importante cercare di ottenere un controllo ottimale della glicemia nei pazienti con diabete di nuova diagnosi, afferma il Prof. Dr. Michael Br\u00e4ndle, Primario della Clinica di Medicina Interna Generale\/Medicina Domiciliare dell’Ospedale Cantonale di San Gallo [1]. In concreto, questo significa HbA1c<7% ed evitare l’ipoglicemia. Tuttavia, nella moderna terapia del diabete, oltre al controllo glicemico, si punta a un’ulteriore riduzione delle complicanze micro e macrovascolari, motivo per cui \u00e8 stata data maggiore priorit\u00e0 a nuove classi di sostanze con profili di efficacia corrispondenti. E per una buona ragione. “Il diabete mellito \u00e8 un fattore di rischio cardiovascolare rilevante”, sottolinea il Prof. Br\u00e4ndle [1].<\/p>\n

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Terapia multimodale che include  SGLT-2-i e\/o GLP-1-RA<\/h2>\n

I cambiamenti dello stile di vita (dieta, attivit\u00e0 fisica, educazione del paziente) sono una componente importante della moderna terapia del diabete di tipo 2, ma come misure a s\u00e9 stanti spesso non raggiungono l’obiettivo. L’approccio farmacoterapeutico raccomandato dalle attuali linee guida privilegia la metformina, gli inibitori SGLT-2 e gli analoghi del GLP-1. Nella pratica clinica quotidiana, sorge ora la domanda: come procedere nella selezione della terapia farmacologica appropriata? La metformina \u00e8 ancora considerata la prima scelta, anche se ora si pensa che la combinazione precoce con un inibitore SGLT-2 e\/o un agonista del recettore GLP-1 aiuti ad abbassare il carico glicemico e a ridurre le sequele micro e macrovascolari. La metformina (Glucophage\u00ae e generici) [2] riduce i livelli di glucosio nel sangue dopo la somministrazione orale nei diabetici in modo dose-dipendente, grazie all’inibizione della glicogenolisi e della gluconeogenesi nel fegato e al miglioramento dell’utilizzo del glucosio nei tessuti periferici. Sebbene la metformina non abbia mostrato una riduzione significativa degli eventi cardiovascolari in una meta-analisi pubblicata di recente, rimane il farmaco di prima linea preferito, poich\u00e9 tutti gli studi moderni sugli esiti cardiovascolari si basano sulla terapia con metformina [3,4]. Secondo le raccomandazioni dello SGED, la metformina pu\u00f2 essere utilizzata a dosi ridotte fino a un tasso di filtrazione glomerulare stimato (eGFR) di 30 ml\/min. Tuttavia, non dovrebbe essere prescritto di nuovo con un eGFR <45 ml\/min, e le dosi esistenti dovrebbero essere dimezzate [6].<\/p>\n

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Le nuove classi di sostanze proteggono il cuore e i reni<\/h2>\n

Gli studi dimostrano che l’uso degli inibitori SGLT-2 e\/o degli agonisti del recettore GLP-1 pu\u00f2 ridurre significativamente gli eventi cardiovascolari (riquadro) <\/span>. Soprattutto nell’insufficienza cardiaca cronica o nell’insufficienza renale, gli inibitori SGLT-2 devono essere iniziati precocemente. “Gli inibitori SGLT-2 riducono l’albuminuria, stabilizzano l’eGFR e riducono la progressione dell’insufficienza renale”, spiega il Prof. Br\u00e4ndle.<\/p>\n

Anche i pazienti senza diabete con insufficienza cardiaca e\/o renale beneficiano degli effetti cardioprotettivi e nefroprotettivi di questa classe di sostanze. Se la metformina \u00e8 controindicata o intollerabile, si pu\u00f2 prendere in considerazione l’uso di un inibitore SGLT-2 o di un analogo GLP-1 fin dall’inizio, soprattutto se c’\u00e8 un aumento del rischio cardiovascolare (Fig. 1) <\/span>. Le possibili alternative sono gli inibitori della DPP-4 o le sulfoniluree (Gliclazid retard) [5]. Il GLP-1-RA, come l’incretina endogena GLP-1, si lega ai recettori GLP-1 e determina un aumento della secrezione di insulina e l’inibizione della secrezione di glucagone. Inoltre, inibiscono l’appetito e sono quindi particolarmente indicati per i pazienti diabetici in sovrappeso.<\/p>\n

