{"id":329604,"date":"2021-03-27T01:00:00","date_gmt":"2021-03-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cosa-muove-il-medico-nel-decidere-la-terapia\/"},"modified":"2021-03-27T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-27T00:00:00","slug":"cosa-muove-il-medico-nel-decidere-la-terapia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-muove-il-medico-nel-decidere-la-terapia\/","title":{"rendered":"Cosa muove il medico nel decidere la terapia"},"content":{"rendered":"

Quando tratta i pazienti affetti da asma, sono molti i pensieri che passano per la testa del medico – dopo tutto, da un lato ha di solito diverse opzioni terapeutiche, ma dall’altro deve anche adattarsi alle sensibilit\u00e0 del suo paziente, ad esempio quando il paziente a volte accetta di prendere i suoi farmaci come raccomandazione amichevole, ma non aderisce.<\/strong><\/p>\n

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Le sfide per i medici nel trattamento delle persone con asma moderata sono molteplici: vanno dal superamento della discrepanza che pu\u00f2 sorgere tra il medico e il paziente quando si stabiliscono gli obiettivi (pi\u00f9 farmaci, prima la liberazione dai sintomi vs. “Preferirei non prendere alcun farmaco”), alla registrazione del controllo dell’asma (perch\u00e9 durante la conversazione la maggior parte dei pazienti afferma di stare bene – quanto tempo si deve tenere la conversazione per arrivare in fondo alla verit\u00e0?), alla differenziazione tra asma difficile e asma grave e BPCO in comorbilit\u00e0. E l’uso corretto dei dispositivi di inalazione \u00e8 di per s\u00e9 un problema per molti asmatici!<\/p>\n

Il dottor Justus de Zeeuw, specialista in medicina polmonare e bronchiale di Colonia (D), ha presentato un paziente di 30 anni con asma moderata al Seminario interattivo di casi [1]. Lavora nella vendita al dettaglio e ha un lavoro part-time in un pub. La donna soffre di asma fin dall’infanzia e di sensibilizzazione allergica polivalente a vari pollini. Fuma anche 7-8 sigarette al giorno. Soffre di tosse sia di notte che di giorno, quando l’aria \u00e8 fredda, e questo \u00e8 un ulteriore peso, dato che a volte deve stare in celle frigorifere durante il suo lavoro. Sebbene la paziente porti a spasso il cane del fidanzato di tanto in tanto (nessuna allergia agli animali!), al momento non \u00e8 interessata a praticare sport perch\u00e9 nota che raggiunge molto rapidamente il suo limite con la mancanza di respiro.<\/p>\n

Ostruzione grave nonostante la terapia ad alto dosaggio<\/h2>\n

La terapia attuale consiste in salmeterolo\/fluticasone (50\/500 \u03bcg) al mattino e alla sera e salbutamolo 100 \u03bcg DA quando necessario, che al momento della presentazione era da 8 a 10 volte al giorno. Il test di funzionalit\u00e0 polmonare ha mostrato una grave ostruzione con una forte discrepanza tra la curva normale e la curva effettiva. Il FEV1 era ridotto al 48% e c’era un’iperinflazione significativa al 252%. L’esperto si \u00e8 quindi trovato di fronte alla domanda sul perch\u00e9 il risultato potesse essere cos\u00ec pronunciato, anche se la donna stava gi\u00e0 assumendo una dose relativamente alta di farmaci. La risposta \u00e8 stata trovata nella mancanza di aderenza, che anche la donna ha ammesso senza riserve: sebbene assumesse la combinazione salmeterolo\/fluticasone, lo faceva solo in modo irregolare. E sebbene avesse notato che l’assunzione di questo farmaco la stava aiutando, la situazione si era sempre attenuata non appena era migliorata un po’.<\/p>\n

La sua conta degli eosinofili era di 170\/ml (2%), le IgE totali erano 253 kU\/l. Alla luce di questa asma non controllata e dei dati, il Dr. de Zeeuw ha chiesto alla plenaria quali conseguenze avrebbero tratto i colleghi da una simile scoperta di laboratorio. Il 16% di coloro che hanno partecipato al voto online non vedeva alcun approccio alla terapia con biologici. Comprensibile dal punto di vista del Dr. de Zeeuw: “Anche per me gli Eos sono troppo bassi, non avrei fatto nulla in quella direzione”.<\/p>\n

