{"id":329856,"date":"2021-03-08T01:00:00","date_gmt":"2021-03-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/caso-speciale-rene\/"},"modified":"2021-03-08T01:00:00","modified_gmt":"2021-03-08T00:00:00","slug":"caso-speciale-rene","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/caso-speciale-rene\/","title":{"rendered":"Caso speciale rene"},"content":{"rendered":"

Per molto tempo, il trattamento del lupus \u00e8 stato caratterizzato dalla stagnazione. Tuttavia, dopo 20 anni di frustrazione, finalmente c’\u00e8 di nuovo movimento nello sviluppo di nuove opzioni terapeutiche. Gli studi hanno prodotto risultati promettenti per tre sostanze attive specifiche per il trattamento della nefrite lupica. Il vecchio principio di induzione e conservazione ha finalmente fatto il suo tempo.<\/strong><\/p>\n

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Come per tutte le malattie genetiche, esistono forme monogenetiche di lupus eritematoso sistemico (LES). Ma per ogni paziente che ha una mutazione cos\u00ec grave, ce ne sono altri 1000 che hanno varianti minori. Per esempio, non manca l’intera proteina, ma solo un singolo dominio, il che significa che hanno un decorso molto pi\u00f9 lieve della malattia. I pazienti con lupus spesso presentano varianti genetiche non solo in un gene, ma in molti, e alla fine \u00e8 la somma di questi piccoli elementi a definire questa malattia.<\/p>\n

Questa costellazione \u00e8 diversa per ogni singolo paziente. Per quanto riguarda la nefrite lupica (LN), le varianti geniche interessano anche il rene, il che pu\u00f2 comportare, ad esempio, una debolezza della membrana basale (i pazienti sviluppano rapidamente ematuria), una debolezza endoteliale (che porta a complicazioni vascolari) o una debolezza dei podociti (proteinuria, sindrome nefrosica). L’insorgenza, la classe e la prognosi della LN sono determinate geneticamente. La diagnosi genetica \u00e8 particolarmente utile nei casi con una storia familiare, nel LES infantile e nei casi atipici\/sindromici.<\/p>\n

L’assunto diffuso che il lupus sia una malattia che si manifesta con ricadute pu\u00f2 essere respinto, almeno per quanto riguarda la nefrite lupica, ha spiegato il Prof. Dr. Hans-Joachim Anders, Centro di Nefrologia, LMU di Monaco di Baviera [1]: “Non c’\u00e8 nessuna ricaduta di LN, ci sono sempre solo persone che non aderiscono alla terapia o lo fanno in modo inadeguato. Oppure quando il medico e il paziente hanno deciso di ridurre la dose – e poi la malattia ricomincia a un certo punto perch\u00e9 la terapia non era sufficiente. Ma \u00e8 una malattia cronica che persiste in modo permanente”. Pertanto, bisogna trovare la dose di farmaco sufficiente e attenersi ad essa.<\/p>\n

Nessuna LN senza CKD<\/h2>\n

La proteinuria \u00e8 sempre anche un’indicazione di malattia renale, ricorda il nefrologo. “Se la proteina \u00e8 positiva nella striscia reattiva, significa quasi sempre che c’\u00e8 un danno ai podociti”. I podociti sono le cellule della barriera di filtrazione nei glomeruli che sono particolarmente sensibili e quando sono danneggiati (immunologicamente, tossicamente o geneticamente) si verifica la proteinuria. Per questo motivo, il rilevamento di proteinuria nella striscia di analisi delle urine \u00e8 sempre un segno di malattia renale. “Non \u00e8 necessario inviare il paziente da un urologo, non c’\u00e8 nessuna malattia in urologia che possa spiegare la proteinuria”. Piuttosto, il nefrologo \u00e8 l’interlocutore giusto in questo caso. L’ematuria, d’altra parte, pu\u00f2 talvolta presentarsi nelle malattie urologiche, ma naturalmente si verifica anche nelle malattie renali. In particolare, la combinazione di ematuria e proteinuria pu\u00f2 essere spiegata solo da una malattia renale. “Questo viene solitamente chiamato sindrome nefritica ed \u00e8 particolarmente comune nel lupus”.<\/p>\n

