{"id":329858,"date":"2021-03-10T01:00:00","date_gmt":"2021-03-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/spesso-le-modifiche-alle-protesi-possono-essere-evitate-grazie-a-una-diagnosi-rapida\/"},"modified":"2023-01-12T13:51:29","modified_gmt":"2023-01-12T12:51:29","slug":"spesso-le-modifiche-alle-protesi-possono-essere-evitate-grazie-a-una-diagnosi-rapida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/spesso-le-modifiche-alle-protesi-possono-essere-evitate-grazie-a-una-diagnosi-rapida\/","title":{"rendered":"Spesso le modifiche alle protesi possono essere evitate grazie a una diagnosi rapida."},"content":{"rendered":"\n

Le infezioni protesiche stanno diventando sempre pi\u00f9 importanti a causa del numero crescente di protesi primarie. Il medico di base \u00e8 di solito il primo punto di contatto per i pazienti quando si verificano sintomi nell’area di una protesi. Nel caso di infezioni di qualsiasi materiale estraneo al corpo, l’avvio delle corrette fasi diagnostiche e terapeutiche \u00e8 fondamentale per il tempo, poich\u00e9 la durata dell’infezione \u00e8 decisiva per la possibile terapia o per il suo successo.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Le infezioni protesiche stanno diventando sempre pi\u00f9 importanti a causa del numero crescente di protesi primarie. Il medico di base \u00e8 di solito il primo punto di contatto per i pazienti quando si verificano sintomi nell’area di una protesi. Nel caso di infezioni di qualsiasi materiale estraneo al corpo, l’avvio delle corrette fasi diagnostiche e terapeutiche \u00e8 fondamentale per il tempo, poich\u00e9 la durata dell’infezione \u00e8 decisiva per la possibile terapia o per il suo successo. Pertanto, una solida conoscenza dei diversi tipi di infezioni e una panoramica approssimativa delle terapie sono importanti per garantire la cura di questi pazienti da parte del medico generico.<\/p>\n\n

Tipo di infezione<\/h2>\n\n

Le infezioni possono insorgere esternamente attraverso un intervento chirurgico o una lesione, cio\u00e8 per via esogena, oppure attraverso la diffusione ematogena da un altro sito di infezione nel corpo. Pertanto, se si sospetta un’infezione della protesi, \u00e8 sempre importante cercare attivamente le possibili fonti di infezione ed escluderle o confermarle con gli strumenti diagnostici appropriati. Le localizzazioni tipiche per la diffusione dei focolai di infezione sono i polmoni, la vescica urinaria, il tratto gastrointestinale e le ulcere croniche dei piedi. Inoltre, devono essere prese in considerazione anche l’endocardite o l’osteomielite (ad esempio dei corpi vertebrali). Questo elenco non \u00e8 esaustivo, ma include le cause che possono essere escluse da un esame clinico e strumentale approfondito. Conoscere il tipo di infezione (esogena o ematogena), insieme alla sua durata, \u00e8 un fattore importante per il trattamento successivo.<\/p>\n\n

Durata dell’infezione<\/h2>\n\n

Nei primi tre mesi dopo l’impianto di una protesi, si parla di un’infezione precoce, dai 24 mesi dopo l’impianto di un’infezione tardiva. In mezzo, c’\u00e8 una fase intermedia, che pu\u00f2 essere classificata e trattata in modo ragionevole solo osservando il tipo di infezione e il germe. Le infezioni precoci tendono ad essere esogene (cio\u00e8 durante l’impianto) e le infezioni tardive tendono ad essere ematogene.<\/p>\n\n

Un’ulteriore possibilit\u00e0 di classificazione in infezione acuta e infezione cronica \u00e8 chiaramente pi\u00f9 decisiva per la terapia rispetto alla relazione temporale con l’operazione indice. Le infezioni acute sono definite tali se si verificano entro 4 settimane dall’intervento chirurgico indice o se sono state sintomatiche per un massimo di 3 settimane in qualsiasi momento successivo. Tutti gli altri casi di infezione vengono trattati come cronici. Questa classificazione \u00e8 importante in quanto la conservazione della protesi \u00e8 possibile durante questo periodo. In seguito, il tasso di fallimento di questa procedura aumenta in modo significativo, tanto che di solito si raccomanda una sostituzione completa della protesi [1].<\/p>\n\n

