{"id":329608,"date":"2021-03-24T01:00:00","date_gmt":"2021-03-24T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prevenzione-e-trattamento-dei-disturbi-respiratori-e-cardiaci\/"},"modified":"2023-01-12T13:51:27","modified_gmt":"2023-01-12T12:51:27","slug":"prevenzione-e-trattamento-dei-disturbi-respiratori-e-cardiaci","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/prevenzione-e-trattamento-dei-disturbi-respiratori-e-cardiaci\/","title":{"rendered":"Prevenzione e trattamento dei disturbi respiratori e cardiaci"},"content":{"rendered":"\n

Ogni intervento pu\u00f2 comportare problemi alla circolazione, al cuore o ai polmoni nel post-operatorio. Evitare tali complicazioni e il loro trattamento \u00e8 di grande importanza, perch\u00e9 altrimenti il rischio perioperatorio aumenta in modo significativo. Ci\u00f2 richiede che l’\u00e9quipe di trattamento della chirurgia toracica sia consapevole dei rischi intraoperatori e postoperatori e sia abile nel gestire le complicanze che si presentano durante il processo.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Ogni intervento pu\u00f2 comportare problemi alla circolazione, al cuore o ai polmoni nel post-operatorio. Evitare tali complicazioni e il loro trattamento \u00e8 di grande importanza, perch\u00e9 altrimenti il rischio perioperatorio aumenta in modo significativo. Ci\u00f2 richiede che l’\u00e9quipe di trattamento della chirurgia toracica sia consapevole dei rischi intraoperatori e postoperatori e sia abile nel gestire le complicanze che si presentano durante il processo.<\/p>\n\n

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Anche una procedura relativamente piccola, come la creazione di un tracheostoma, pu\u00f2 portare il paziente a trovarsi in pericolo vitale dopo l’intervento: In un paziente di 66 anni, \u00e8 stata tentata prima una tracheostomia dilatata. Poich\u00e9 questo non ha avuto successo, \u00e8 stata eseguita una tracheostomia plastica. Poco dopo, il paziente \u00e8 stato trasferito in un altro ospedale. Nei giorni successivi, si sono verificate difficolt\u00e0 ricorrenti di ventilazione e ipercapnia. Si pensava che la causa fosse il broncospasmo e lo scompenso da stress dovuto alla riduzione della sedazione per lo svezzamento dal ventilatore. La diagnostica per immagini \u00e8 stata eseguita pi\u00f9 volte. La causa era una cannula tracheale posizionata in modo errato. La cannula era troppo corta e quindi giaceva solo con la punta intratracheale e con l’apertura direttamente sulla parete posteriore tracheale. Questo ha portato a un’ostruzione intermittente delle vie aeree. Nella radiografia – immagine del torace e nella TAC del torace, se si conoscono i segni, si pu\u00f2 vedere questa malposizione. Si pu\u00f2 vedere nelle immagini delle Figure 1 e 2<\/span> la posizione dell’apertura della cannula tracheale direttamente sulla parete tracheale con la sola breve distanza intratracheale e dopo la correzione con una cannula tracheale pi\u00f9 lunga nella Figura<\/span> 3.<\/span> Il modo pi\u00f9 semplice per rilevare questo problema \u00e8 il controllo tracheoscopico con un broncoscopio. In una situazione del genere, anche un problema facilmente correggibile pu\u00f2 portare a un disturbo grave con ipossia e ipercapnia, se non si presta attenzione ai dettagli della diagnosi e quindi non si riconosce il problema effettivo del disturbo delle vie aeree.<\/p>\n\n