Tuttavia, l’ematuria permette di concludere che una membrana basale deve essersi rotta, perch\u00e9 altrimenti gli eritrociti non passerebbero. A questo proposito, il sangue nelle urine \u00e8 sempre un segno di rottura della membrana basale e, se si verifica insieme alla proteinuria, probabilmente proviene dai glomeruli, il che rende probabile un background immunologico nel lupus. Le linee guida affermano che i pazienti con proteinuria superiore a 500 milligrammi al giorno dovrebbero sottoporsi a una biopsia renale. La biopsia viene poi valutata utilizzando un punteggio che ha ormai quasi 20 anni, che il Prof. Anders ha criticato. Esistono iniziative per un aggiornamento, ma non \u00e8 ancora disponibile nulla di concreto.<\/p>\n

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Importante: qualsiasi paziente con nefrite lupica ha, per definizione, una malattia renale cronica (CKD). “\u00c8 a questo punto che il nefrologo dovrebbe essere coinvolto e non solo quando si passa alla dialisi”. La LN \u00e8 sempre presente per pi\u00f9 di tre mesi, il che la rende cronica. Esistono 5 stadi diversi: se la funzione renale \u00e8 ancora buona, la LN potrebbe essere nello stadio 1, ma si tratta comunque di una malattia renale cronica. La malattia renale significa anche che i nefroni vengono persi pi\u00f9 velocemente rispetto al normale processo di invecchiamento. Questo riduce la durata di vita dei reni. “E dato che tutti i miei pazienti vogliono vivere almeno fino a 90 anni, \u00e8 gi\u00e0 un po’ stretto in fondo”, ha avvertito l’esperto. Ha anche ricordato alla platea che, sebbene i tassi di 10 o 15 anni sembrino buoni per la professione medica, non sono di alcun interesse per le donne di 25 anni, che non vogliono andare in dialisi nemmeno a 40 anni. A questo proposito, bisogna lottare per i nefroni dei pazienti molto prima che la creatinina aumenti. Quando questo accade, la met\u00e0 dei nefroni \u00e8 gi\u00e0 persa.<\/p>\n

Mantenga il cortisone a fuoco lento<\/h2>\n

Il Prof. Anders ha definito il termine “nefrite lupica refrattaria” come una vecchia leggenda. \u00c8 vero che ci sono gi\u00e0 pazienti che hanno un lupus difficile da controllare immunologicamente. Tuttavia, la sua raccomandazione era di utilizzare la terapia standard (impulsi di steroidi pi\u00f9 terapia IS di prima linea) in questi casi, a cui la maggior parte dei pazienti risponde. Le linee guida direbbero di utilizzare prima la ciclofosfamide o il MMF per il LN e, se non funziona, di cambiare, ma “non ha alcun senso”. L’esperto lo ha paragonato alla somministrazione di un antibiotico in caso di infezione, che non viene sostituito da un altro antibiotico se non c’\u00e8 risposta. Qui, come l\u00ec, si deve invece prendere in considerazione una nuova diagnosi, forse un test di striscio. “Quindi, se il paziente non risponde alla terapia di prima linea, bisogna rivolgersi a un centro o fare una biopsia, una diagnosi genetica, un profilo immunitario”. E soprattutto: controllare la non aderenza, ora che l’MMF viene sempre pi\u00f9 utilizzato per via orale.<\/p>\n

