{"id":328616,"date":"2021-07-05T09:00:00","date_gmt":"2021-07-05T07:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/interpretazione-dellecg-nella-svt\/"},"modified":"2023-01-12T13:51:15","modified_gmt":"2023-01-12T12:51:15","slug":"interpretazione-dellecg-nella-svt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/interpretazione-dellecg-nella-svt\/","title":{"rendered":"Interpretazione dell’ECG nella SVT"},"content":{"rendered":"\n

La tachicardia sopraventricolare (SVT) si verifica nella popolazione generale con una prevalenza di circa 2-3\/1000 abitanti. Molte persone possono essere aiutate da una diagnosi e un trattamento adeguati delle aritmie cardiache e il corretto rilevamento di un ECG in SVT \u00e8 importante per ogni professionista medico.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

La tachicardia sopraventricolare (SVT) si verifica nella popolazione generale con una prevalenza di circa 2-3\/1000 abitanti. La tachicardia sopraventricolare \u00e8 definita come una frequenza atriale >100 battiti al minuto in condizioni di riposo e l’eccitazione della SVT si propaga attraverso il fascio di His o strutture superiori [1].<\/p>\n\n

La Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) ha recentemente pubblicato una linea guida completa incentrata sulla diagnosi e sulla gestione clinica delle SVT, riassumendo i progressi degli ultimi 10 anni di un campo in rapida evoluzione [2]. Oltre agli aspetti generali della procedura clinica, \u00e8 necessaria una diagnosi corretta dell’ECG, ma spesso \u00e8 difficile per i medici con poca esperienza nel trattamento delle aritmie cardiache. Pertanto, l’obiettivo di questo articolo \u00e8 di presentare gli aspetti importanti della diagnostica ECG in modo semplificato [1,2]. Per la procedura clinica, consigliamo al lettore di leggere un’altra pubblicazione del nostro gruppo di lavoro: [3].<\/p>\n\n

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In generale, si deve cercare di documentare la SVT su un ECG a 12 derivazioni per diagnosticare l’aritmia. Pu\u00f2 essere utile anche un confronto con l’ECG a riposo (ad esempio, la presenza di una preeccitazione), Fig. 1). <\/strong>Se la documentazione ECG non ha successo, nei pazienti con un’anamnesi direzionale pu\u00f2 essere indicato un esame elettrofisiologico con eventuale ablazione del catetere (panoramica 1)<\/strong>.<\/p>\n\n

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Tachicardia a complesso stretto<\/h2>\n\n

Le SVT che attivano il cuore attraverso il sistema His-Purkinje si presentano in genere come tachicardia a complessi stretti (QRS <120 ms). In rari casi, l’attivazione precoce del fascio di His pu\u00f2 verificarsi anche nella tachicardia ventricolare altamente settale (VT), con conseguente tachicardia a complessi stretti.<\/p>\n\n

Cambiamenti specifici dell’ECG sono spesso alla base di aritmie individuali e si raccomanda un confronto dell’ECG della tachicardia con l’ECG a riposo (Fig. 1)<\/strong>.<\/p>\n\n

La tachicardia atriale (AT) spesso mostra complessi QRS invariati rispetto all’ECG a riposo (Fig. 1A),<\/strong> spesso iniziando con un’accelerazione successiva e terminando con una decelerazione della frequenza cardiaca. Le tachicardie irregolari possono essere AT focali o multifocali, nonch\u00e9 fibrillazione atriale e flutter atriale con conduzione AV alternata. La fibrillazione atriale \u00e8 la causa pi\u00f9 comune. Il flutter atriale spesso mostra una conduzione AV regolare (Fig. 1B),<\/strong> anche se la conduzione 2:1 con onde di flutter mascherate presenta occasionalmente una sfida diagnostica. In caso di conduzione AV molto rapida, la fibrillazione atriale “pseudo”-regolarizzata deve essere considerata anche come diagnosi differenziale. Al contrario, le SVT con meccanismi di rientro non sono mai irregolari [4].<\/p>\n\n

Una tipica (cosiddetta tachicardia da rientro del nodo AV “lento-veloce” = AVNRT) porta a una “pseudo-R'” a causa della conduzione retrograda veloce (“fast”). (in V1) o “pseudo-S” (nelle derivazioni inferiori, riquadro nella Figura 1C)<\/strong>. Tipico di questo disturbo del ritmo \u00e8 un esordio brusco – di solito innescato da un’extrasistole sopraventricolare – e un’interruzione simile. I battiti ventricolari prematuri hanno maggiori probabilit\u00e0 di innescare una AVNRT atipica (il circuito di rientro va nella direzione opposta rispetto alla tipica tachicardia da rientro del nodo AV) o una tachicardia da rientro AV (AVRT).<\/p>\n\n