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Per ridurre il rischio di complicanze postoperatorie, i seguenti punti devono essere sempre controllati quando il paziente viene trasferito in un’unit\u00e0 di monitoraggio o di terapia intensiva dopo un’operazione: coscienza, profondit\u00e0 della sedazione, se necessario, presenza di riflessi protettivi nei pazienti estubati, parametri di respirazione o ventilazione spontanea, posizione del tubo o della cannula tracheale, ventilazione laterale dei polmoni, posizione e portata dei drenaggi toracici, impostazione dell’aspirazione sui drenaggi e parametri di circolazione. Una procedura standard \u00e8 utile in questo caso, ad esempio una procedura che utilizza lo schema ABCDE per controllare i segni vitali. Si raccomanda anche un passaggio di consegne con misure operative documentate per iscritto, le particolarit\u00e0 intraoperatorie e i problemi riscontrati. In questo caso, si raccomanda un protocollo di handover con il concetto SBAR per evitare errori [1]. L’impostazione dell’aspirazione dei drenaggi toracici \u00e8 di particolare importanza. Se c’\u00e8 una perdita d’aria a livello del parenchima polmonare, la pressione negativa sui drenaggi della cavit\u00e0 toracica \u00e8 necessaria per evitare il pneumotorace, ma un’aspirazione troppo alta pu\u00f2 aumentare la perdita d’aria. Nel caso di una pneumectomia, l’impostazione di un’aspirazione negativa (pi\u00f9 forte di meno cinque mbar) \u00e8 controindicata, poich\u00e9 questa pressione negativa pu\u00f2 altrimenti portare a uno spostamento del mediastino (effetto simile a quello di uno pneumotorace da tensione) e quindi a gravi complicazioni cardiopolmonari. L’emorragia postoperatoria pu\u00f2 essere rilevata dalla quantit\u00e0 di perdita di drenaggio, dalla determinazione dell’emoglobina nel sangue del paziente e, se necessario, nel liquido di drenaggio, dall’imaging ecografico dello spazio pleurico e, nelle fasi avanzate, da una reazione circolatoria dovuta alla mancanza di volume. Se queste misure non forniscono informazioni sufficienti, spesso \u00e8 utile una TAC del torace. Oltre a controllare i parametri di coagulazione e, se necessario, adottare misure per migliorare la coagulazione, \u00e8 opportuno informare il reparto di chirurgia\/chirurgia toracica di una revisione chirurgica eventualmente necessaria. Altre complicazioni, pi\u00f9 rare, indotte dalla chirurgia, come l’insufficienza del moncone bronchiale (riconoscibile da volumi pi\u00f9 elevati di fistola d’aria attraverso i drenaggi toracici) o la torsione del lembo (primo segno spesso un’atelettasia nell’immagine a raggi X del torace) possono spesso essere verificate con una broncoscopia e, se necessario, anche con una TAC (con mezzo di contrasto per l’imaging vascolare) e richiedono una revisione chirurgica.<\/p>\n\n

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Pneumectomia con il massimo rischio perioperatorio<\/h2>\n\n

Nella chirurgia toracica maggiore, i disturbi respiratori e cardiaci sono pi\u00f9 frequenti in fase perioperatoria. Ad esempio, dopo la pneumonectomia, il rischio di infarto miocardico o di morte cardiovascolare nei primi 30 giorni dopo l’intervento \u00e8 superiore al 5% [2]. \u00c8 quindi opportuno chiarire i fattori di rischio cardiopolmonare del paziente prima dell’intervento ed effettuare sempre una valutazione del rischio. Per la lobectomia assistita con videotoracoscopia, la classificazione ASA \u00e8 stata descritta come un metodo utile [3]. Per una valutazione generale del rischio preoperatorio, sono utili l’anamnesi, l’esame fisico, i valori di laboratorio (con analisi dei gas nel sangue) e la diagnostica per immagini (radiografia del torace o TAC). Un ECG a riposo raramente fornisce nuove informazioni prima dell’intervento, ma pu\u00f2 essere molto utile come confronto nei problemi post-operatori causati da aritmie cardiache o ischemia. Gli esami funzionali come l’elettrocardiogramma da sforzo, la spiroergometria, il test del cammino di 6 minuti, la stima dell’equivalente metabolico e l’indicazione di quanti piani sono possibili quando si cammina hanno un valore informativo significativamente migliore rispetto ai cosiddetti valori misurati a riposo. L’intervento chirurgico previsto, videotoracoscopico o toracotomico, e il numero di segmenti di polmone resecati sono ulteriori fattori di valutazione del rischio perioperatorio. La funzione polmonare postoperatoria dopo le resezioni pu\u00f2 essere stimata utilizzando la seguente formula: valore della funzione preoperatoria (ad esempio FEV1) \u00d7 numero di segmenti polmonari postoperatori \/ numero di segmenti polmonari preoperatori [4].<\/p>\n\n