Articolazione interessata<\/h2>\n\n

Per sospettare in primo luogo un’infezione della protesi, l’esaminatore iniziale deve conoscere la diversa presentazione di tale infezione nelle varie articolazioni. Il ginocchio e la caviglia reagiscono spesso con gonfiore, arrossamento e surriscaldamento significativi. La spalla e l’anca, invece, sono meno facili da valutare clinicamente, perch\u00e9 c’\u00e8 anche un mantello di tessuto molle pi\u00f9 grande. In questo caso, l’attenzione si concentra solitamente sul dolore e, eventualmente, su una restrizione del movimento. Tuttavia, le cosiddette infezioni di “basso grado” possono verificarsi in tutte le articolazioni, che di solito si presentano clinicamente solo in modo molto sottile [2].<\/p>\n\n

Diagnostica<\/h2>\n\n

Un’anamnesi approfondita e l’esame fisico sono la base primaria per la diagnosi, ma purtroppo vengono spesso trascurati a favore di misure strumentali. I sistemi importanti da studiare sono gi\u00e0 stati elencati in precedenza. A questo punto, tuttavia, occorre sottolineare che anche le piccole lesioni devono essere ricercate attivamente come punti di ingresso, soprattutto sui piedi (pianta del piede, spazi interdigitali tra le dita). Spesso non vengono notati dai pazienti stessi (ad esempio, a causa della ridotta sensibilit\u00e0). Successivamente, sono indicati gli esami di laboratorio (leucociti, CRP, interleuchina-6, emocromo, stato\/cultura delle urine) e gli esami radiologici dell’articolazione corrispondente e, se necessario, anche dei polmoni [3].<\/p>\n\n

Valori elevati di conta leucocitaria e CRP possono indicare un’infezione, a seconda del periodo post-operatorio. Tuttavia, i valori normali non escludono un’infezione. Ad esempio, nel 75% dei casi di infezione da Proprionibacterium acnes, non c’\u00e8 un aumento della CRP e nel 93% dei casi non c’\u00e8 un aumento della conta leucocitaria [4].<\/p>\n\n

Molti dei cosiddetti germi di basso grado si comportano in modo simile. La radiografia dell’articolazione corrispondente deve essere esaminata alla ricerca di segni di allentamento, versamento o sacche d’aria come segni indiretti di infezione. Inoltre, si pu\u00f2 escludere la diagnosi differenziale di una frattura periprotesica.<\/p>\n\n

La puntura dell’articolazione \u00e8 oggi considerata lo strumento pi\u00f9 importante per la diagnosi delle infezioni. Questa operazione deve essere eseguita solo se c’\u00e8 un ragionevole sospetto di infezione articolare, in quanto comporta di per s\u00e9 un rischio di infezione. In questo caso, \u00e8 necessario garantire l’assoluta sterilit\u00e0; a tale scopo, si consiglia vivamente di utilizzare una copertura sterile, guanti sterili e, se possibile, un piccolo tavolo sterile. L’anestesia locale pu\u00f2 portare alla contaminazione dell’area di puntura e, se applicata troppo in profondit\u00e0, alla falsificazione del risultato della coltura e deve essere applicata per via intracutanea solo se assolutamente necessario. Per evitare la contaminazione con i germi della pelle, si raccomanda un’incisione a taglio con un bisturi a punta. La puntura vera e propria viene poi eseguita attraverso questo sito cutaneo gi\u00e0 aperto in profondit\u00e0. Il puntato viene esaminato con la differenziazione e il conteggio delle cellule, dal punto di vista microbiologico e per la presenza di cristalli. Purtroppo, la sensibilit\u00e0 della puntura della spalla, ad esempio, \u00e8 piuttosto scarsa, pari al 33%, per cui i campioni intraoperatori diventano pi\u00f9 importanti in questo caso. Le punture dell’articolazione dell’anca e del ginocchio hanno una sensibilit\u00e0 significativamente migliore, pari a circa il 90% [5,6].<\/p>\n\n

