{"id":328737,"date":"2021-06-15T02:00:00","date_gmt":"2021-06-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/non-un-libro-con-sette-sigilli\/"},"modified":"2021-06-15T02:00:00","modified_gmt":"2021-06-15T00:00:00","slug":"non-un-libro-con-sette-sigilli","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/non-un-libro-con-sette-sigilli\/","title":{"rendered":"(Non) un libro con sette sigilli?!"},"content":{"rendered":"

Sebbene la diagnosi e la terapia delle patologie della spalla siano spesso classificate come “difficili” anche dai medici di base esperti, un’analisi strutturata del problema che tenga conto delle condizioni anatomiche e funzionali pu\u00f2 portare a un trattamento di successo nella maggior parte dei casi. Tuttavia, per trasformare un libro con sette sigilli in un ricettario alla “Betty Bossy”, la conoscenza anatomica dettagliata e la conoscenza delle patologie pi\u00f9 comuni sono importanti prerequisiti di base.<\/strong><\/p>\n

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Dal punto di vista della chirurgia della spalla, la diagnosi ancora frequentemente utilizzata di periartropatia omero-scapolare (PHS), cio\u00e8 la malattia indifferenziata dell’articolazione della spalla, non <\/span>esiste, almeno non senza una chiara specificazione della\/e struttura\/e anatomica\/e interessata\/e. Una caratteristica particolare che distingue l’articolazione gleno-omerale da altre grandi articolazioni del corpo umano e che forse determina anche un tempo medio di riabilitazione pi\u00f9 lungo dopo le lesioni e le operazioni, \u00e8 la circostanza anatomica per cui l’articolazione gleno-omerale \u00e8 principalmente molto instabile a causa dei suoi partner ossei di dimensioni disuguali (testa omerale : glenoide = 3:1) ed \u00e8 tenuta in posizione da un complesso mantello di tessuti molli di stabilizzatori attivi e passivi. Il fragilissimo equilibrio tra mobilit\u00e0 e stabilit\u00e0 che queste strutture devono mantenere \u00e8 soggetto a rottura e il recupero della funzionalit\u00e0 in caso di lesione strutturale, ma anche in caso di disfunzione, richiede tipicamente molto tempo, sia dopo un trattamento chirurgico che conservativo.<\/p>\n

Anatomia funzionale e strutturale<\/h2>\n

Come per qualsiasi articolazione, una patologia dell’articolazione della spalla pu\u00f2 essere distinta tra un disturbo funzionale (troppa o troppo poca mobilit\u00e0), una deformit\u00e0 o un dolore. Tuttavia, spesso c’\u00e8 una combinazione tra una condizione di dolore e una mobilit\u00e0 eccessiva o insufficiente. Oltre alla classificazione strutturale dei disturbi, \u00e8 necessario includere l’unit\u00e0 funzionale del cingolo scapolare nelle considerazioni diagnostiche. Questa unit\u00e0 comprende ventralmente l’articolazione sternoclavicolare con la clavicola adiacente e l’articolazione acromioclavicolare (articolazione AC), molto importante per la cinematica ma spesso un po’ trascurata, verso l’acromion – come parte pi\u00f9 laterale della scapola, che funge anche da acromion. Dorsalmente, la scapola scivola sul torace costale, tirata e guidata dai muscoli periscapolari: M. coracobrachiale, M. bicipite brachiale, M. tricipite brachiale, M. serratus anterior, M. levatore della scapola, M. pettorale minore, M. romboideo minore e maggiore, M. trapezio, M. deltoideo, M. sopraspinato, M. infraspinato, M. sottoscapolare, M. teres minore e teres maggiore.<\/p>\n

Il muscolo serrato anteriore e la parte inferiore del muscolo trapezio sono certamente i pi\u00f9 importanti in termini di cinematica e stabilizzazione della scapola. La scapola si muove attorno a un punto di rotazione guidato dalla clavicola, che si proietta sull’articolazione AC durante l’intero ciclo di movimento. Il movimento nel cinto della spalla avviene in un rapporto 2:1 nell’articolazione gleno-omerale e nel cuscinetto di scorrimento scapolo-toracico. Questa doppia funzionalit\u00e0 \u00e8 importante anche nella patogenesi di vari disturbi secondari della spalla, in quanto i due sistemi di movimento agiscono in modo compensatorio. In caso di mobilit\u00e0 gleno-omerale limitata (ad esempio, spalla congelata), il cingolo scapolare cerca di compensare al meglio la mancanza di mobilit\u00e0 globale, aumentando l’attivazione dei muscoli periscapolari. Al contrario, un’insufficiente mobilit\u00e0 o forza scapolo-toracica porta all'”esaurimento” dell’escursione gleno-omerale e al sovraccarico degli stabilizzatori passivi (capsula articolare, labbro, legamenti gleno-omerali).<\/p>\n