La fibrillazione atriale si verifica con una frequenza del 13 – 46% nella chirurgia toracica maggiore [5]. In termini di intervento chirurgico, l’incidenza pi\u00f9 alta si ha con la pneumectomia. \u00c8 anche un fattore che aumenta il rischio complessivo dell’intervento chirurgico. La terapia dipende dall’effetto sulla circolazione del paziente. Pi\u00f9 la circolazione \u00e8 instabile, pi\u00f9 \u00e8 probabile che la cardioversione sia utile e necessaria in caso di nuova insorgenza di fibrillazione atriale. Dal punto di vista farmacologico, l’amiodarone \u00e8 pi\u00f9 efficace per la conversione del ritmo cardiaco. Se l’obiettivo \u00e8 il controllo puro della frequenza, i beta-bloccanti e la digitale sono un’opzione di trattamento. Inoltre, \u00e8 sempre consigliabile controllare gli elettroliti (soprattutto il livello di potassio) e, se necessario, sostituire il potassio e il magnesio. Esistono diversi approcci alla terapia farmacologica profilattica, con i beta-bloccanti e l’amiodarone che si dimostrano i pi\u00f9 efficaci.<\/p>\n\n

Saturazione venosa centrale superiore al 70%, se possibile<\/h2>\n\n

L’insufficienza cardiaca intra o post-operatoria deve essere diagnosticata rapidamente. Intraoperatoriamente, pu\u00f2 essere utile l’ecocardiografia transoesofagea (TEE); post-operatoriamente, sono utili sistemi semi-invasivi come il monitoraggio con il sistema Picco\u00ae o l’ecocardiografia transtoracica (TTE) e, in determinate circostanze, un esame TEE. L’ecocardiografia \u00e8 anche in grado di rilevare il versamento pericardico emodinamicamente efficace e il tamponamento pericardico. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca grave (indice cardiaco inferiore a 1,5 l\/min\/m2 K\u00d6F) avviene con catecolamine, inibitori della fosfodiesterasi-3 o levosimedan. L’insufficienza cardiaca destra \u00e8 solitamente pi\u00f9 difficile da trattare rispetto all’insufficienza cardiaca sinistra. Nell’insufficienza cardiaca destra, il problema pu\u00f2 essere l’aumento della resistenza vascolare polmonare; in questo caso, pu\u00f2 essere utile una terapia con sildenafil o epoprostenolo per via inalatoria. Se lo stato volumetrico del paziente non \u00e8 chiaramente identificabile, pu\u00f2 essere necessario un esame TTE o l’imaging ecografico della vena cava inferiore. Le misurazioni sonografiche, gli esami TTE e TEE sono metodi che dipendono dall’esperienza dell’esaminatore e dovrebbero essere disponibili per le resezioni polmonari estese. Inoltre, le tecniche di monitoraggio circolatorio semi-invasive possono essere utilizzate per fornire informazioni sullo stato del volume, ad esempio la varianza del volume del colpo pu\u00f2 essere utilizzata per valutare il volume in presenza di ritmo sinusale [6]. Un semplice valore di laboratorio per stimare un apporto adeguato di ossigeno \u00e8 la misurazione della saturazione venosa centrale; questo valore dovrebbe (con un valore normale di emoglobina) essere preferibilmente superiore al 70%. Dopo l’intervento, monitorare lo stato del volume bilanciando le importazioni e le esportazioni. Un volume eccessivo compromette principalmente la funzione polmonare, mentre un volume intravascolare troppo basso porta a problemi di circolazione e, in seconda battuta, alla disfunzione degli organi. Di solito i reni sono colpiti per primi e nelle situazioni di carenza di volume pronunciata si verifica un aumento del livello di lattato (per lo pi\u00f9 a causa dell’aumento del metabolismo anaerobico o, pi\u00f9 raramente, a causa della ridotta degradazione nel fegato).Il sanguinamento intraoperatorio con shock emorragico deve essere evitato, se possibile. La conoscenza dei rischi e la preparazione a questi problemi sono di grande utilit\u00e0 in questo caso. Durante una mediastinoscopia, ad esempio, il rischio di gravi emorragie \u00e8 basso, inferiore all’1% [7]. Tuttavia, se c’\u00e8 una perdita di sangue importante, \u00e8 estremamente utile stabilire 1 o 2 accessi venosi a grande lume gi\u00e0 prima dell’inizio dell’intervento. Per gli interventi con un rischio pi\u00f9 elevato di emorragia, deve essere fornito un numero adeguato di concentrati di globuli rossi compatibili con il ricevente, a seconda del livello di emoglobina prima dell’intervento. Si raccomanda sempre un concetto di “Gestione del sangue del paziente”.<\/p>\n\n