La preeccitazione (eccitazione prematura del ventricolo) nell’ECG a riposo (Fig. 1D) <\/strong>pu\u00f2 essere diagnostica anche in assenza di documentazione di tachicardia. Tuttavia, la mancanza di preeccitazione non esclude la AVRT, in quanto la tachicardia ortodromica (tachicardia con eccitazione ventricolare lungo il sistema di conduzione fisiologico) pu\u00f2 verificarsi attraverso una via di conduzione cosiddetta “nascosta” con caratteristiche di conduzione solo retrograde (ventricolo-atriali).<\/p>\n\n

Rapporto R\/P e morfologia dell’onda P<\/h2>\n\n

Le tachicardie a complesso stretto possono essere suddivise in tachicardie a intervallo RP lungo e breve. Le tachicardie con un intervallo RP breve sono caratterizzate da un intervallo RP <50% rispetto all’intervallo RR della tachicardia, mentre le SVT con un RP lungo sono caratterizzate da RP > PR (Fig. 2)<\/strong>.<\/p>\n\n

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Un intervallo RP molto breve indica una rapida eccitazione atriale retrograda, come nel caso della tipica AVNRT o AT (“lenta-veloce”), ma meno frequente in questo caso. La misurazione precisa dell’intervallo RP sull’ECG di superficie \u00e8 difficile, ma si pu\u00f2 adottare un cut-off di 90 ms per la differenziazione tra AVNRT tipica e AVRT atipica o atipica [5]. Le onde P condotte rapidamente in modo retrogrado possono apparire sotto forma di una “pseudo-R” in V1 e\/o “pseudo-S” nelle derivazioni inferiori, che non sono presenti nell’ECG a riposo. (Fig. 1C). <\/strong>Queste caratteristiche sono pi\u00f9 comuni in una tipica AVNRT. (Fig. 3)<\/strong> che in caso di AVRT dovuta a una via accessoria o AT [1].<\/p>\n\n

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Oltre al rapporto P\/R, la morfologia dell’onda P \u00e8 importante. Le onde P con una morfologia simile al ritmo sinusale normale indicano una tachicardia sinusale adeguata o inadeguata, una tachicardia da rientro del nodo sinusale o una AT con un focus vicino al nodo sinusale. Le onde P diverse dal ritmo sinusale con una diversa conduzione AV sono tipicamente presenti negli AT. In questo caso, la morfologia dell’onda P pu\u00f2 indicare la localit\u00e0 del focus dell’AT. Per esempio, le onde P positive in V1 e le onde P negative nel derivato I indicano un’origine atriale sinistra (Fig. 4)<\/strong>.<\/p>\n\n

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Tachicardia a complessi larghi<\/h2>\n\n

L’analisi delle tachicardie ad ampio complesso (QRS >120 ms) \u00e8 spesso pi\u00f9 difficile. Le SVT possono manifestarsi come tachicardia ad ampio complesso in presenza di un blocco di branca preesistente o funzionale, di un rallentamento della conduzione indotto da farmaci, di una via accessoria di conduzione anterograda o di un ritmo ventricolare stimolato con rilevamento atriale nei pazienti con pacemaker. Le SVT con complessi ventricolari ampi possono anche essere causate da disturbi elettrolitici o da farmaci. I farmaci antiaritmici sono i tipici farmaci che possono causare l’allargamento del QRS [6,7]. Il blocco funzionale di branca del fascio destro (RSB) legato alla tachicardia \u00e8 pi\u00f9 comune del blocco funzionale di branca del fascio sinistro (LSB) a causa del periodo refrattario pi\u00f9 lungo della branca del fascio destro. I blocchi di coscia possono verificarsi con qualsiasi SVT o tachicardia sinusale. L’obiettivo dell’interpretazione ECG di una tachicardia a complessi larghi \u00e8 distinguere la SVT dalla VT.<\/p>\n\n

Dissociazione atrioventricolare<\/h2>\n\n

La dissociazione AV \u00e8 un criterio ECG probante di VT ed \u00e8 caratterizzata da attivit\u00e0 atriale indipendente dall’attivazione ventricolare. Il rapporto tra attivit\u00e0 atriale e ventricolare \u00e8 di solito 1:1 o superiore negli SVT (pi\u00f9 onde P che complessi QRS). Sebbene la conduzione ventricolo-atriale sia presente anche nel 50% dei pazienti con VT e sia possibile un rapporto 1:1, il rapporto nella VT \u00e8 spesso inferiore a 1:1 (pi\u00f9 complessi QRS che onde P). Il rilevamento della dissociazione AV \u00e8 spesso difficile perch\u00e9 le onde P sono solitamente nascoste nei complessi QRS o nelle onde T. Le onde P sono generalmente meglio identificate nelle derivazioni inferiori e della parete toracica [8].<\/p>\n\n