Da dove viene il dolore?<\/h2>\n

Strutturalmente, le diverse patologie della spalla possono essere assegnate a diverse articolazioni e spazi: 1) Cuscinetto scorrevole scapolo-toracico 2) Articolazione AC 3) Cuscinetto di scorrimento subacromiale e 4) Articolazione gleno-omerale. In modo differenziato, il dolore alla spalla pu\u00f2 anche irradiarsi dal rachide cervicale o dal plesso cervicobrachiale e, come rarit\u00e0, pu\u00f2 anche avere un’origine cardiogena o viscerale. Ma da dove viene il dolore in senso stretto? L’articolazione della spalla \u00e8 molto densa di fibre nervose nocicettive, per cui la borsa subacromiale\/sottodeltoidea e soprattutto la capsula articolare ventrale sono strutture di tessuto molle che ‘generano’ dolore con particolare frequenza. I nervi pettorale laterale e soprascapolare (superiore), sottoscapolare (anteriore) e ascellare (inferiore) sono stati identificati come i principali nervi che trasportano le fibre C afferenti alla spalla. Questi nervi vengono disattivati in modo specifico durante le terapie del dolore e l’anestesia regionale.<\/p>\n

Patologie comuni<\/h2>\n

Naturalmente, si potrebbe riempire un intero libro di testo con l’elenco delle patologie note della spalla. In questo articolo, vengono presentate solo cinque delle diagnosi che si verificano regolarmente nell’assistenza primaria, secondo il motto: “Il comune \u00e8 comune”.<\/p>\n

Impingemento subacromiale<\/h2>\n

L’impingement subacromiale non \u00e8 in realt\u00e0 una diagnosi, ma un risultato dell’esame. In senso stretto, si tratta di una borsa subacromiale\/sottodeltoidea irritata. Questo pu\u00f2 essere espressione di varie patologie strutturali nello spazio subacromiale (ad esempio, lesioni della cuffia dei rotatori) nel senso di una borsite concomitante, o pu\u00f2 anche verificarsi senza un correlato anatomo-patologico in un disturbo funzionale. Un fenomeno comune, ma anche spesso trascurato, \u00e8 l’impingement subacromiale secondario con una muscolatura periscapolare insufficiente. Di conseguenza, la rotazione verso l’alto e\/o l’inclinazione posteriore della scapola sono insufficienti. Questo, a sua volta, provoca un irrigidimento subacromiale funzionale ripetitivo e una conseguente reazione infiammatoria della borsa. Clinicamente, pu\u00f2 essere difficile distinguere tra borsite concomitante con difetto strutturale e impingement secondario funzionale. Esame clinico approfondito, compreso il test di impingement di Hawkins e il test di resistenza della scapola (SAT). Il test dell’impingement di Hawkins e il test di resistenza della scapola (SAT), nonch\u00e9 ulteriori esami di imaging (risonanza magnetica, TAC) possono essere utili per differenziare i due casi.<\/p>\n

Il trattamento della borsite isolata subacromiale\/subdeltoidea <\/span>La terapia \u00e8 generalmente conservativa e si concentra sul rafforzamento dei muscoli periscapolari (in particolare il muscolo serratus ant. e il trapezio inferiore). Questo viene fatto con l’obiettivo di migliorare la posizione della scapola nello spazio e la sua cinematica (vedere sopra). Solo in una seconda fase si deve allenare la cuffia dei rotatori. Una procedura chirurgica nel senso di una decompressione subacromiale isolata senza un trattamento simultaneo della lesione strutturale sottostante non \u00e8 raccomandata, poich\u00e9 la borsite \u00e8 solo la conseguenza e non la causa del problema.<\/p>\n

Lesioni della cuffia dei rotatori<\/h2>\n

Il termine cuffia dei rotatori comprende e unisce i quattro tendini dei muscoli sottoscapolare, sopraspinato, infraspinato e teres minor che corrono dalla scapola al tubercolo minore e maggiore dell’omero prossimale. Le due funzioni principali sono la centratura dinamica della grande testa omerale sulla piccola glenoide e la rotazione esterna e interna della spalla. Al contrario, il carico principale per l’abduzione e la flessione, a seconda della posizione omerale, risiede prevalentemente nel muscolo deltoide.<\/p>\n