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Quali pazienti hanno bisogno di un trattamento insulinico?<\/h2>\n

Oltre alle malattie cardiovascolari e all’insufficienza renale\/nefropatia, la presenza di carenza di insulina \u00e8 il terzo criterio importante per l’indicazione della terapia secondo le raccomandazioni SGED. Il trattamento insulinico deve essere preso in considerazione a partire da un’HbA1c dell’8,5-9% [5]. Che il controllo glicemico (HbA1c 7-7,5%) sia ancora rilevante a lungo termine sia nei pazienti diabetici di nuova diagnosi che in quelli a lungo termine con complicanze, \u00e8 dimostrato, tra l’altro, da un’analisi dei dati del registro svedese. In questo studio, la mortalit\u00e0 cardiovascolare \u00e8 stata calcolata in funzione del controllo glicemico (HbA1c) e dell’et\u00e0. C’\u00e8 stata una correlazione positiva tra il livello dei valori di HbA1c  (<6,9% a >9,7%) e il rischio cardiovascolare nei gruppi di et\u00e0 studiati (<55- a >75 anni). Questo dato era pi\u00f9 alto per il gruppo di pazienti diabetici di et\u00e0 inferiore ai 55 anni [7].<\/p>\n

Congresso: Giornate di formazione FomF GP<\/em><\/p>\n

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Letteratura:<\/p>\n

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  1. Br\u00e4ndle M: Diabete mellito di tipo 2 – sfide nella pratica quotidiana, Hausarzt Fortbildungstage St. Gallen, 11.03.2021<\/li>\n
  2. Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch, (ultimo accesso 19.07.2021)<\/li>\n
  3. Griffin SJ, Leaver JK, Irving G: Diabetologia 2017; 60(9): 1620-1629.<\/li>\n
  4. Schneider L, Lehmann R: Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.<\/li>\n
  5. Kohler S, Beise U, Huber F: Diabete mellito, MediX, Ultimo aggiornamento: 02\/2021 Diabete mellito, www.medix.ch (ultimo accesso 19.07.2021)<\/li>\n
  6. Lehmann R, et al.: Raccomandazioni della Societ\u00e0 Svizzera di Endocrinologia e Diabetologia (SGED\/SSED) per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 2020, www.sgedssed.ch (ultimo accesso 19.07.2021).<\/li>\n
  7. Tancredi M, et al. NEJM 2015; 373: 1720-1732.<\/li>\n
  8. Zinman B, et al: NEJM 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
  9. Neal B, et al: NEJM 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
  10. Wiviott SD, et al: NEJM 2019; 380(4): 347-357.<\/li>\n
  11. McMurray JJV, et al: NEJM 2019; 381(21): 1995-2008.<\/li>\n
  12. Cannon CP, et al: NEJM 2020; 383(15): 1425-1435.<\/li>\n
  13. Wanner C, et al: NEJM 2016; 375(4): 323-334.<\/li>\n
  14. Perkovic V, et al: NEJM 2019; 380(24): 2295-2306.<\/li>\n
  15. Mann JFE, et al: NEJM 2017; 377(9): 839-848.<\/li>\n
  16. Marso SP, et al: NEJM 2016; 375(4): 311-322.<\/li>\n
  17. Marso SP, et al: NEJM 2016; 375(19): 1834-1844.<\/li>\n
  18. Husain M, et al: NEJM 2019; 381(9): 841-851.<\/li>\n
  19. Pratley R, et al: Lancet 2019; 394(10192): 39-50.<\/li>\n
  20. Gerstein HC, et al: Lancet 2019; 394(10193): 121-130.<\/li>\n
  21. Gerstein HC, et al: Lancet 2019; 394(10193): 131-138.<\/li>\n
  22. Holman RR, al: NEJM 2017; 377(13): 1228-1239.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(8): 34-35 (pubblicato il 18.8.21, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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