Come aumentare l’aderenza – in generale, come medico dovrebbe parlare molto con il paziente (almeno 1 volta). Consulenza standard): La patogenesi (infezione, ereditariet\u00e0), l’assunzione della pillola, le vaccinazioni, i fattori di rischio cardiovascolare, la riduzione delle paure e l’evitamento di “trucchi” come i praticanti alternativi o l’uso di pietre calde devono essere discussi in dettaglio e spiegati. L’aderenza pu\u00f2 essere garantita anche attraverso l’autoresponsabilit\u00e0 e l’autoprotezione: la protezione solare (almeno forza 50) gi\u00e0 dal mese di aprile \u00e8 sicuramente parte di questo. L’idrossiclorochina pu\u00f2 essere utilizzata in tutti i pazienti, ma non il cortisone orale >5 mg (o belimumab). La cosiddetta “ricaduta” – che, come spiegato sopra, non esiste – non viene pi\u00f9 trattata per via orale con 20 mg di cortisone, come si faceva in passato. Invece, al giorno d’oggi \u00e8 prevista solo una terapia a impulsi di metilprednisolone 3 volte 250 mg in un periodo di 3 giorni. In seguito, si continua con la normale dose di mantenimento, altrimenti l’esposizione al cortisone \u00e8 troppo elevata. Tuttavia, l’ultimo mg di cortisone non deve essere interrotto, ha consigliato l’esperto. “Altrimenti, un terzo dei pazienti avr\u00e0 una ricaduta. Il lupus \u00e8 una malattia permanente, il che significa che la terapia deve essere applicata in modo permanente. 2-4 mg di cortisone a lungo termine non fanno molta differenza.<\/p>\n

L’idrossiclorochina deve essere ridotta del 50% se la funzione renale si deteriora, ma fortunatamente solo con un eGFR di 20 ml\/min (le linee guida raccomandano 30 ml\/min).<\/p>\n

Crema solare per l’autoprotezione<\/h2>\n

Dal punto di vista terapeutico, non si pu\u00f2 cambiare nulla del problema di base, il patrimonio genetico. Solo la prevenzione della morte cellulare \u00e8 possibile. Prima di tutto, questo significa mettere la protezione solare. Questo perch\u00e9 le scottature solari provocano regolarmente il rilascio di enormi quantit\u00e0 di materiale nucleare, e questo pu\u00f2 effettivamente innescare un’impennata. Pertanto, si raccomanda a tutti i pazienti affetti da lupus un’attenta protezione solare.<\/p>\n

Il rituximab non ha preso piede come opzione per l’immunosoppressione. Gli studi mostrano che i pazienti gravemente malati sembrano trarre beneficio, ma in relazione a tutti i gruppi di pazienti il valore p non \u00e8 abbastanza buono, pertanto tutti gli studi finora sono negativi. Un depressore di cellule B molto pi\u00f9 potente del rituximab, invece, \u00e8 l’obinutuzumab (OBI), che elimina tutte le cellule B in pochi giorni, motivo per cui \u00e8 pi\u00f9 potente. Obinutuzumab \u00e8 approvato per la sclerosi multipla e lo studio di fase 2 NOBILITY ha ora dimostrato l’efficacia anche nella LN. \u00c8 stata evidenziata una dimensione dell’effetto del 22% in tutti i pazienti con LN provato dalla biopsia – questo corrisponde a un raddoppio del numero di pazienti che hanno ottenuto una risposta completa. Off label, obinutuzumab pu\u00f2 gi\u00e0 essere utilizzato.<\/p>\n

Un altro modo per manipolare le cellule B \u00e8 il belimumab, il cui uso \u00e8 gi\u00e0 stato dimostrato. Nello studio BLISS di fase 3, ai pazienti \u00e8 stato somministrato belimumab fin dall’inizio per 2 anni [2]. Dopo circa 6 mesi, il vantaggio rispetto al placebo \u00e8 diventato statisticamente significativo, anche se la dimensione dell’effetto, pari all’11%, era inferiore a quella di obinutuzumab (Fig.<\/span> 1).<\/span> Il principio attivo \u00e8 gi\u00e0 approvato in Svizzera.<\/p>\n

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Il tacrolimus \u00e8 uno degli immunosoppressori che influenzano principalmente la proliferazione delle cellule T. Il principio attivo \u00e8 gi\u00e0 stato discusso negli ultimi anni, in quanto viene utilizzato in combinazione con l’MMF in Asia. Tuttavia, non sono disponibili dati per gli europei. Per la voclosporina, simile al tacrolimus e anch’essa un inibitore della calcineurina, lo studio di fase 3 AURORA ha dimostrato l’efficacia. La dimensione dell’effetto dopo 52 settimane era del 18%; l’effetto era principalmente legato alla proteinuria. Anche in questo caso, il numero di casi che hanno ottenuto una risposta completa \u00e8 quasi raddoppiato.<\/p>\n