Circa lo stesso numero di medici ha votato per gli anti-IL-5 o -IL-5R, che l’esperto considera un’opzione in determinate condizioni: “Per quanto riguarda gli eosinofili, si pu\u00f2 dire che se avesse avuto uno steroide orale in quel momento, ad esempio una terapia a lungo termine con prednisolone, allora se ne potrebbe parlare”. Per gli anti-IL-4\/anti-IL-13 (7%), sarebbe ancora necessario determinare il valore FeNo. Gli anti-IgE, invece, preferiti dal 27% dei partecipanti, non potevano essere raccomandati dallo pneumologo, in quanto mancava l’acaro della polvere di casa per questo. “Con gli allergeni stagionali, ci sono studi che indicano che si pu\u00f2 fare, ma nella pratica sono vincolato alle indicazioni approvate, e il paziente non le aveva in questo caso”.<\/p>\n

La LAMA \u00e8 un’opzione valida, ma non si preoccupi della teofillina.<\/h2>\n

Il dottor de Zeeuw ha deciso innanzitutto di motivare il paziente a smettere di fumare, ha affrontato anche la mancanza di aderenza e ha raccomandato la riabilitazione. Inoltre, la donna \u00e8 stata vaccinata contro l’influenza e lo pneumococco. C’erano diverse opzioni per quanto riguarda l’ulteriore trattamento farmacologico: Secondo lo pneumologo, varrebbe la pena di prendere in considerazione un’iniezione di cortisone, ad esempio per vedere quanto la condizione del paziente sia “ancora aperta” dopo diversi giorni di somministrazione di prednisolone. Ha ricordato lo studio GOAL, che ha fatto proprio questo, 14 giorni di prednisolone in aggiunta a ICS\/LABA alla dose massima con ostruzione persistente. Tuttavia, GOAL ha dimostrato che, con un’aderenza ottimale, non succede quasi nulla a questo proposito. Tuttavia, il dottor de Zeeuw potrebbe essere a suo agio, se non altro come “test di aderenza” per il suo paziente.  D’altra parte, ha fortemente sconsigliato la somministrazione aggiuntiva di teofillina: potrebbe avere conseguenze pericolose per la vita dei pazienti!<\/p>\n

Per quanto riguarda il montelukast, il pneumologo ha fatto riferimento allo studio MONICA. In questo caso, il montelukast \u00e8 stato somministrato in aggiunta all’ICS, con il risultato che il controllo dell’asma \u00e8 migliorato. “Tuttavia, MONICA soffre del fatto che nessuno ha chiesto in anticipo se i pazienti stavano assumendo i loro ICS”, ha osservato il dottor de Zeeuw. Con la gravit\u00e0 dell’ostruzione, il medico si aspettava troppo poco dal montelukast per considerarlo seriamente come un’opzione: “Se una persona ha una funzione polmonare normale e ha problemi a causa delle allergie, allora va benissimo darle il montelukast per 20 giorni durante la stagione delle allergie. Ma con un’ostruzione cos\u00ec grave come questa, non credo che ci sarebbe un effetto apprezzabile”.<\/p>\n

Il dottor de Zeeuw decise infine di somministrare al suo paziente un LAMA aggiuntivo (tiotropio 2,5 \u03bcg Respimat) alla combinazione ICS\/LABA. Un’altra opzione per lui sarebbe stata quella di cambiare la combinazione ICS\/LABA. “A causa della mancanza di aderenza, non volevo mandare a casa la paziente con la sensazione di aver fatto qualcosa di sbagliato, quindi le ho lasciato la sua vecchia combinazione per non cambiare troppo in una volta sola”. Al controllo di 4 settimane dopo, il paziente presentava gi\u00e0 valori significativamente migliorati con la terapia tripla salmeterolo\/fluticasone\/tiotropio: Il FEV1<\/sub> era aumentato al 69% – senza cortisone, come ha sottolineato il medico – e l’iperinflazione poteva essere ridotta dal 250% al 188%. La donna ha percepito soggettivamente una grande differenza: raramente ha avuto bisogno del salbutamolo. A questo punto, aveva ridotto il numero di sigarette a 3-4 al giorno ed era motivata a smettere di fumare del tutto grazie al notevole senso di realizzazione.   <\/p>\n

La dottoressa de Zeeuw ha concluso descrivendo questo caso come una storia di successo, ma che esemplifica anche i pro e i contro che i professionisti medici devono valutare quando trattano le persone con asma.<\/p>\n

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Fonte:<\/p>\n

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  1. StreamedUp: PneumoLive – Seminario interattivo sui casi, 27.10.2020.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2021; 3(1): 25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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