Fusione e cattura di tratti<\/h2>\n\n

Soprattutto nei VT con una frequenza di ~100-120 battiti al minuto, i battiti sinusali isolati trasmessi ai ventricoli possono occasionalmente essere identificati sulla base della morfologia QRS alterata. Durante l’attivit\u00e0 ventricolare ricorrente, esistono brevi intervalli eccitabili che possono essere catturati o fusi con battiti sinusali isolati (da qui il nome di battiti di “cattura” e “fusione”). La morfologia di questi battiti \u00e8 una combinazione della morfologia del VT e del ritmo sinusale corrispondente (Fig. 5)<\/strong>.<\/p>\n\n

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Durata del QRS e asse del QRS<\/h2>\n\n

La probabilit\u00e0 di VT aumenta con RSB con QRS >140 ms e LSB con QRS >160 ms. Inoltre, l’asse QRS pu\u00f2 essere utile per l’interpretazione. L’asse QRS di una SVT con aberranza \u00e8 solitamente limitato da -60\u00b0 a +120\u00b0. Pertanto, un asse QRS di una tachicardia a complessi larghi al di fuori di questo intervallo suggerisce la presenza di un VT (Fig. 6) <\/strong>. In particolare, una deviazione estrema dell’asse da -90\u00b0 a +180\u00b0 (asse “nord-ovest” nel cerchio di Cabrera) indica un VT. Pertanto, i complessi QRS prevalentemente negativi nelle derivazioni I, II e III (che rappresentano questa deviazione estrema dell’asse) sono criteri utili per rilevare la VT.<\/p>\n\n

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La diagnosi differenziale della tachicardia a complessi larghi nell’ECG a 12 derivazioni \u00e8 spesso una sfida anche per gli esperti. La discussione dei criteri morfologici dettagliati e l’applicazione di diversi algoritmi esula dallo scopo di questo articolo. A questo proposito, rimandiamo il lettore agli eccellenti lavori corrispondenti [1,2].<\/p>\n\n

In sintesi, molte persone possono essere aiutate da una diagnosi e un trattamento adeguati delle aritmie cardiache e il corretto rilevamento di un ECG in SVT \u00e8 importante per ogni professionista medico.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n\n
    \n
  • La registrazione di un ECG a 12 derivazioni \u00e8 importante nei pazienti stabili con tachicardia in corso.<\/li>\n\n\n\n
  • Nella tachicardia a complessi larghi, la presenza di dissociazione e fusione AV e di battiti di cattura \u00e8 una prova di tachicardia ventricolare.<\/li>\n\n\n\n
  • Nella tachicardia a complessi larghi, l’asse “nord-ovest” del QRS \u00e8 indicativo di una tachicardia ventricolare.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Letteratura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Katritsis DG, Boriani G, Cosio FG, et al: Documento di consenso della European Heart Rhythm Association (EHRA) sulla gestione delle aritmie sopraventricolari, approvato da Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) e Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Europace 2017; 19(3): 465-511.<\/li>\n\n\n\n
    2. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: Linee guida ESC 2019 per la gestione dei pazienti con tachicardia sopraventricolareLa Task Force per la gestione dei pazienti con tachicardia sopraventricolare della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC). Eur Heart J 2020; 41(5): 655-720.<\/li>\n\n\n\n
    3. Boehmer AA, Rothe M, Soether CM, et al: Procedure e opzioni di trattamento per la tachicardia sopraventricolare. Dtsch Med Wochenschr 2020, in stampa.<\/li>\n\n\n\n
    4. Jais P, Matsuo S, Knecht S e altri: Una strategia di mappatura deduttiva per la tachicardia atriale dopo l’ablazione della fibrillazione atriale: importanza del rientro localizzato. J Cardiovasc Electrophysiol 2009; 20(5): 480-491.<\/li>\n\n\n\n
    5. Letsas KP, Weber R, Siklody CH, et al: Differenziazione elettrocardiografica della tachicardia rientrante nodale atrioventricolare di tipo comune dalla tachicardia reciprocante atrioventricolare attraverso una via accessoria nascosta. Acta Cardiol 2010; 65(2): 171-176.<\/li>\n\n\n\n
    6. Crijns HJ, Kingma JH, Gosselink AT, et al: Blocco di branca bilaterale sequenziale durante la somministrazione di dofetilide, un nuovo agente antiaritmico di classe III, in un paziente con fibrillazione atriale. J Cardiovasc Electrophysiol 1993; 4(4): 459-466.<\/li>\n\n\n\n
    7. Crijns HJ, van Gelder IC, Lie KI: Tachicardia sopraventricolare che imita la tachicardia ventricolare durante il trattamento con flecainide. Am J Cardiol 1988; 62(17): 1303-1306.<\/li>\n\n\n\n
    8. Alzand BS, Crijns HJ: Criteri diagnostici della tachicardia a complesso QRS ampio: decenni di evoluzione. Europace 2011; 13(4): 465-472.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      CARDIOVASC 2021; 20(2): 6-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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