L’incidenza dell’insufficienza respiratoria acuta dopo la chirurgia toracica maggiore \u00e8 riportata in letteratura tra il 2-7% [8]. La mortalit\u00e0 per insufficienza respiratoria grave nelle prime 48 ore dopo una pneumectomia varia dal 26% all’80%, a seconda della letteratura. Il problema principale risiede nello scambio di gas, che ora \u00e8 limitato a un solo polmone. Se questa funzione \u00e8 compromessa, il paziente entra molto rapidamente in aree vitali pericolose di ipercapnia e ipossia. \u00c8 quindi importante determinare con precisione l’offerta di volume e spesso limitare l’offerta di volume in quantit\u00e0. Il trauma dell’operazione, l’anestesia, il dolore, ecc. portano a una compromissione della funzione polmonare post-operatoria. La broncocostrizione, la secrezione e l’aspirazione favoriscono la formazione di atelettasia e polmonite. La ventilazione intraoperatoria durante la ventilazione a polmone singolo con volumi tidalici ridotti (5 ml\/kgKG) e PEEP moderata (5 – 8 cm H2O) pu\u00f2 migliorare gli scambi gassosi postoperatori e ridurre i rischi [9]. La mobilizzazione precoce (fuori dal letto), la fisioterapia e la respirazione e una buona gestione del dolore (ad esempio con un catetere peridurale toracico) migliorano la situazione [10]. La ventilazione non invasiva, l’aspirazione broncoscopica nella respirazione spontanea, la ventilazione invasiva con posizionamento addominale se necessario e, in caso di decorso prolungato, una tracheostomia sono misure necessarie per il trattamento in caso di scambio di gas polmonare significativamente limitato e atelettasia.<\/p>\n\n

Il rischio di polmonite aumenta con la durata della ventilazione<\/h2>\n\n

Il rischio di polmonite aumenta proporzionalmente alla durata della ventilazione invasiva [11]. Per la maggior parte dei pazienti dopo un intervento di chirurgia toracica, sono utili il rapido ripristino della respirazione spontanea e l’estubazione precoce. Tuttavia, se \u00e8 possibile ottenere un’ipercapnia rilevante dal punto di vista del pH, un’ossigenazione insufficiente, una circolazione instabile o, a seguito di un’atelettasia prolungata di un polmone, una ventilazione insufficiente del segmento polmonare interessato, \u00e8 consigliabile la ventilazione postoperatoria. Nei pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica pronunciata, a volte pu\u00f2 essere necessario estubare e fornire un supporto precoce per la meccanica respiratoria con la ventilazione non invasiva, nonostante i livelli elevati di paCO2 (se sono presenti riflessi protettivi, coscienza adeguata e cooperazione del paziente). Se viene utilizzato un tubo a doppio lume intraoperatorio, si raccomanda di passare a un tubo normale nel post-operatorio, per ridurre l’irritazione causata dalla posizione del tubo endobronchiale e per ottenere una migliore gestione delle secrezioni. Se c’\u00e8 o c’\u00e8 stata una difficolt\u00e0 nell’intubazione orotracheale, si raccomanda l’uso di una “asta di Cook” (catetere di scambio delle vie aeree) quando si cambia il tubo.<\/p>\n\n