Tecnicamente, questo pu\u00f2 essere fatto dal medico di famiglia, ma la puntura dovrebbe essere lasciata al chirurgo che eseguir\u00e0 anche la terapia chirurgica. Ci\u00f2 \u00e8 dovuto principalmente al fatto che quest’ultimo pu\u00f2 discutere le possibilit\u00e0 diagnostiche con l’infettivologo responsabile su base interdisciplinare e pu\u00f2 anche valutare direttamente la puntura macroscopicamente. Queste osservazioni “laterali”, che tuttavia sono in parte importanti per la procedura finale, vengono perse durante la puntura da parte del medico di base. Inoltre, potrebbero esserci dei ritardi nell’inoltro dei risultati.<\/p>\n\n

In generale, per quanto riguarda la diagnostica, va notato che in alcuni casi la diagnosi \u00e8 semplice e chiara se ci sono segni fulminanti di infezione e viene rilevato un germe nella puntura. Purtroppo, almeno altrettanto spesso la diagnosi \u00e8 difficile. Questo \u00e8 il caso, ad esempio, quando non c’\u00e8 evidenza di germi a causa di una puntura a secco o nei pazienti che hanno gi\u00e0 ricevuto un trattamento antibiotico. Soprattutto in questi casi, \u00e8 importante consultare uno specialista con un team interdisciplinare il prima possibile, per poter esaurire in modo ottimale tutte le misure diagnostiche.<\/p>\n\n

Spettro germinale<\/h2>\n\n

Questa sezione non discute esplicitamente i singoli agenti patogeni, ma mira piuttosto a sensibilizzare brevemente sul fatto che esistono fondamentalmente due tipi di agenti patogeni. Il primo gruppo \u00e8 facile da riconoscere e attira l’attenzione con un’infiammazione massiccia, parametri di laboratorio elevati, formazione di pus, febbre e infine sepsi. In questi casi, \u00e8 necessaria un’azione rapida per scongiurare la minaccia potenzialmente vitale per il paziente.<\/p>\n\n

Il secondo gruppo \u00e8 pi\u00f9 sottile, spesso il sintomo clinico \u00e8 “solo” il dolore o il gonfiore. I valori di laboratorio possono essere normali e la rilevazione dei germi \u00e8 difficile a causa della crescita lenta. Le cause sono per lo pi\u00f9 i citati germi di “basso grado” o anche i funghi. Nonostante il decorso prevalentemente meno fulminante, queste infezioni possono anche terminare con una sepsi. In ogni caso, causano ai pazienti un notevole disagio. In questo caso, \u00e8 necessaria un’azione rapida soprattutto per evitare un cambio completo della protesi (che \u00e8 associato a un rischio significativo di complicazioni). Le protesi di spalla sono particolarmente a rischio in questo caso, poich\u00e9 le infezioni di basso grado si verificano molto pi\u00f9 frequentemente nella zona della spalla rispetto ad altre articolazioni [7].<\/p>\n\n

Terapia chirurgica<\/h2>\n\n

Nel caso di un’infezione articolare confermata, la riabilitazione chirurgica \u00e8 la base della terapia. Esistono diversi livelli di escalation, che possono essere selezionati in base alla durata dell’infezione, al germe, alla situazione dei tessuti molli e alle comorbidit\u00e0 (Fig. 1)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Sbrigliamento accurato con sinoviectomia completa e sostituzione di tutte le parti mobili (soprattutto l’intarsio in polietilene). Conosciuto anche come DAIR (debridement, antibiotici, ritenzione dell’impianto), questo metodo ha un tasso di successo del 30-100% quando viene eseguito su infezioni acute. Nel caso di infezioni croniche, la maggior parte degli studi stima le probabilit\u00e0 di successo a meno del 50%, motivo per cui questa procedura viene eseguita solo in casi eccezionali. In tutti i casi che non possono essere trattati nell’intervallo appropriato, \u00e8 indicata la sostituzione completa della protesi [8].<\/p>\n\n