A differenza delle rotture puramente traumatiche della cuffia dei rotatori, le lesioni degenerative dei tendini e le cosiddette rotture acute-croniche sono molto comuni. Il principale fattore di rischio \u00e8 l’et\u00e0 biologica e non le attivit\u00e0 ripetitive sopra la testa, come si potrebbe pensare. Oltre all’et\u00e0, giocano un ruolo anche i fattori congeniti, come la geometria della scapola e la biologia dei singoli tendini.<\/p>\n

Il seguente elenco non esaustivo di fattori gioca un ruolo importante nel trattamento delle rotture della cuffia dei rotatori: trauma contro degenerazione, completezza della lacerazione (parziale bursale, articolare o completa), numero di tendini coinvolti, estensione e posizione, centratura della testa omerale, retrazione del tendine, degenerazione del tendine, qualit\u00e0 del muscolo, operazioni precedenti e richieste fisiche del paziente. Oltre alla consueta anamnesi e visita approfondita, sono regolarmente necessari ulteriori esami radiologici per fare una diagnosi corretta. Le radiografie convenzionali servono ancora come base, in cui si possono ricavare vari segni indiretti di una lesione della cuffia dei rotatori, compresa la cronificazione. L’ecografia \u00e8 affidabile nel rilevamento delle lesioni tendinee, ma non \u00e8 in grado di mappare molti dei fattori decisionali sopra citati, soprattutto quando il percorso \u00e8 orientato verso l’intervento chirurgico. Per questo motivo, \u00e8 la soluzione migliore per il triage iniziale. Per chiarire completamente se si deve prendere in considerazione la ricostruzione anatomica dei tendini o un’altra procedura chirurgica (trasferimento del tendine o protesi inversa), la risonanza magnetica \u00e8 lo strumento diagnostico pi\u00f9 completo. Sebbene l’artro-RM porti alla luce con grande affidabilit\u00e0 anche le rotture parziali e le lesioni sottili del labbro, l’artro-TC – in caso di controindicazione alla risonanza magnetica – pu\u00f2 anche fornire informazioni essenziali per un ulteriore trattamento.<\/p>\n

Come regola empirica per il trattamento chirurgico di una cuffia dei rotatori, pi\u00f9 \u00e8 traumatica, pi\u00f9 \u00e8 transmurale, pi\u00f9 \u00e8 grande, pi\u00f9 \u00e8 retratta, pi\u00f9 \u00e8 giovane il paziente, prima si dovrebbe cercare una terapia chirurgica. Tuttavia, \u00e8 sempre necessario considerare tutti i fattori rilevanti per la decisione e non tutte le rotture della cuffia dei rotatori dovrebbero essere operate.   <\/p>\n

Artropatia dell’articolazione AC<\/h2>\n

Si deve considerare la possibilit\u00e0 di una patologia dell’articolazione acromion-claveare. <\/span>dovrebbe essere preso in considerazione se il dolore alla spalla si irradia al collo o alla testa. Il dolore nell’articolazione AC pu\u00f2 manifestarsi in modo acuto, ritardato post-traumatico o anche nel contesto della degenerazione. La diagnosi pu\u00f2 basarsi, da un lato, sulla semplice dolenzia della pressione locale rispetto al lato opposto e, dall’altro, su una risposta positiva all’infiltrazione guidata dall’immagine con anestetico locale e\/o steroidi. Il cosiddetto test body-cross pu\u00f2 occasionalmente essere doloroso anche in presenza di una borsite subacromiale pronunciata e quindi non \u00e8 specifico.<\/p>\n

Anche un approccio non chirurgico \u00e8 inizialmente consigliato per la patologia AC. Solo in pochi casi con una terapia conservativa frustrata di diversi mesi e una risposta temporaneamente buona all’infiltrazione locale, la resezione artroscopica dell’articolazione AC \u00e8 il gold standard chirurgico.<\/p>\n