Posizionare i pazienti intubati con la parte superiore del corpo sollevata di circa 40\u00b0 riduce l’incidenza di polmonite associata al ventilatore. Sono utili anche un’igiene orale regolare e un controllo regolare della pressione del bracciale. Dopo l’insorgere della polmonite, sono necessarie le determinazioni microbiologiche dei campioni (dalle secrezioni tracheali o bronchiali, sempre prima dell’inizio della terapia antibiotica) e una terapia antibiotica sufficiente. Bisogna aspettarsi patogeni Gram-positivi e Gram-negativi; meno frequentemente, i funghi o i patogeni atipici sono i fattori scatenanti della polmonite. La terapia antibiotica potrebbe dover essere adattata allo spettro patogeno specifico dell’ospedale. Durante la terapia, bisogna prestare attenzione al dosaggio adeguato e alla durata della terapia correttamente selezionata. Nella maggior parte dei casi, \u00e8 sufficiente una durata della terapia di una settimana. I pazienti che hanno subito un trattamento immunosoppressivo o neoadiuvante hanno un rischio maggiore di infezione e sono pi\u00f9 difficili da trattare. Spesso, i pazienti con polmonite beneficiano anche della broncospasmolisi con farmaci e terapia respiratoria sistematica.<\/p>\n\n

Se tutte le misure convenzionali falliscono in caso di insufficienza polmonare, pu\u00f2 essere necessaria una terapia con ossigenazione a membrana extracorporea (ECMO) per via venovenosa. In un paziente con una condizione post-pneumectomia, la polmonite nel polmone rimanente pu\u00f2 diventare rapidamente pericolosa per la vita a causa della riduzione della superficie di scambio dei gas indotta dalla chirurgia. Se le condizioni generali sono corrette (nessuna controindicazione e un paziente sufficientemente stabile nelle altre funzioni vitali), la terapia ECMO pu\u00f2 apportare chiari vantaggi in tale percorso. La Figura 4<\/span> mostra una radiografia di un paziente di 44 anni con polmonite dopo una pneumectomia e una cannula ECMO posizionata attraverso la vena giugulare interna destra. In questo caso, la terapia con ECMO \u00e8 stata completata con successo dopo dieci giorni. Poich\u00e9 questa procedura extracorporea non \u00e8 priva di rischi, \u00e8 necessario che vi sia una chiara indicazione per questo trattamento e che il team di trattamento abbia un’esperienza sufficiente con questa procedura. L’anticoagulazione necessaria, le lesioni causate dal posizionamento dei cateteri di grande diametro e un’infezione nosocomiale sono i rischi principali della procedura.<\/p>\n\n

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L’edema polmonare da riespansione, come ulteriore causa di disturbo dello scambio gassoso postoperatorio, pu\u00f2 verificarsi dopo la rimozione di un grande versamento pleurico o di uno pneumotorace pronunciato e anche dopo la ventilazione a polmone singolo (separazione dei polmoni tramite tubo a doppio lume o bloccatore di bronchi) per un lungo periodo di tempo. Si presume che la causa fisiopatologica sia un processo multifattoriale. Lo sviluppo dell’accumulo di fluidi nell’interstizio e negli alveoli, dovuto all’aumento della permeabilit\u00e0 ai fluidi, si presume sia causato dal rilascio di mediatori, dalla perdita di tensioattivo e dal danno alla membrana alveolare da parte delle ossidasi. Simile dal punto di vista fisiopatologico \u00e8 l’edema post-pneumectomia, che si verifica 24-72 ore dopo l’intervento di pneumonectomia o raramente dopo la lobectomia. Il trattamento consiste nell’assunzione restrittiva di liquidi, nella ventilazione non invasiva o invasiva con PEEP e nell’aumento della concentrazione di ossigeno inspiratorio, che di solito \u00e8 necessario. \u00c8 associata a una mortalit\u00e0 significativa, simile all’ARDS grave, e purtroppo pu\u00f2 verificarsi anche con un’assunzione di liquidi molto ridotta in fase perioperatoria.<\/p>\n\n