Il cambio di protesi in un solo stadio rappresenta la fase successiva di escalation e pu\u00f2 essere effettuato se il germe \u00e8 noto, la circolazione e la situazione dei tessuti molli sono buone e ci sono poche comorbidit\u00e0. Rispetto alla DAIR, tuttavia, si tratta di un intervento molto pi\u00f9 grande, in quanto la rimozione della protesi con un adattamento fisso \u00e8 di solito complessa e pu\u00f2 verificarsi anche una perdita ossea. Tale perdita ossea deve essere compensata con grandi spese, e per questo sono spesso necessari impianti di revisione con una distanza di ancoraggio pi\u00f9 lunga [9].<\/p>\n\n

L’opzione pi\u00f9 sicura, che viene raccomandata come gold standard in caso di dubbio, \u00e8 il cambio della protesi in due fasi. Nel primo intervento, la protesi viene rimossa, si esegue uno sbrigliamento approfondito e si inserisce una protesi di cemento caricata con antibiotici come segnaposto. A seconda della situazione dei germi e dei tessuti molli, la protesi viene reinstallata dopo un intervallo breve (circa 4 settimane) o lungo (circa 3 mesi). Durante questo periodo, non \u00e8 possibile portare il peso sull’estremit\u00e0 corrispondente, il che rappresenta un’enorme restrizione fisica e anche uno stress psicologico per il paziente [10].<\/p>\n\n

Altre opzioni, che non verranno discusse in dettaglio in questa sede, sono l’asportazione permanente dell’articolazione (situazione Girdlestone) e l’artrodesi.<\/p>\n\n

Terapia antibiotica<\/h2>\n\n

Ciascuna delle terapie chirurgiche sopra descritte ha successo solo con una successiva terapia antibiotica. Questo dovrebbe essere iniziato solo in caso di emergenza (pazienti settici) prima del primo trattamento chirurgico, in quanto pu\u00f2 rendere difficile o impossibile l’individuazione dei germi. Tuttavia, la conoscenza dell’agente patogeno \u00e8 decisiva per il successo della terapia e deve quindi essere osservata senza esitazione! Se il germe \u00e8 gi\u00e0 noto da una puntura precedente, si pu\u00f2 derogare a questa regola dopo aver consultato gli infettivologi.<\/p>\n\n

Dopo la prima operazione, il paziente riceve di solito due settimane di terapia antibiotica per via endovenosa, che viene iniziata principalmente in modo empirico se il germe \u00e8 sconosciuto e poi modificata di conseguenza dopo i risultati batteriologici. La durata totale della terapia antibiotica \u00e8 solitamente compresa tra 3 e 6 mesi [10].<\/p>\n\n

A questo punto \u00e8 necessario sottolineare ancora una volta in modo esplicito che nel caso di una sospetta infezione della protesi (ad esempio anche nel caso di un disturbo della guarigione della ferita dopo l’impianto) una terapia antibiotica empirica iniziata dal medico di base \u00e8 controindicata.<\/p>\n\n

Casi di studio con possibili errori nella diagnostica e nella terapia<\/h2>\n\n

2 settimane dopo l’impianto di un KTP, la ferita mostra una secrezione persistente. Viene iniziata una terapia antibiotica orale empirica e la ferita si chiude. Dopo 6 settimane, c’\u00e8 un gonfiore e un arrossamento massicci e un forte dolore. La puntura mostra del pus.<\/p>\n\n

–> Si tratta di un’infezione acuta dopo l’impianto. Se la diagnosi fosse stata fatta correttamente 2 settimane dopo l’intervento, si sarebbe potuto trattare il problema con uno sbrigliamento chirurgico e una terapia antibiotica, mantenendo la protesi. Ora, per\u00f2, 6 settimane dopo l’intervento, \u00e8 necessario un cambio completo della protesi. La terapia pu\u00f2 anche essere pi\u00f9 difficile e potrebbe essere necessario un doppio cambio, poich\u00e9 il trattamento antibiotico potrebbe non essere in grado di individuare i germi.<\/p>\n\n