Omarthrosis<\/h2>\n

L’osteoartrite primaria sintomatica \u00e8 molto pi\u00f9 rara dell’osteoartrite dell’anca o del ginocchio. La diagnosi viene fatta attraverso l’esame clinico, che spesso include una ridotta mobilit\u00e0 passiva, E una radiografia convenzionale. Come per altre artrosi articolari, spesso si osserva un decorso ondulatorio e anche il “dolore da avvio” non \u00e8 raro nella spalla. La terapia primaria \u00e8 sintomatica ed \u00e8 antinfiammatoria per os o mediante infiltrazione gleno-omerale di steroidi depotenziati. Ci sono poche prove scientifiche per l’uso dell’acido ialuronico nell’omartosi rispetto all’articolazione del ginocchio, quindi non pu\u00f2 essere raccomandato in generale da un punto di vista accademico. Anche la fisioterapia ha il suo posto nell’omartosi. Migliorare la mobilit\u00e0 pu\u00f2 essere fondamentale per mantenere le funzioni quotidiane, soprattutto l’igiene personale. Se la terapia conservativa \u00e8 stata esaurita, l’artrosi gleno-omerale viene trattata adeguatamente nei pazienti in et\u00e0 avanzata con un’endoprotesi totale: se la cuffia dei rotatori \u00e8 strutturalmente e funzionalmente intatta, con una sostituzione articolare anatomica; se la cuffia \u00e8 insufficiente e\/o la glenoide \u00e8 marcatamente deformata, con una protesi inversa. Nei pazienti giovani con osteoartrite precoce, lo sbrigliamento artroscopico con capsulotomia e rimozione degli osteofiti pu\u00f2 spesso colmare un periodo di tempo fino alla necessit\u00e0 di impiantare una protesi.<\/p>\n

Spalla congelata<\/h2>\n

La spalla congelata acquisita causata dalla capsulite, chiamata anche spalla congelata – di natura idiopatica o secondaria, comporta molta sofferenza nei pazienti colpiti, nonostante l’entit\u00e0 benigna. Il tipico decorso in due fasi inizia con un esordio spesso relativamente acuto, di solito con un dolore ventrale alla spalla, seguito da un successivo irrigidimento dell’articolazione gleno-omerale. Almeno altrettanto comune della spalla congelata idiopatica \u00e8 la spalla congelata post-traumatica e post-operatoria, che in genere ha il suo decorso dopo un intervallo di assenza di sintomi di 4-8 settimane dopo il trauma\/intervento chirurgico. I principali fattori di rischio metabolici sono il diabete mellito di tipo 1 e 2 e l’ipotiroidismo. La diagnosi viene fatta clinicamente testando la mobilit\u00e0 passiva, tipicamente evidenziata da una ridotta rotazione esterna passiva <\/em>con una differenza laterale di >20\u00b0. L’unica diagnosi differenziale per questo reperto \u00e8 l’omartosi, che pu\u00f2 essere facilmente esclusa con una radiografia. A differenza del dolore che ha origine nello spazio subacromiale, non \u00e8 rara l’irradiazione oltre il gomito, con o senza formicolio e parestesia alle dita. Sebbene la prognosi a lungo termine sia molto buona con >un tasso di recupero spontaneo del 90%, il decorso medio di questo quadro clinico \u00e8 di 18 mesi e quindi spesso mette fuori strada soprattutto i pazienti con attivit\u00e0 fisicamente impegnative.<\/p>\n

Dal punto di vista terapeutico, quindi, anche il trattamento sintomatico e antinfiammatorio \u00e8 in primo piano. Questo viene fatto con diverse settimane di ‘cure’ con FANS integrate da alte dosi di vitamina C o, se la risposta \u00e8 insufficiente, con l’applicazione intra-articolare di steroidi depot. Solo raramente \u00e8 indicata la capsulotomia artroscopica, se la remissione spontanea della rigidit\u00e0 \u00e8 insufficiente.<\/p>\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n
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  • Il cinto scapolare osseo, composto da clavicola, scapola e omero, \u00e8 collegato al tronco ventralmente tramite l’articolazione sternoclavicolare e dorsalmente tramite il cuscinetto di scorrimento scapolo-toracico. Segue una sequenza di movimento complessa, in cui il centro di rotazione \u00e8 nell’articolazione AC e il rapporto di movimento tra gleno-omerale e scapolo-toracico \u00e8 di 2:1.<\/li>\n
  • A causa della sua anatomia asimmetrica, l’articolazione gleno-omerale richiede un mantello di tessuti molli competente, composto da stabilizzatori attivi e passivi che consentono un fragile equilibrio tra mobilit\u00e0 e stabilit\u00e0.<\/li>\n
  • Le patologie della spalla possono essere assegnate a diverse articolazioni e spazi, per cui \u00e8 necessario fare una distinzione tra lesioni strutturali e disfunzioni.<\/li>\n
  • Il trattamento dei problemi del cingolo scapolare inizia con un’analisi precisa della struttura anatomica interessata e, in una prima fase, consiste solitamente in misure conservative estenuanti sotto forma di fisioterapia e farmaci antinfiammatori; in una minoranza di casi, \u00e8 indicato un intervento chirurgico diretto.<\/li>\n<\/ul>\n

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    PRATICA GP 2021; 16(5): 38-40<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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