Nel complesso, \u00e8 necessario un monitoraggio attento, un riconoscimento rapido e corretto e un trattamento rapido nel caso dei disturbi pericolosi per la vita menzionati. Questo permette di ottenere un buon risultato per il paziente, anche nelle procedure che sono associate a un notevole rischio perioperatorio.<\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/h2>\n\n
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  • Una valutazione del rischio perioperatorio di mortalit\u00e0 e letalit\u00e0 aiuta a evitare le complicazioni postoperatorie nella chirurgia toracica maggiore. In questo caso, sono utili i test funzionali sistematici.<\/li>\n\n\n\n
  • Le complicazioni respiratorie e cardiache si verificano con una frequenza rilevante durante queste procedure.<\/li>\n\n\n\n
  • Il monitoraggio circolatorio semi-invasivo o invasivo \u00e8 consigliato per le condizioni cardiovascolari instabili; i valori della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca da soli sono spesso insufficienti.<\/li>\n\n\n\n
  • La mobilizzazione, l’elevazione della parte superiore del corpo, la terapia respiratoria e la fisioterapia, insieme alle impostazioni del ventilatore, sono le pietre miliari della prevenzione e del trattamento delle complicanze respiratorie. Nella maggior parte dei casi, la respirazione spontanea precoce e l’estubazione rapida sono utili per questi pazienti.<\/li>\n\n\n\n
  • In situazioni individuali, la terapia ECMO pu\u00f2 essere necessaria dopo l’intervento.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Letteratura:<\/p>\n\n

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    1. von Dossow V, Zwi\u00dfler B: Consegna strutturata del paziente nella fase perioperatoria – Il concetto SBAR. Anaesth Intensivmed 2016; 57: 88-90.<\/li>\n\n\n\n
    2. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, et al: Linee guida ESC\/ESA 2014 sulla chirurgia non cardiaca: valutazione e gestione cardiovascolare: La task force congiunta sulla chirurgia non cardiaca: valutazione e gestione cardiovascolare della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) e della Societ\u00e0 Europea di Anestesiologia (ESA). Eur J Anaesthesiol 2014; 31(10): 517-573.<\/li>\n\n\n\n
    3. Zhang R, Kyriss T, Dippon J, et al: G. Lo stato fisico dell’American Society of Anesthesiologists facilita la stratificazione del rischio dei pazienti anziani sottoposti a lobectomia toracoscopica. Eur J Cardiothorac Surg 2018; 53(5): 973-979.<\/li>\n\n\n\n
    4. Smulders SA, Smeenk FW, Janssen-Heijnen ML, et al: Cambiamenti effettivi e previsti nella funzione polmonare dopo la pneumonectomia: un’analisi retrospettiva. Chest 2004; 125: 1735-1741.<\/li>\n\n\n\n
    5. Zhao BC, Huang TY, Deng QW, et al: Profilassi contro la fibrillazione atriale dopo la chirurgia toracica generale: analisi sequenziale dei trial e meta-analisi di rete. Chest 2017; 151(1): 149-159.<\/li>\n\n\n\n
    6. Hansen M: Monitoraggio emodinamico – Monitoraggio avanzato [Invasive and minimally invasive hemodynamic monitoring]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2016; 51(10): 616-625.<\/li>\n\n\n\n
    7. Schirren M, Sponholz S, Oguhzan S, et al: Emorragia intraoperatoria durante la chirurgia toracica: strategie di prevenzione e concetti di trattamento chirurgico]. Chirurg 2015; 86(5): 453-458.<\/li>\n\n\n\n
    8. K\u00f6sek V, Wiebe K: Insufficienza respiratoria postoperatoria e suo trattamento [Postoperative respiratory insufficiency and its treatment]. Chirurgo 2015; 86(5): 437-443.<\/li>\n\n\n\n
    9. Marret E, Cinotti R, Berard L, et al: La ventilazione protettiva durante l’anestesia riduce le principali complicanze postoperatorie dopo un intervento chirurgico per cancro al polmone: uno studio randomizzato controllato in doppio cieco. Eur J Anaesthesiol 2018; 35(10): 727-735.<\/li>\n\n\n\n
    10. Rogers LJ, Bleetman D, Messenger DE, et al: L’impatto della conformit\u00e0 al protocollo ERAS (enhanced recovery after surgery) sulla morbilit\u00e0 della resezione per il tumore polmonare primario. J Thorac Cardiovasc Surg 2018; 155(4): 1843-1852.<\/li>\n\n\n\n
    11. Wunder C: Infezioni nosocomiali in terapia intensiva. Anaesth Intensivmed 2020; 61: 215-222.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2021; 3(1): 9-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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