6 anni dopo l’impianto della protesi, un paziente si presenta dal suo medico di famiglia e riferisce un dolore acuto nell’area della protesi, presente da 2 settimane. Il medico di famiglia avvia una diagnosi corretta attraverso radiografie, esami di laboratorio e una puntura effettuata da lui stesso. Gli esami di laboratorio e la radiografia sono irrilevanti, la puntura mostra un aumento della conta cellulare, ma il medico vuole aspettare il risultato della coltura prima di avviare un invio. 10 giorni dopo, nella coltura compare un germe di basso grado, che probabilmente \u00e8 entrato nel sistema attraverso un punto aperto del piede. Ora avviene il trasferimento. 6 settimane dopo l’inizio dei sintomi, il paziente si presenta finalmente da un chirurgo ortopedico.<\/p>\n\n

–> Di per s\u00e9, il medico di famiglia ha avviato una diagnosi completa e corretta, solo che non ha preso in considerazione il fattore tempo. Tuttavia, ci\u00f2 significa che una terapia di conservazione della protesi, che sarebbe stata ancora promettente nelle prime 3 settimane, non pu\u00f2 pi\u00f9 essere effettuata. Pertanto, il cambio di protesi deve avvenire con una spesa aggiuntiva significativa (sia per il paziente che dal punto di vista socio-economico).<\/p>\n\n

Letteratura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Izakovicova P, Borens O, Trampuz A: Infezione articolare periprotesica: concetti attuali e prospettive. EFORT Open Rev 2019; 4: 482-494.<\/li>\n\n\n\n
  2. Romano CL, Khawashki HA, Benzakour T, et al: La definizione W.A.I.O.T. di infezione articolare periprotesica di alto e basso grado. J Clin Med 2019; 8: 650.<\/li>\n\n\n\n
  3. Li C, Renz N, Trampuz A: Gestione dell’infezione dell’articolazione periprotesica. Hip Pelvis 2018; 30: 138-146.<\/li>\n\n\n\n
  4. Topolski MS, Chin PY, Sperling JW, et al: Artroplastica di spalla di revisione con colture intraoperatorie positive: il valore degli studi preoperatori e dell’istologia intraoperatoria. J Shoulder Elbow Surg 2006; 15: 402-406.<\/li>\n\n\n\n
  5. Hecker A, Jungwirth-Weinberger A, Bauer MR, et al: L’accuratezza dell’aspirazione articolare per la diagnosi delle infezioni della spalla. J Shoulder Elbow Surg 2020; 29: 516-520.<\/li>\n\n\n\n
  6. Yee DK, Chiu KY, Yan CH, et al: Articolo di revisione: Aspirazione articolare per la diagnosi di infezione periprotesica. J Orthop Surg (Hong Kong) 2013; 21: 236-240.<\/li>\n\n\n\n
  7. Cooper ME, Trivedi NN, Sivasundaram L, et al: Diagnosi e gestione dell’infezione dell’articolazione periprotesica dopo l’artroplastica della spalla. JBJS Rev 2019; 7: e3.<\/li>\n\n\n\n
  8. Di Benedetto P, Di Benedetto ED, Salviato D, et al: Infezione periprotesica acuta del ginocchio: c’\u00e8 ancora un ruolo per il DAIR? Acta Biomed 2017; 88: 84-91.<\/li>\n\n\n\n
  9. Pangaud C, Ollivier M, Argenson JN: Esito della sostituzione in un unico stadio rispetto a quella in due stadi per l’artroplastica di ginocchio di revisione per infezione periprotesica cronica. EFORT Open Rev 2019; 4: 495-502.<\/li>\n\n\n\n
  10. Kuzyk PR, Dhotar HS, Sternheim A, et al: Artroplastica di revisione in due fasi per la gestione dell’infezione cronica periprotesica dell’anca e del ginocchio: tecniche, controversie ed esiti. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22: 153-164.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    PRATICA GP 2021; 16(2): 10-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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