Ci\u00f2 che accomuna tutte queste nuove opzioni terapeutiche \u00e8 che non mirano pi\u00f9 all’induzione e al mantenimento, ma suggeriscono una terapia combinata a lungo termine fin dall’inizio. “Il lupus \u00e8 quindi riconosciuto come una malattia autoimmune cronica che richiede anche una terapia cronica”, ha detto il Prof. Anders. “Si somministra una dose elevata di cortisone all’inizio e poi si continua con una terapia permanente. Sembra che funzioni molto meglio delle vecchie idee di induzione e manutenzione”.<\/p>\n

Nel monitoraggio, molto dipende dalla protinuria: se scende al di sotto di 0,8 entro un anno, questo ha un valore predittivo molto alto per l’esito a lungo termine, quindi questi pazienti hanno una buona prognosi a lungo termine. Chi non riesce a gestirlo, pu\u00f2 avere bisogno di un altro protocollo o di una nuova biopsia dopo 12 mesi. Il consiglio del Prof. Anders ai colleghi: “Da noi, al momento della prima biopsia, spieghiamo a tutti i pazienti che ce ne sar\u00e0 una seconda tra un anno, per vedere se la terapia ha funzionato”.<\/p>\n

Sommario<\/h2>\n
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  • Il lupus \u00e8 una malattia poligenica che comporta una perdita di tolleranza al materiale nucleare.<\/li>\n
  • La prognosi \u00e8 individuale.<\/li>\n
  • Secondo ciclo di diagnostica se non c’\u00e8 CR <\/li>\n
  • CYC\/MMF e AZA\/MMF terapeutici, nuove opzioni terapeutiche saranno disponibili (obinutuzumab, belimumab, voclosporina).<\/li>\n
  • Per il monitoraggio della SCr\/nefrologia basata sulla proteinuria, se il paziente non risponde controllare la biopsia. Se non c’\u00e8 risposta, prenda in considerazione la possibilit\u00e0 di contattare un centro per il lupus.<\/li>\n<\/ul>\n

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    – Aggiornamento Reumatismo Nefro FomF (online)<\/em><\/p>\n

    \nFonti:<\/p>\n

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    1. Conferenza “Sindromi da Antisintetasi” all’aggiornamento FomF Rheuma Nephro (online), 30.10.2020.<\/li>\n
    2. Furie R, et al: Studio randomizzato e controllato di due anni su Belimumab nella nefrite lupica. N Engl J Med 2020; 383: 1117-1128; doi: 10.1056\/NEJMoa2001180.<\/li>\n<\/ol>\n

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      InFo PAIN & GERIATURE 2020; 2(2): 28-30 (pubblicato il 7.12.20, prima della stampa).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Per molto tempo, il trattamento del lupus \u00e8 stato caratterizzato dalla stagnazione. Tuttavia, dopo 20 anni di frustrazione, finalmente c’\u00e8 di nuovo movimento nello sviluppo di nuove opzioni terapeutiche. Gli studi hanno…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":102970,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Lupus nefrite","footnotes":""},"category":[11420,11522,11550,11515],"tags":[21472,21466,14065,21476,21462,13465],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-329856","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-nefrologia-it","category-rapporti-del-congresso","category-rx-it","category-studi","tag-belimumab-it","tag-idrossiclorochina","tag-lupus-it","tag-lupus-nefrite","tag-malattia-renale","tag-rituximab-it","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-11 17:36:52","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":329866,"slug":"caso-especial-de-rim","post_title":"Caso especial de rim","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/caso-especial-de-rim\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":329891,"slug":"caso-especial-rinon","post_title":"Caso especial ri\u00f1\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/caso-especial-rinon\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329856","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=329856"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/329856\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/102970"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=329856"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=329856"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=329856"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=329856"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}